11.2. Modelos explicativos del dolor crónico

Puesto que el dolor es una experiencia consustancial con la propia existencia humana, no es de extrañar que a lo largo de la historia el hombre se haya ido forjando diferentes modelos teóricos sobre la naturaleza y causas del dolor, basándose en cada época en los conocimientos acumulados sobre la anatomía y fisiología del dolor, junto a las creencias religiosas y las corrientes filosóficas en boga.

Bonica, uno de los investigadores más relevantes en el campo del dolor, no señala cómo el hombre prehistórico no tenía dificultad en entender el dolor producido por daño físico, pero, sin embargo, no entendía el producido por enfermedad, por lo que, de forma consistente a lo largo de las culturas, atribuía su origen a dioses o espíritus. Durante siglos los grandes pensadores griegos se debatieron entre considerar el dolor bien como una sensación, bien como una emoción, y consecuentemente, atribuir al cerebro o al corazón la responsabilidad de su percepción. A pesar de los grandes avances en el conocimiento del sistema nervioso, que se fueron produciendo con el paso de los siglos, esta polémica subsistió hasta que Descartes, con su concepción mecanicista del cuerpo humano, consiguió aunar la opinión científica durante varios siglos.

Esta concepción mecanicista del dolor, en la que sólo se tiene en cuenta el sustrato físico, quedando olvidados los aspectos psicosociales, prevaleció durante siglos, y en justa medida puede ser considerada precursora de la primera teoría científica del dolor, la Teoría de la especificidad o Teoría Sensorial. Esta teoría, fruto de la doctrina de las energías especificas de Müller, postula que el dolor es el producto final de la transmisión lineal del estimulo nocioceptivo.

Los postulados básicos de la teoría de la especificidad se han mantenido, siendo la teoría que más influencia ha tenido en la evaluación y tratamiento del dolor. De hecho el modelo biomédico tradicional, bajo el que se han estado realizando y aún se realizan, la mayoría de las intervenciones en dolor, está basado en una relación lineal simple entre el síntoma y la causa subyacente.

Melzack y Wall desarrollaron una nueva teoría del dolor, la llamada Teoría de la Puerta, que recibe este nombre por utilizar la analogía de una puerta situada a nivel del asta dorsal de la medula. Al abrirse esta puerta dejaría pasar la aferencia nocioceptiva hacia los centros superiores, mientras que al cerrarse impediría su paso, modulando de este modo la percepción del dolor. Este modelo contempla, a su vez, una vía inhibitoria descendente que, procediendo de los centros superiores, se integraría a nivel medular completando así el flujo de la información nocioceptiva y sus vías de modulación.

Una de las consecuencias más relevantes que conllevó la aceptación de la Teoría de la Puerta en todos los ámbitos científicos, fue la definitiva integración de los aspectos psicológicos dentro de la experiencia de dolor. A partir de la propuesta de Melzack y Wall, el dolor deja de ser concebido como una simple sensación para ser considerado como una experiencia perceptiva compleja y multidimensional, en la que se integran los aspectos periféricos con los centrales. Esta integración quedó plasmada de forma muy didáctica por Melzack y Casey, quienes basándose en los datos fisiológicos y conductuales que hasta ese momento disponían, propusieron la existencia de las tres dimensiones del dolor siguientes:

  1. La dimensión sensorial-discriminativa, se refiere a los aspectos sensoriales de la percepción de dolor, es decir, su magnitud y características espacio-temporales. Esta dimensión es la parte más periférica de la percepción.
  2. La dimensión motivacional-afectiva, recoge los aspectos emocionales del dolor, es decir la caracterización de éste como agradable o desagradable y las conductas consecuentes de acercamiento o alejamiento. Esta dimensión se supone que está mediada por estructuras situadas a nivel intermedio, como la formación reticular, el sistema límbico y el tálamo
  3. La dimensión cognitivo-evaluativa, que integra toda la información de los restantes niveles en uno superior, en el que variables cognitivas como la experiencia pasada, los pensamientos, la atención, etc., junto con la información proporcionada por los niveles inferiores, van a conformar la percepción final de dolor. Esta dimensión se supone mediada al más alto nivel dentro del Sistema Nervioso Central, es decir, a nivel cortical.

Según este modelo tridimensional, el dolor percibido es el resultado de las interacciones que en estas tres dimensiones se producen, comenzando por la estimulación sensorial, su posterior modulación a cargo de los factores emocionales y finalmente su integración a nivel cognitivo. El peso específico de cada dimensión en la magnitud total del dolor percibido variará, lógicamente, de un paciente a otro e incluso de un momento a otro en el mismo paciente.

Debe entenderse que en los casos de dolor crónico existe algún tipo de dolor real que no ha desaparecido porque los mecanismos de regulación fisiológica no han funcionado correctamente. Sin embargo no se ha considerado la existencia o mejor la inexistencia de un dolor, digamos físico, y la ocurrencia de un dolor que bien podría denominarse psicológico, emocional, moral e incluso social.

McDonald y Leary definieron el dolor social como la reacción emocional seguida de la percepción de que uno es excluido de relaciones sociales deseadas, o es rechazado por personas o grupos deseados. La pérdida de un ser querido, la separación forzada, el rechazo son, entre otras, las situaciones que darían lugar a ese dolor.

Así la exclusión social que entenderíamos como una profunda y negativa experiencia emocional, se comportaría biológicamente, en virtud de la gravedad de la amenaza, como si de un dolor agudo se tratara, con sus respuestas automáticas de miedo y agresión.

Las implicaciones de esta breve excursión al dolor con mayor contenido psicológico es que los sentimientos de exclusión o de incapacidad relacional pueden contribuir al desencadenamiento y/o mantenimiento de problemas de dolor crónico. Los factores sociales, incluyendo especialmente, la actividad laboral, familiar, etc., de los pacientes de dolor crónico siempre se han considerado como elementos esenciales en el abordaje del problema. Promover la aceptación social, así como el reconocimiento y la exposición a las emociones y sensaciones del paciente, contribuirá a reducir la percepción de amenaza y del mantenimiento del dolor.

El dolor es modulado de forma natural por el organismo a través de las distintas estructuras del SNC implicadas en su neurotransmisión e integración. Desde un punto de vista neuroquímico algunas sustancias como los opiáceos endógenos y distintas monoaminas como la serotonina son responsables de dicha modulación. El papel de dichas sustancias en procesos emocionales como el estado de ánimo, la depresión, el afrontamiento psicológico de determinados problemas, etc., reitera la importancia que en la percepción del dolor tienen los factores emocionales en un sentido integrado y global.