9.7. Perspectivas de tratamiento de las adicciones a sustancias ilegales

Existe suficiente soporte científico que avala la eficacia de determinadas técnicas psicológicas en el tratamiento de las conductas adictivas. La terapia de conducta cuenta con tratamientos empíricamente validados. Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento de las conductas adictivas son múltiples y de diferente índole. La evidencia acumulada demuestra que en la actualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera elección para la adicción severa a las drogas y que las terapias conductuales son componentes críticos para el tratamiento efectivo de la drogadicción.

Sin embargo, la lista de tratamientos eficaces también ha de ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la práctica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recaídas a largo plazo siguen siendo altas. Por tanto, las futuras líneas de investigación han de ir dirigidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las siguientes:

1) Dado el gran numero de individuos con comorbilidad de trastornos psiquiátricos y uso de drogas, se requieren mejores métodos para su diagnostico, incluyendo aquí criterios para definir la relación precisa temporal y causal entre el uso de la sustancia y otros trastornos psicopatológicos

2)La investigación del efecto diferencial de las técnicas y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particulares o de secuencias concretas de los componentes, que optimicen los resultados con pacientes específicos. La identificación de los procesos de tratamiento que están fiablemente asociados con los resultados permitiría refinar e incrementar los ingredientes activos del cambio.

3)Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuentan con una estructura y unos parámetros bastante precisos, otros carecen de tal precisión a la hora de delimitar tales parámetros. Se trataría, en la medida de lo posible, de desarrollar protocolos de intervención que asegurasen la máxima eficacia y eficiencia de las intervenciones. Algunos estudios señalan que la utilización de incentivos contingentes a la adhesión y a la abstinencia es más eficaz que el reforzamiento sólo de la abstinencia.

Una línea de investigación novedosa es el uso de nuevas tecnologías que faciliten la aplicación y generalización de los programas de MC cuando existe algún inconveniente que dificulta el uso de estos programas.

4) Se debe subrayar el hecho contradictorio de que terapias que han sido bien validadas para el tratamiento de adicciones concretas no han sido bien estudiadas con otras sustancias. Se apunta la necesidad de comprobar empíricamente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a algunas drogas

5)Mientras que algunas técnicas cuentan con abundante soporte empírico con respecto a su eficacia o efectividad, otras aún no han alcanzado este estatus y se encuentran en una fase previa de experimentación, como es el caso de las técnicas de exposición a estímulos. Estas técnicas tienen, a diferencia de otros abordajes terapéuticos, una solida fundamentación teórica que parte de la investigación básica y que explica los mecanismos responsables del cambio conductual que producirían. A pesar de esto, no parece que haya sido suficiente para que las intervenciones derivadas de este paradigma puedan ser consideradas como tratamientos de primera elección. Una de las críticas que se han hecho a las técnicas de exposición a estímulos es que en la mayoría de los estudios la extinción se lleva a cabo en un solo contexto, generalmente en una sala o habitación de la clínica con estímulos relacionados con la sustancia.

Esto hace que la generalización de la extinción sea muy difícil, dando que los contextos naturales poco tienen que ver con las clínicas para tratamiento de drogodependencias. El uso de nuevas tecnologías, como la RV, puede suplir en cierta medida esta carencia, ya que recrea entornos similares a los contextos naturales en los que se suele producir la conducta de autoingesta.

6)Una línea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las características de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los programas.

Se trataría de desarrollar pautas validas y útiles para asignar a cada paciente al programa de tratamiento que se adapte mejor a sus características y necesidades. El ajuste del tratamiento a las características individuales puede deberse en ocasiones a las condiciones legales, medicas o sociales del paciente, con el fin de atender a factores periféricos y no centrales a la modificación del trastorno adictivo.

7) Recientes estudios han comenzado a subrayar la utilidad de la evaluación neuropsicológica en la evaluación clínica de los pacientes, en la elección y adaptación del tratamiento e, incluso, en la mejor comprensión de características clínicas centrales en los trastornos adictivos. El deterioro de las funciones cognitivas se ha asociado, en el contexto de la rehabilitación de los pacientes adictos, a un menor porcentaje de finalización del tratamiento y a un mayor índice de recaídas. La inclusión de la evaluación neuropsicológica como una herramienta adicional en la evaluación pretratamiento podría ayudar a detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de abandono o recaída, lo que facilitaría la elección y adecuación del tratamiento a cada caso en particular, así como la identificación de factores de riesgo asociados a un peor pronóstico.

8) El desarrollo de intervenciones psicológicas eficaces para el tratamiento del abuso y/o dependencia al cannabis es especialmente importante, teniendo en cuenta la alta prevalencia de este problema y las limitadas opciones para abordarlo en la actualidad. Los tratamientos cognitivos-conductuales han mostrado ser eficaces en algunos ensayos clínicos, sin embargo, las tasas de recaída sugieren que muchos participantes no obtienen resultados positivos a largo plazo, lo que indica que este ámbito de investigación sigue siendo una prioridad. Estudios recientes demuestran que el uso de incentivos junto con la terapia cognitivo-conductual puede ser una opción efectiva.

9) En las últimas décadas se ha avanzado mucho en la investigación en torno al consumo de drogas en adolescentes, los métodos e instrumentos de evaluación y las intervenciones específicas para esta población. Pero a pesar de estos progresos, se requiere de investigación para el desarrollo y la implantación de intervenciones conductuales eficaces con jóvenes y adolescentes con problemas de uso de drogas.

10) Una barrera que con frecuencia se esgrime para la aplicabilidad y diseminación de algunas intervenciones psicológicas es su relativo alto coste y la dificultad de aplicarlas en contextos comunitarios.

A pesar de esto, muy pocos estudios han analizado esta variable de forma sistemática.