9.6. Programa de reforzamiento más terapia de incentivo

El programa CRA más Terapia de Incentivo está desarrollado originalmente para la adicción a la cocaína por lo que algunos parámetros y componentes del programa pueden requerir alguna modificación para el abordaje de otras adicciones.

6.1. Aproximación Clínica Y Sesiones Iniciales

6.1.1. Parámetros del tratamiento

Duración: 12 meses

Semanas 1-24: 2 sesiones individuales o grupales a la semana. Se emplean contactos adicionales telefónicos o cara a cara si fueran necesarios.

Semanas 24 en adelante: 1 sesión individual o grupal a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente

Análisis de orina: tres veces por semana durante las semanas 1-12; y dos veces por semana durante las semanas 13-24. Aleatorio el resto del tratamiento.

6.1.2. Estilo terapéutico

Flexibilidad, empatía, implicación activa, directivo pero colaborador, reforzamiento social.

6.1.3. Técnicas

Contrato conductual: establecimiento de objetivos, aproximaciones sucesivas, autorregistros, Premack, entrenamiento en habilidades (HH. Sociales, solución de problemas, relajación, manejo del tiempo, etc.), gráficos de progresos y manejo de contingencias.

6.1.4. Estructura de las sesiones

  • Se realiza la analítica
  • El terapeuta anota los resultados de la analítica
    • Resultado negativo: reforzamiento social y discusión
    • Resultado positivo: análisis funcional de la caída más reciente
  • Se revisan y evalúan los progresos en cada objetivo de tratamiento
  • Se actualizan los gráficos y se discuten los problemas
  • Si no existe un progreso adecuado: solución de problemas
  • Objetivos para la siguiente sesión (tareas para casa)
  • Entrenamiento en habilidades cuando se considere apropiado
  • Revisión y evaluación del tratamiento farmacológico si procede
  • Se revisan y enfatizan los objetivos para la siguiente sesión
  • Se cubre la hoja de progresos y la guía para la siguiente sesión

6.1.5. Sesiones iniciales: sesión/es de admisión

  • Explicación del programa CRA con especial hincapié en:
    • Confidencialidad
    • Especificidad para problemas de adicciones
    • Duración del programa y parámetros del tratamiento
    • El objetivo es realizar cambio en el estilo de vida
    • Explicación del programa de incentivo
  • Entrega de la Agenda y explicación de su utilidad
  • Instrumentos de evaluación
  • Elaboración del listado de problemas y Plan de Tratamiento. Es conveniente que el Plan de Tratamiento se complete en colaboración con el paciente para que éste se implique en los objetivos terapéuticos. La abstinencia es siempre el primer objetivo del plan de tratamiento. El resto de objetivos se priorizan en función de la gravedad y de la relación funcional con el consumo
  • Contrato de abstinencia

6.1.6. Primeras sesiones

  • Revisar los resultados de todas las analíticas del paciente, completar la evaluación del paciente y revisar la racionalidad del plan de tratamiento
  • Introducir la noción de Análisis Funcional del uso de sustancias y los procedimientos del control estimular para ayudar al paciente a obtener la abstinencia inicial. Es importante, en esta fase inicial del tratamiento, enseñar a los pacientes a identificar los antecedentes del uso de cocaína y cómo ellos pueden enfrentarse a las situaciones de alto riesgo.
  • Empezar a utilizar la agenda del paciente para organizar el plan de actividades
  • Iniciar o continuar con el tratamiento de disulfiram, si procede
  • Organizar y comenzar el programa de tratamiento: discusión de las áreas de cambio en los distintos ámbitos del estilo de vida basándose en los datos de la evaluación previa

6.2. Terapia De Incentivo

Procedimiento de manejo de contingencias que refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos son obtenidos por resultados negativos en los análisis de orina y el número de puntos se incrementa en cada muestra de análisis de orina negativo. El procedimiento no sólo recompensa cada uno de los negativos aislados sino que se ofrece incentivos de mayor magnitud para los pacientes que mantienen periodos largos de abstinencia continuada.

También se reconoce que las caídas o deslices aislados son altamente probables en el transcurso del tratamiento. El valor de los puntos se incrementa o reduce en función de los resultados de las analíticas. No se utiliza dinero con los pacientes.

6.2.1. Protocolo

Cada punto ganado tiene un valor entre 0,25 y 0,125 €

Semanas 1-12: 3 analíticas por semana Primer resultado negativo: 10 puntos Para las siguientes muestras negativas, el valor de éstas se incrementa en 5 puntos Para cada 3 muestras negativas consecutivas el paciente obtiene un extra de 40 puntos Un análisis positivo o una ausencia de analítica hacen que el valor de las muestran vuelva al valor inicial de 10 puntos.

Cinco analíticas negativas consecutivas tras una positiva hacen retornar al nivel que se había obtenido previamente.

Semanas 13-24: 2 analíticas por semana Se reduce la magnitud del reforzador por cada análisis negativo. Se pasa a un programa de reforzamiento variable intermitente.

6.2.2. Evaluación objetiva

La evaluación del uso de drogas a través de los análisis de orina es una parte esencial de la CRA. Resulta eficaz si es administrado de forma consistente y precisa. La recogida de orina debe realizarse siempre bajo la observación de personal de la clínica de acuerdo con un programa rígidamente establecido.

Los niveles de alcohol en el aire expirado también son evaluados cada vez que se crea conveniente.

6.3. Habilidades De Afrontamiento De Consumo De Drogas

Con el objetivo de iniciar la abstinencia, los pacientes han de aprender los lugares, personas y objetos que estimulan el deseo de consumo y cómo evitar o afrontar tales estímulos. CRA. Utiliza tres métodos:

6.3.1. Análisis funcional (AF)

El AF se utiliza a lo largo de todo el tratamiento cuando se necesite. Por ejemplo, si se produce una caída, se debe analizar este evento para enseñar al paciente como evitar situaciones similares en el futuro. El paciente debe entender la racionalidad del análisis funcional para aprender a interpretar su consumo dentro de un modelo operante susceptible de ser modificado a través de cambios que realizará desde el primer día de tratamiento.

6.3.2. Ejemplo de entrenamiento en AF

El terapeuta analizará los cuatro componentes del AF:

  1. Precipitantes: Un precipitante es un evento que ocurre inmediatamente antes de que la persona consuma y aumenta la probabilidad de éste. Los precipitantes pueden ser muy obvios o difíciles de identificar. Muchas veces, los precipitantes pueden conducir a otras conductas que influyen en el consumo de drogas, por ejemplo, pensamiento sobre las potenciales consecuencias del consumo.
  2. Conducta: El consumo es una de las muchas conductas que pueden ocurrir tras un precipitante. El trabajo del paciente es aprender nuevas conductas que, o bien eviten la situación de riesgo o bien la afronten sin consumir
  3. Consecuencias +: Las consecuencias positivas reforzantes son experimentadas normalmente inmediatamente después del consumo. Se le dan al paciente ejemplos de consecuencias positivas habituales.
  4. Consecuencias -: Normalmente se experimentan tiempo después del consumo. Interfieren con un estilo de vida saludable y tienen que ver con las relaciones sociales, trabajo, dinero, salud, estados de ánimo o autoestima. Forman parte del problema que ha llevado al paciente a pedir ayuda.

6.3.3. Plan de automanejo

Paciente y terapeuta deben desarrollar un plan de automanejo para afrontar los precipitantes identificados con el AF.

Para ello, se trabaja con el abordaje tradicional de resolución de problemas:

  • Elegir una situación precipitante
  • Tormenta de ideas de estrategias potenciales
  • Consideración de los efectos de cada una de las estrategias
  • Clasificación de la dificultad de cada una de las estrategias en una escala desde 1 (muy fácil) hasta 10 (extremadamente difícil)
  • Se selecciona una estrategia tras considerar los tres pasos anteriores
  • Se discute cómo se llevará a cabo esa estrategia

6.3.4. Habilidades de afrontamiento

La racionalidad de este modulo es que más de 1/3 de las recaídas se relacionan con la presión social directa por lo que se trata de entrenar al paciente en el rechazo de drogas.

El terapeuta da información acerca de formas concretas de rechazar una droga de forma eficaz. Se trabaja con role-playing seleccionando diferentes situaciones en las que el paciente puede tener dificultades para no consumir cocaína. Se trabaja con modelado, ensayo conductual, feedback, problemas y dificultades y tareas para casa.

6.4. Cambios En El Estilo De Vida

6.4.1. Manejo de tiempo

Entrenamiento en un uso productivo del tiempo. Deben aprender a programar y ejecutar los eventos y actividades a lo largo del día, para que tengan poco tiempo en donde no tengan nada que hacer y poco tiempo de riesgo disponible.

Al paciente se le entrega una agenda y se le enseña cómo usarla. Los pacientes tienen que hacer una lista con lo que quieren llevar a cabo ese día o hasta la próxima sesión. Se comienza anotando las citas con el terapeuta y progresivamente se anota la programación semanal basada en los objetivos terapéuticos planteados en cada sesión. El terapeuta debe guiar al paciente a hacer una planificación del tiempo eficiente y realista. Cada vez que se realice una actividad deben tacharla en su agenda. Al final del día deben comprobar cuántos ítems han tachado.

El paciente debe llevar su agenda y la lista diaria a cada una de las sesiones.

Si el paciente no cumple con este ejercicio entre sesiones, se debe insistir en ello y, en todo caso, realizar el ejercicio dentro de cada sesión.

6.4.2. Consejo en actividades sociales y de ocio

Este componente se centra en incrementar el interés y la participación en actividades sociales y recreativas que son reforzantes para el paciente y que no implican uso de drogas. Este componente del tratamiento trata de ayudar a los pacientes a desarrollar las condiciones para tener este tipo de actividades sociales o de tiempo libre.

El primer paso es desarrollar una lista de actividades potencialmente reforzantes que el paciente esté interesado en llevar a cabo. El terapeuta debe ayudar al paciente a través de las siguientes preguntas:

  • Actividades actuales
  • Actividades reforzantes del pasado
  • Cosas que el paciente siempre quiso hacer, pero que nunca llegó a realizar.

También se puede utilizar un listado de actividades potencialmente reforzantes para analizar el interés de los pacientes en diversas actividades. Una vez identificadas las posibles actividades, deben ser categorizadas en función del interés, coste, tiempo disponible, probabilidad o si requiere ejercicio físico o es sedentaria.

Un objetivo muy importante es incrementar el tiempo que pasa con no consumidores y extinguir el contacto con consumidores. El paso siguiente es hacer una lista de personas que puedan participar en actividades seleccionadas con la ayuda del terapeuta se deben señalar el mayor número de personas posibles entre conocidos, amigos o familiares.

Las técnicas conductuales para la consecución de objetivos y el moldeado son las que se aplican para este objetivo. Estos objetivos se incorporan al plan de tratamiento y son sistemáticamente trabajados a lo largo de todo él. También se le puede ayudar, proporcionándole una lista con actividades locales, recursos comunitarios, etc.

6.4.3. Habilidades de solución de problemas

El tratamiento implica realizar cambios en el estilo de vida que implicará buscar solución para muchos tipos de problemas.

Los consumidores de drogas se encuentran a menudo en varios tipos de situaciones problemáticas que pueden llegar a ser muy importantes si uno no sabe enfrentarse a ellas de forma eficaz. El objetivo de este modulo es enseñarles a identificar, analizar y encontrar soluciones a muchos problemas que pueden influir en el proceso de cambio.

Algunos de estos problemas se encuentran al realizar cambios en el estilo de vida, como por ejemplo:

  • Dificultad para encontrar tiempo para realizar actividades o hobbies
  • Problemas con los niños
  • Problemas en el trabajo
  • Problemas con la familia
  • Problemas legales

Los pasos en el entrenamiento para la solución de problemas son los siguientes:

  1. Reconocer el problema: ser consciente de que existe una situación problemática
  2. Identificar el problema: definir el problema de forma específica y conductual
  3. Tormenta de ideas: principios de cantidad, variedad y aplazamiento del juicio
  4. Selección de la estrategia: la más eficaz: más ventajas y menos inconvenientes
  5. Evaluar la efectividad: discutir sobre la eficacia de la solución elegida. Comprobar que sea realista
  6. Practica: realizar por escrito con la ayuda del terapeuta este proceso con varios tipos de problemas
  7. Tareas para casa: traer por escrito varios problemas reales resueltos con este procedimiento

6.4.4. Asesoramiento vocacional

El objetivo es ayudar a los desempleados a encontrar trabajo o mejorar la situación de empleo de aquellos que están insatisfechos o que tienen un trabajo que supone una importante situación de riesgo. Dependerá de cada caso particular. Algunos de los más habituales pueden ser los siguientes:

  • Para los pacientes desempleados:
    • Hacer un contacto laboral al día
    • Hacer un curriculum
    • Enviar uno o dos resúmenes al día con una carta de presentación
    • Ir al INEM dos veces por semana
    • Apuntarse a un curso de formación
    • Tomar clases de habilidades de búsqueda de empleo
  • Para los pacientes que trabajan demasiadas horas o en horarios irregulares:
    • Trabajar entre 35-50 horas por semana
    • Establecer un horario más regular
  • Para pacientes que tienen un trabajo de alto riesgo o están muy insatisfechos:
    • Explorar posibilidades de cambio
    • Enviar currículos
    • Modificar el contexto del trabajo para reducir el riesgo
    • Cursos de formación laboral

Al final de la primera sesión de asesoramiento vocacional, se debe haber establecido un objetivo a largo plazo y especificar objetivos a corto plazo.

Los objetivos se varían cuando sea necesario y, una vez más, el asesoramiento vocacional se desarrolla durante toda la terapia.

6.4.5. Entrenamiento en habilidades sociales

Para pacientes que tienen dificultades para:

  • Relacionarse con no consumidores
  • Relacionarse con compañeros de trabajo u otras personas
  • Asistir a determinadas actividades porque no se sienten a gusto
  • Expresar sus sentimientos de una forma adecuada

6.4.6. Entrenamiento en asertividad

Apropiado para pacientes que tienden a tener un estilo pasivo, o bien agresivo, en las situaciones sociales.

Normalmente se utilizan entre dos y cuatro sesiones.

6.4.7. Definición de estilos

  • Conducta pasiva, agresiva y asertiva. Consecuencias. Ventajas y desventajas
  • Resaltar la conveniencia general de utilizar un estilo asertivo, pero que también se puede elegir un estilo pasivo o agresivo si la situación lo requiere

Se debe evaluar y ayudar a conocer al paciente el estilo que tiende a utilizar, cuando lo usa, cómo le afecta y qué consecuencia tiene para él. Terapeuta y paciente eligen dos situaciones (AF) en las que el paciente les pueden ser útiles estas habilidades y se plantean objetivos para casa.

6.4.8. Prevención y educación de VIH

Al menos 1 ó 2 sesiones en los primeros momentos de la terapia.

Se trabaja con un cuestionario de conocimientos sobre el VIH/SIDA. Los pacientes lo completan, se revisa cada ítem y se resuelven dudas y respuestas incorrectas.

Visionado de un video de educación sobre el SIDA. Después, el terapeuta debe enfatizar la siguiente información:

  • El uso intravenoso es el factor de riesgo más importante aunque también afecta a otras poblaciones
  • Revisar las tres vías por las que el VIH puede ser trasmitido:
    • Contacto sexual con una persona infectada
    • A través de la sangre (compartiendo jeringuillas)
    • De madres infectadas a sus hijos
  • Las personas infectadas no tienen necesariamente que encontrarse mal ni estar enteradas de ello. Pueden tener el virus y no enterarse durante años, mientras están infectando a otras personas
  • Si el paciente consume en la actualidad por vía intravenosa, la única manera de estar seguro es parar de inyectarse. Si continua, debe siempre usar siempre jeringuillas nuevas. Relaciones sexuales sin la protección adecuada es una forma fácil de infectarse. Si se desconoce el estado de la otra persona, deben utilizarse siempre preservativos y el espermicida que contiene el ingrediente monoxynol-9, en todo tipo de relación sexual
  • El alcohol y otras drogas pueden aumentar el riesgo porque pueden reducir el sistema inmune y provocar conductas de riesgo.

6.5. Asesoramiento En Las Relaciones De Pareja

Consiste, por lo general, en una sesión semanal durante 4 semanas y una sesión cada 2-4 semanas en el resto del programa, para un total de 8 sesiones aproximadamente.

6.5.1. Sesión 1

En la primera sesión se debe explicar el contenido, los objetivos y la relación con el consumo de drogas

Ejercicio de introducción: Para romper el hielo, se puede empezar preguntando cómo se conocieron y cómo fueron los primeros momentos de estar juntos. Deben decirse el uno al otro qué era lo que le gustaba o lo que le atraía cuando se conocieron y posteriormente qué les gusta en la actualidad. Sólo se permiten comentarios positivos

Escala de satisfacción relacional:

  • Cada miembro la cubre por separado. Se debe enfatizar que se evalúan los problemas existentes en la actualidad, no en el pasado
  • Se les entrega una lista de ejemplos en áreas diferentes
  • Se recogen y discuten las respuestas y se explica que la escala se cubrirá en más ocasiones

Recuerdo diario para ser agradable: Los pacientes deben cubrir un formulario durante la semana en la que anotarán detalles agradables que han hecho por su pareja. El ambiente debe ser relajado y divertido. Se les instruye para que lo cubran cada día y lo pongan en un lugar visible. Para asegurarse de que sea reciproco, se les pide que, como mínimo, incluyan 10 satisfacciones que propiciaron a su pareja. Se debe enfatizar en que deben ser concretos. En cada sesión, se revisa el registro y se discute.

6.5.2. Sesión 2

En la siguiente sesión, se debe revisar la Escala de satisfacción relacional y discutir brevemente sobre los cambios producidos desde la sesión anterior.

A continuación, se debe revisar y discutir el listado diario cubierto desde la sesión anterior, resaltando específicamente qué conductas positivas llevó a cabo cada uno de los miembros y cómo les afectó las conductas del otro. Se empieza así de una forma positiva. Se les instruye para que sigan cubriéndolo diariamente.

Formulario de relación perfecta: Este registro nos servirá para conocer en qué aspectos les gustaría que la otra persona hiciera cambios específicos. Deben ser cambios que podrían incrementar la satisfacción y la calidad de la relación. Se trata de identificar conductas concretas para cambiar. Así, la otra persona tendrá claro qué aspectos se deben mejorar.

Petición positiva: A continuación se introduce el concepto de petición positiva. Componente diseñado para enseñar cómo pedir cosas a la otra persona incrementando la probabilidad de tener éxito. Se muestra la forma adecuada de hacer peticiones, se practica con el objetivo planteado en el formulario de relación perfecta y transcribe en el contrato de pareja. En la siguiente sesión se revisa este objetivo. Se utiliza la estrategia en las siguientes sesiones hasta que se estime conveniente.

6.5.3. Sesión 3 y 4

Se revisan los progresos o los problemas que hayan podido surgir y se plantean nuevos objetivos siguiendo la estructura de las sesiones anteriores.

Entrenamiento en comunicación: En este apartado se trata de mejorar la comunicación entre el paciente y su pareja. Se trabaja sobre cómo resolver desacuerdos, cómo solucionar conflictos, cómo poner en marcha buenas habilidades de escucha y cuáles son los patrones específicos que generan problemas de comunicación.

6.5.4. Sesiones 5-8

A lo largo de todas las sesiones de pareja, ésta debe seguir completando la Escala de relaciones felices, el registro de Recuerdo Diario, cubrir contratos recíprocos y practicar habilidades de comunicación.

Las últimas sesiones se espacian más y se reanudan cuando se considere necesario.

6.6. Consumo De Otras Drogas

Muchos consumidores de sustancias ilegales consumen también otras drogas. El consumo de alcohol o cannabis en pacientes dependientes de la cocaína o de la heroína es habitual. Igualmente, el consumo de alcohol en pacientes que acuden a tratamiento por problemas con el cannabis también es frecuente. El terapeuta debe plantear al paciente las ventajas de mantenerse abstinente de otras sustancias.

La racionalidad de esta demanda debe ser justificada:

  • Es muy difícil lograr el objetivo de la abstinencia a la sustancia principal mientras que continúen abusando de otras drogas
  • El uso de otras drogas suele ser un precipitante para el uso de la sustancia principal
  • La abstinencia de la sustancia principal, les va a ayudar a dejar de consumir otras sustancias
  • Deben entender que las consecuencias negativas que ellos esperan por dejar de consumir una sustancia, no se solventarán con el uso de otras drogas
  • El abuso de otras drogas puede interferir con los objetivos de cambio del estilo de vida
  • El abuso de otros drogas puede traer consecuencias aversivas directas

En caso de que el paciente no acepte esta demanda, pueden firmarse contratos terapéuticos en los que el paciente se comprometa a dejar de consumir las sustancias secundarias si éstas interfieren en el tratamiento.

6.6.1. Alcohol

El alcohol es la sustancia más utilizada en los pacientes adictos a sustancias ilegales. La estrategia general para afrontar los problemas del alcohol es la siguiente:

  • Si los pacientes cumplen criterios de abuso o dependencia del alcohol, se recomienda el uso de disulfiram. Se utilizan también los procedimientos conductuales necesarios
  • Si no cumplen criterios de dependencia o abuso, pero existe una clara relación entre el alcohol y la droga principal, se recomienda también disulfiram y terapia conductual
  • Si no se muestran de acuerdo con la abstinencia, se debe proponer la restricción del consumo
  • Si no está de acuerdo con ninguna de las opciones anteriores, se utilizarán contratos terapéuticos.

El uso de disulfiram se realizará bajo supervisión médica, firmando los formularios de consentimiento correspondientes, y en la medida de lo posible, con protocolos de verificación de la toma de disulfiram por parte de alguna persona cercana.

6.7. Otros Trastornos

6.7.1. Sintomatología depresiva

Muchos pacientes comienzan el tratamiento presentando ciertos niveles de sintomatología depresiva. En muchos casos, estos síntomas son consecuencia del uso de la sustancia y del síndrome de abstinencia, por lo que remiten espontáneamente a las pocas semanas del tratamiento. Para algunos pacientes, los síntomas depresivos continúan después de la abstinencia. El siguiente protocolo va dirigido a estos pacientes. Debe, además, acompañarse, cuando fuera necesario de tratamiento farmacológico.

Evaluación del riesgo de suicidio: Se debe evaluar inmediatamente el riesgo de suicidio si se cree conveniente por medio de los instrumentos clínicos habituales.

Monitorización de la sintomatología: Se debe identificar mediante la evaluación los síntomas depresivos. Aquellos que presenten puntuaciones altas en pruebas como el BDI o tengan una historia de depresión deben ser monitorizados a lo largo de todo el tratamiento. El BDI puede ser administrado cada dos semanas hasta que la puntuación se situé en un rango normal. Después de esto, debe ser administrado mensualmente.

Intervención: La decisión de llevar una terapia específica para la depresión no debe tomarse hasta que hayan adquirido un periodo relativamente estable de abstinencia (2-4 semanas). Cuando los pacientes no logran la abstinencia y la depresión es concurrente, el tratamiento para ésta debe comenzarse antes de la abstinencia. El protocolo de intervención recomendado es la terapia conductual de Lewinsohn y cols.

6.7.2. Ansiedad

La sintomatología ansiosa es, en muchos casos, de carácter social, reactiva a los cambios en el estilo de vida que se le proponen al paciente. Si la ansiedad social interfiere con los objetivos del tratamiento, el terapeuta debe tratarla mediante una combinación de entrenamiento en habilidades y relajación.

Se recomienda el entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson aunque también es posible utilizar técnicas más sencillas como la relajación mediante respiración profunda. Es importante que el terapeuta ayude al paciente a seleccionar los momentos en que la relajación puede serle útil en relación al consumo de drogas pero también se deben identificar las áreas del paciente en las que la técnica puede mejorar el funcionamiento y rebajar los niveles de estrés de la persona.

6.7.3. Insomnio

Es un síntoma común que es importante abordar directamente si éste es persistente, ya que puede interferir en el objetivo de abstinencia y en el cambio de estilo de vida.

El terapeuta debe considerar una intervención específica para cualquier paciente que tenga dificultades de sueño importante tras 2-4 semanas de tratamiento.

El protocolo para intervenir y mantener unos hábitos de sueño regulares se basa en una correcta higiene del sueño y en técnicas de control estimular.

6.8. Supervisión

El programa CRA más Terapia de Incentivo debe ser supervisado por un profesional con experiencia en abuso de sustancias y análisis de conducta. Los supervisores proporcionan ideas para el plan de tratamiento y para los objetivos de cambio de conducta. Una de sus funciones principales es mantener el tratamiento focalizado en la dependencia de la sustancia y en aquellos problemas directamente relacionados con ella. Esta población suele presentar multitud de problemas que no están directamente relacionados con el consumo y que pueden distraer al terapeuta del objetivo principal.

El estilo del supervisor debe incluir apoyo, feedback, solución de problemas e instrucción. Pueden promover solución de problemas en equipo pero siempre dejando claro que la responsabilidad de los pacientes es de cada terapeuta. Considerando que CRA más Incentivos requiere una aproximación terapéutica activa que puede requerir mucho esfuerzo, el supervisor debe actuar como una fuente de apoyo estable, de aliento y de dirección del plan de tratamiento. Para ello se recomiendan sesiones semanales de supervisión y pequeñas reuniones diarias del equipo terapéutico.