El modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del alcoholismo asume que el alcohol es un poderoso reforzador capaz de mantener la autoadministración del alcohol, dependiendo la misma del contexto histórico y ambiental actual de la disponibilidad de la sustancia. Este modelo es distinto del modelo clásico de enfermedad.
Éste se va a centrar en la abstinencia y en el mantenimiento de la abstinencia para toda la vida, mientras que el modelo conductual se va a centrar en cambiar las conductas que están en relación directa con el consumo de alcohol. En el modelo conductual se atribuye responsabilidad al individuo de su problema y, por tanto, de su cambio.
El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferencia del cliente por el alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras actividades que van a posibilitar mantener un funcionamiento adaptativo a largo plazo.
También debemos destacar que los tratamiento cognitivo-conductuales se llevan a cabo en el propio medio del individuo y no en régimen hospitalario, aunque a veces, para la desintoxicación puede ser preciso una corta estancia hospitalaria, o un internamiento por sus problemas de tipo físico.
Actualmente, en el tratamiento psicológico de la dependencia del alcohol pueden diferenciarse dos grandes bloques de intervenciones: aquellas dirigidas a la abstinencia y aquellas dirigidas a entrenar al bebedor para que beba de un modo no peligroso, de un modo controlado.
5.1. Tratamientos Orientados A La Abstinencia
Las revisiones más recientes, sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para el alcoholismo, indican que los tratamientos que han mostrado ser útiles para el tratamiento del alcoholismo son la terapia motivacional, el entrenamiento en habilidades sociales, el entrenamiento en autocontrol, la aproximación de reforzamiento comunitario, la terapia marital conductual, la terapia aversiva, la prevención de la recaída, la terapia cognitiva, el entrenamiento en manejo del estrés, etc., entre las más importantes.
5.1.1. Terapia aversiva
La terapia aversiva tiene como objetivo reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol. Para ello se utilizan distintos estímulos o imágenes para conseguir una respuesta condicionada negativa a los indicios asociados con la bebida, como el color, el sabor y el olor.
Junto al shock eléctrico se ha utilizado la aversión química para producir nausea, la aversión olfativa y la aversión encubierta a través de la imaginación.
La sensibilización encubierta, propuesta por Cautela, es un procedimiento en donde una consecuencia imaginaria altamente aversiva, previamente evaluada por el cliente como ansiógena, se hace contingente con una conducta desadaptativa de aproximación al alcohol. Este estimulo puede ser relevante o irrelevante al problema. A veces también se incluyen procedimientos de alivio de aversión en los que el cliente finaliza las escenas desagradables contingente con la imaginación de una respuesta apropiada, tal como rechazar la bebida.
Para su aplicación es necesario que la persona esté sobria y que no tenga problemas que desaconsejen su uso. Antes de su aplicación hay que explicarle las reacciones que va a notar y la posible aparición de nausea y miedo a lo largo de la misma.
En una variación de este procedimiento, la sensibilización asistida, se le presenta también un olor desagradable para así incrementar la sensación de nausea. Es poco frecuente que lleguen al vomito. En caso de que se aprecie que puede tener nauseas se suspende la sesión. Otra variante, aunque poco utilizada, es la sensibilización emotiva, en la cual se presentan escenas distintas a la nausea, pero con el objetivo de que le produzcan una gran emoción o descarga de sentimientos, como disgusto, turbación, ansiedad u horror.
En el procedimiento habitual de la sensibilización encubierta se elaboran varias escenas de bebida habituales del cliente. Igualmente se presentan escenas de escape y evitación. En las escenas de escape se presentan alternativas sin bebida, a continuación de la escena aversiva, como vaciar la bebida o abandonar la situación de bebida, junto a sugerencias de alivio y autoestima. En la de evitación se le presentan al paciente alternativas de bebida, previas a que éste llegue a experimentar ninguna reacción desagradable o aversiva. Incluye, como en el caso anterior, sugerencias de alivio y autoestima.
Es importante incluir un amplio rango de situaciones de bebida, así como un amplio rango de bebidas, dado que el cambio en una respuesta no influye en otras si no se incluyen en el procedimiento. Las sesiones suelen realizarse dos veces por semana, con una duración de 60 minutos cada una.
La duración de cada escena es de unos 8 minutos, permitiendo presentarse de 6 a 8 escenas por sesión.
Cuando se aplica este procedimiento suelen ser suficientes 8 sesiones, junto a las sesiones adicionales de mantenimiento, en donde se vuelven a aplicar el procedimiento una vez por mes, junto al seguimiento y sin olvidar la intervención en otras áreas cuando es necesario.
La sensibilización encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica dentro de un paradigma de condicionamiento clásico y se combina con otras estrategias para otros problemas asociados.
5.1.2. Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento
Muchas personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas habilidades interpersonales e intrapersonales, carencia de habilidades para controlar su estado emocional sin acudir al alcohol, carencia de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo, etc. El entrenamiento en habilidades sociales ha surgido basado en los estudios que han mostrado que si exponemos a los bebedores sociales intensivos a situaciones interpersonales estresantes, éstos consumirán menos alcohol si se les proporciona una estrategia de afrontamiento alternativa. Igualmente se ha encontrado que las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal a beber, entre las más importantes.
El entrenamiento en habilidades sociales parte del modelo de aprendizaje cognitivo social y es resultado de los datos de investigación, de la práctica clínica y de la evaluación de la eficacia de estas estrategias aplicadas al tratamiento del alcoholismo, si bien solas o en combinación con otras técnicas de tratamiento.
Existen distintos programas de tratamiento generales, aunque para el alcoholismo destaca el de Monti y cols. Este tratamiento se dirige tanto a las habilidades sociales e interpersonales como las habilidades intrapersonales. Las primeras van dirigidas a interaccionar en el ambiente del sujeto con personas para él relevantes. Las habilidades intrapersonales están dirigidas a que la persona sea capaz de hacer frente a sus urgencias a beber y a afrontar sus estados emocionales que le pueden llevar a beber.
En este caso se utiliza el manejo cognitivo-conductual del estado de ánimo para, a través del mismo, enseñarle habilidades interpersonales, junto a la exposición a indicios con habilidades de afrontamiento para las urgencias a beber, en este caso para que sean capaces de afrontar exitosamente sus urgencias a beber cuando están expuestos a indicios de bebida externos o internos.
El tratamiento puede aplicarse individualmente o en grupo. Consta de 12 sesiones, con una frecuencia semanal y una duración de 90 minutos cada sesión. Los temas no se discuten de manera rígida sino que se introducen en función del grupo, y se agrupan en: habilidades interpersonales, habilidades intrapersonales, tratamiento de exposición a inducción con entrenamiento en afrontamiento de las urgencias a beber o craving, y patología dual. En él se entrena al individuo en una amplia variedad de habilidades de afrontamiento, todas ellas orientadas a incrementar sus habilidades individuales, mejorar su red de apoyo social, controlar la presión social al consumo, manejar su estado de ánimo, afrontar directamente las situaciones de riesgo, manejar la patología dual, etc.
5.1.3. Programas multicomponente o de amplio espectro
5.1.3.1. Entrenamiento en autocontrol conductual
Es un procedimiento bien investigado, con uno de los mejores niveles de eficacia y que tiene la ventaja de que sirve tanto para entrenar a la persona dependiente del alcohol para que consiga la abstinencia como el beber controlado con el mismo, pudiendo ser aplicado individualmente, en grupo, e incluso en formato de autoayuda. Pretende que sea la persona la que conozca su propia conducta, sea capaz de analizarla y tener estrategias adecuadas para hacerle frente en las situaciones problemáticas. Viene a ser un procedimiento educativo, en donde el terapeuta va introduciendo los distintos componentes en cada sesión y el cliente realiza las tareas para casa, para adquirir las habilidades de autocontrol de su conducta.
El paciente en este programa tiene un papel activo importante, siendo él el que tiene que ir tomando las distintas decisiones a lo largo del tratamiento, con la ayuda del terapeuta, pero en último caso él es el “responsable” del cambio.
Las técnicas que incluye son:
- Autoobservación de la conducta, para el análisis de su conducta de beber.
- Planificación de objetivos a conseguir.
- Manejo del consumo, a través de la técnica de control de estímulos para eliminar los estímulos ambientales asociados con el mal uso del alcohol.
- Modificación de la topografía del patrón temporal de uso del alcohol para así minimizar la intoxicación u otras consecuencias negativas
- Modificación de las consecuencias del consumo del alcohol y de las conductas relacionadas, reforzando la reducción del consumo del alcohol e incrementando su implicación en conductas adaptativas
- Elaborar un sistema de refuerzo en función de la consecución de los objetivos.
- Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas.
Un ejemplo de programa de tratamiento de autocontrol conductual es el de Hester, que consta de 8 sesiones de 90 minutos de duración, en grupos de 8 a 10 personas, con sesiones adicionales mensuales a lo largo de los seis siguientes meses.
Aunque este tipo de tratamiento ha sido utilizado tanto para bebedores sociales como para los altamente dependientes, hay algunos pacientes en los que tiene poca utilidad, especialmente en aquellos que tienen una severa dependencia al alcohol, tienen pocas habilidades o su capacidad cognitiva está deteriorada.
De ahí que tanto en éste como en cualquier otro tratamiento debemos aplicar la intervención que se adecua más a cada persona concreta.
5.1.3.2. Aproximación de reforzamiento comunitario
Es un tratamiento conductual de amplio espectro para el problema de abuso de sustancias y con amplia evidencia de su eficacia y que se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el consumo de la sustancia. El programa se centra en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos, con el objetivo de reforzar la sobriedad. Es un programa orientado básicamente a la abstinencia aunque también puede ser utilizado para el beber controlado. Se centra en cambiar las contingencias del ambiente, incluyendo técnicas motivacionales y el uso del reforzamiento positivo.
Con posterioridad, Azrin incorporó otros componentes como el disulfiram, un sistema de “camaradería”, y autorregistro diario del estado emocional del paciente para evitar la recaída. Tiene los siguientes componentes:
- Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otra persona intima que pueda observarlo y reforzar verbalmente su uso diario.
- Aquellos pacientes que tienen pareja se incluye a ambos en “consejo matrimonial de reciprocidad” para incrementar las habilidades de comunicación y reforzarse mutuamente las interacciones.
- Los pacientes sin empleo participan en un denominado “Club de trabajo” donde analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados en búsqueda de empleo.
- Se identifican aquellas actividades sociales y recreativas en las que no está disponible el alcohol.
- Los pacientes son entrenados específicamente en rehusar el alcohol y en controlar sus urgencias a beber.
No debe olvidarse que para conocer adecuadamente cada conducta es necesario hacer un minucioso análisis funcional, y utilizar autorregistros para conocer la conducta de bebida de cada persona. El tratamiento pretende reemplazar las conductas desadaptativas de bebida por otras nuevas, consistentes en estrategias de afrontamiento adecuadas que impidan beber.
La ventaja del mismo es incluir elementos muy importantes para el mantenimiento, como la parte social y recreativa, las cuales claramente compiten con el consumo de alcohol al tiempo que apoyan la sobriedad y sirven también como estrategias de prevención de la recaída.
Dentro del tratamiento hay varios elementos relevantes para conseguir las metas anteriores, aparte del análisis funcional. Uno de éstos, por su utilidad y eficacia, es la “prueba de sobriedad”. Ésta consiste en negociar con el cliente un periodo de tiempo donde éste estará sobrio. Aunque suele pedírsele que esté 90 días sobrio, si le parece mucho tiempo se puede negociar, pero sin bajar nunca de 60 días. Cuando la persona ya está de acuerdo en dejar de beber un periodo de tiempo, el siguiente paso es cómo hacerlo, dado que las buenas intenciones no son suficientes.
La utilización de disulfiram se relaciona con este tipo de prueba, sugiriéndole su introducción como lo más natural, y con el objetivo de ayudar a conseguir los días de abstinencia, habitualmente los 90. Si se puede introducir a la esposa mucho mejor, facilitando así el uso adecuado del mismo, siendo la misma la responsable de supervisar efectivamente su toma.
Una de las partes centrales de este tratamiento es el entrenamiento en habilidades básicas, como el entrenamiento en habilidades de comunicación, de solución de problemas y de rehusar beber. También, dado que éste es un tratamiento comprensivo, en muchas ocasiones es necesario aplicar terapia marital.
Finalmente, otro de los componentes básicos del mismo es entrenarle en estrategias de prevención de la recaída.
5.1.4. Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas y manejo del craving
A menudo los tratamientos conductuales para la dependencia del alcohol incluyen sesiones de control del craving, que unido al control de las emociones y del estrés, y los otros componentes, permiten a la persona dejar de beber y mantenerse abstinente. El mecanismo que lleva al éxito parece ser la adquisición y ejecución de habilidades de afrontamiento. Cuando se maneja el craving adecuadamente ello lleva a un mejor resultado en la abstinencia y a mejorar el afecto negativo, aspecto básico para prevenir la recaída.
5.1.5. Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol
Dado que la dependencia del alcohol incide en todas las áreas de la vida, en el tratamiento suele ser habitual tener que incidir en aquellos aspectos deteriorados del sujeto, tanto a nivel físico, como psicológico y social. Intervenir en estos aspectos no sólo es importante dentro del tratamiento global del alcoholismo, sino que en muchos casos solucionar estos problemas viene a constituir un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo y, por el contrario, un modo de evitar la recaída.
5.1.5.1. Terapia marital conductual
Desde la perspectiva conductual cuando se aplica terapia marital, se parte de cómo uno o más miembros de la familia mantienen el abuso del alcohol a través del reforzamiento. El tratamiento va a consistir en pasar de que el consumo de alcohol sea reforzante a que la abstinencia sea la meta, al implicarle en actividades que sean satisfactorias, especialmente aquellas donde no se utiliza alcohol, unido a su pareja o con ayuda de su pareja.
En el alcoholismo es muy habitual que la persona tenga problemas maritales, lo que va a exigir intervenir en ellos. En otros casos la pareja se está planteando la separación o divorcio, o hay problemas legales por malos tratos del varón a la esposa. La terapia de pareja ayuda a estabilizar la relación de pareja, mejora la conducta de bebida de los alcohólicos consiguiendo un descenso o abandono del alcohol, siendo la aproximación conductual la más adecuada.
Otros tratamientos se dirigen a la esposa que tiene un esposo alcohólico y éste no quiere acudir a tratamiento.
5.1.5.2. Manejo de la ansiedad y del estrés
Beber para reducir la ansiedad y afrontar situaciones estresantes es una de las razones más comúnmente indicada por los bebedores sociales intensos y por los bebedores problema para su conducta de beber.
Además, sabemos que distintos trastornos de ansiedad, como la agorafobia, la fobia social, los trastornos de pánico y de ansiedad generalizada, se dan con más frecuencia en bebedores intensos que en la población general. Parece, por tanto, que en algunos alcohólicos el alcohol funcionaria como un ansiolítico pero que tomado durante largo tiempo lo que produce es por el contrario, elevar los niveles de ansiedad.
El manejo del estrés suele ser una de las partes importantes en el tratamiento de un individuo que abusa del alcohol.
Los programas específicos para el estrés pretenden: alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al estresor, alterar su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos, y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban y reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes.
5.1.5.3. La depresión
La depresión suele ser un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo, aunque hay que diferencia un estado de ánimo depresivo o disforia de un cuadro clínico de depresión. Cuando éste se da en una persona alcohólica suele caracterizarse por cambios en el estado de ánimo, ansiedad y ausencia de placer. Ello conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar, con otros síntomas del cuadro depresivo presentes frecuentemente, como insomnio, bajo apetito o pérdida de peso, perdida de interés sexual, mayor preocupación por sus problemas físicos, ideas de suicidio, etc.
Saber si la persona tiene o no asociado un cuadro depresivo es sumamente importante, dado que si no le tratamos la depresión le va a ser muy difícil dejar de beber y, al tiempo, el riesgo de suicidio es mayor en el alcohólico si tiene un cuadro depresivo asociado.
Al paciente depresivo puede resultarle muy difícil dejar de beber. Además, el trastorno depresivo es una causa común de recaída en el alcohólico, incluso después de una largo tiempo de sobriedad.
5.1.6. La prevención de la recaída
Una de las cuestiones a las que se le viene prestando una atención especial en la últimas décadas en todas las conductas adictivas es a la prevención de la recaída. En las conductas adictivas cobra todo su interés la prevención de la recaída porque a pesar de que obtienen buenos resultados con los tratamientos a corto plazo, la recaída pasa a ser el elemento más importante en los meses siguientes a abandonar el consumo de alcohol.
El modelo de prevención de recaídas más conocido, más elaborado y con buen apoyo empírico es el de Marlatt y Gordon, el cual fue elaborado a partir de su experiencia en el tratamiento de sujetos alcohólicos.
Las asunciones de este modelo son que los procesos de abandono son distintos a los del mantenimiento; la prevención de la recaída tiene más éxito cuando el cliente actúa con confianza, como su propio terapeuta, una vez que ha finalizado el tratamiento; los riesgos de recaída son complejos e implican factores individuales, situacionales, fisiológicos y socioculturales; y, la recaída y el proceso de recuperación es un proceso continuo y no el punto final o episodio que se iguala al fracaso del tratamiento.
El modelo de prevención de la recaída le da un gran peso al cliente como responsable de su cambio de conducta y, por tanto, al mantenimiento de dicho cambio una vez conseguido. El entrenamiento en prevención de la recaída tiene que tener igualmente en cuenta el incremento de sus estrategias de afrontamiento ante situaciones de estrés, en ocasiones responsables de las situaciones de alto riesgo que llevaran luego a la recaída.
5.2. Programas De Beber Controlado
Estos programas parten del hecho de la dificultad que tienen muchos bebedores de controlar su consumo de alcohol. Cuando la abstinencia no es posible, difícil o el sujeto no la acepta, los programas de beber controlado pueden ser una alternativa, aunque hay toda una serie de ventajas y desventajas en los mismos, así como contraindicaciones.
Hoy sabemos que hay una relación positiva entre menor severidad de la dependencia alcohólica y mayor éxito de los programas de bebida controlada, aunque ello no implica que alcohólicos con una fuerte dependencia no consigan el beber controlado. En nuestro medio, hay que reconocer que el nivel de dependencia de los alcohólicos que acuden a tratamiento es muy alto, de ahí que sólo en pocos casos, especialmente en jóvenes o en aquellos con niveles de dependencia menor, sea adecuado un programa de beber controlado.
Los programas de beber controlado son programas conductuales que se orientan a enseñar a la persona un conjunto de estrategias para que pueda conseguir la abstinencia o el control de su bebida. Suele constar de: delimitación del objetivo, autorregistro, análisis funcional de las situaciones de bebida, cambios específicos en la conducta de beber, refuerzo por conseguir el objetivo marcado y aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevención de la recaída.
El programa de beber controlado de Sobell y Sobell, para bebedores problema, tiene como objetivo lograr que no se hagan bebedores crónicos y que les ayudemos, porque ya tienen en ocasiones graves problemas producidos por el alcohol.
Este tipo de intervención la enmarcan en una aproximación de automanejo, ya que el objetivo es hacer una intervención breve, donde sea el individuo el que ponga en práctica por sí mismo muchas de las estrategias que se le enseñan. Además, estas personas están más motivadas para un tratamiento y no se les aplica el apelativo de “alcohólico”. Los bebedores problema suelen ser jóvenes, con buen nivel educativo, con empleo, a diferencia de los alcohólicos crónicos, al tiempo que han tenido pocos episodios severos de síndromes de abstinencia del alcohol, su historia de abuso de alcohol suele estar entre cinco y diez años, tienen suficiente cantidad de recursos personales, sociales y económicos, no se ven distintos de las otras personas y no están dispuestos a hacer cambios importantes en su vida. Es, por tanto, desde una perspectiva clínica, un grupo idóneo para la intervención y para conseguir con ellos buenos resultados y evitarles mayores problemas en su vida futura.
El programa de Sobell y Sobell para los bebedores problema dura sólo cuatro semanas. Se lleva a cabo de modo ambulatorio, es poco intensivo en la clínica pero con suficientes tareas para casa, da gran peso a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que finalmente la persona se automaneje o produzca el autocambio. Con problemas graves de dependencia, el programa se puede utilizar de igual modo, aunque sería necesaria una intervención más intensiva y tener en cuenta todas las otras variables.
Realizada la evaluación, y explicado el tratamiento, se le presentan las recomendaciones para reducir su consumo de alcohol: no consumir más de tres unidades de bebida estándar al día, y no beber más de cuatro días a la semana, con el objetivo de reducir el nivel de tolerancia al alcohol; no beber en situaciones de alto riesgo; no beber más de una unidad de bebida estándar por hora; dilatar 20 minutos de tiempo entre la decisión de beber y beber realmente, para que así revalúe las razones para beber y no beber, etc. Estas recomendaciones permitirán a la persona decidir más fácilmente, así como al terapeuta, si el objetivo adecuado es la abstinencia o el beber controlado.
En este caso llevará a cabo un autorregistro de su consumo, se le entrenará en el análisis conductual de su conducta de beber y se le proporcionarán tareas para casa. A lo largo de las otras sesiones se le entrenará en la identificación de problemas, en hacer planes para evitar problemas relacionados con la bebida, anticipar situaciones de alto riesgo, tomar decisiones, etc.
Aquí cobra gran relevancia el entrenarlo en habilidades de solución de problemas y en la prevención de la recaída. Una vez consolidadas estas estrategias, la persona podría delimitar aquellas situaciones relacionadas en su vida con el consumo de alcohol y tener estrategias adecuadas para hacerles frente.