7.6. Programa de tratamiento de la depresión

El Programa de Activación Conductual Breve, desarrollado por Lejuez, Hopko y Hopko, es el propuesto para el tratamiento de la depresión. Este protocolo no requiere un especial entrenamiento de los terapeutas y puede adaptarse fácilmente a las características y necesidades de cada paciente. Se centra básicamente, en motivar a guiar al paciente, de una forma muy sistemática, para que realice actividades saludables y deje de practicar las conductas depresivas que hasta ahora venía realizando.

La intervención se suele desarrollar en un total de entre 10 y 12 sesiones, todas ellas centradas en las estrategias de activación, propiamente dichas. Las sesiones iniciales se dedican a evaluar la función que cumplen las conductas depresivas y a explicar a los pacientes que estos comportamientos se mantienen por los beneficios que reportan a la persona, por ejemplo por reforzamiento positivo o negativo. El proceso de activación conductual se inicia desde el primer momento; su objetivo es ir incrementando la frecuencia de las conductas saludables y el refuerzo que se recibe por ellas. Para ello debe comenzarse por entrenar al sujeto para que registre las actividades que normalmente se realizan y así conocer desde qué punto se parte para iniciar la programación de actividades. A partir de esos datos, terapeuta y cliente conjuntamente establecen los objetivos a conseguir en las diferentes áreas de la vida de la persona, y con ellos se labora una jerarquía de actividades a instaurar, que irán constituyendo los objetivos específicos de la intervención, y que se plasmarán en una programación semanal que vaya incluyendo progresivamente dichas actividades. Para motivar al paciente y para orientar el curso de la intervención, el terapeuta va reflejando la realización de las tareas y la consecución de los objetivos en un registro maestro.

El protocolo de tratamiento se presenta estructurado en los 6 módulos o unidades que a continuación se detallan. El tiempo que se dedica a cada una de estas unidades o módulos es variable y depende tanto del contenido como de las características y habilidades del cliente. En general las primeras sesiones suelen ser de una hora de duración pero, la frecuencia y duración de las sesiones posteriores dependerá del progreso del cliente; según va avanzando la intervención y éste va teniendo más práctica, las sesiones pueden espaciarse y su duración puede limitarse a entre 15 y 30 minutos, e incluso algunos de los contactos puede hacerse por teléfono.

6.1. Unidad 1. Introducción

Se comienza por hacer una breve introducción al tratamiento, entregando al paciente una copia del manual de tratamiento e informándole de que en él se resume, paso a paso, los aspectos más relevantes del tratamiento de activación conductual breve para la depresión, que acaba de comenzar. Asimismo, se le informa de que este manual se ha diseñado para ser usado durante las sesiones, en colaboración con su terapeuta, bien como un tratamiento completo o bien como un componente más de una terapia más amplia, que puede incluir otras técnicas e incluso medicación.

A través de las tres primeras unidades se va a proporcionar al cliente información sobre la depresión y sobre el tipo de tratamiento que se sigue en este programa. Luego, en unidades 4 a 6 es cuando se desarrolla el proceso de tratamiento propiamente dicho. Finalmente se le informa de que va a contar con la asistencia de su terapeuta para ir adaptando la intervención a sus necesidades individuales y para ayudarle a lo largo del proceso de intervención.

6.2. Unidad 2. Reconociendo La Depresión

En esta segunda unidad se proporciona al cliente información sobre la definición, prevalencia y características clínicas de la depresión. Se finaliza aportando los criterios del DSM-IV para el diagnostico de depresión. Se trata de una información breve y redactada de manera sencilla, de modo que sea fácilmente asequible para cualquier paciente.

6.3. Unidad 3. La Activación Conductual En El Tratamiento De La Depresión

En esta unidad es donde se explica la lógica subyacente al modelo de activación conductual para el tratamiento de la depresión. Se debe indicar que se trata de una aproximación conductual y contextual, lo que significa que su objetivo es producir cambios en el entorno de la persona y en su comportamiento para a través de ellos conseguir la mejoría de su estado de ánimo, de sus pensamientos y, en definitiva, de su calidad de vida.

Se insiste en que, aunque se trata de una terapia conductual, no por eso ignora los sentimientos y los pensamientos, sino que la mejoría de estos aspectos se consigue cuando la persona experimenta las consecuencias positivas de su conducta con una mayor frecuencia.

Se debe explicar que en este modelo se entienden como conductas depresivas tanto los síntomas como los comportamientos relacionados con la depresión y, por el contrario, se consideran conductas saludables las acciones positivas que son inconsistentes con las conductas depresivas. Se explica la forma en que las conductas depresivas se mantienen por sus beneficios. Además, se debe señalar que estas conductas depresivas suelen producir sus beneficios de forma inmediata, por lo que es normal que se hagan cada vez más frecuentes.

Durante la depresión es normal que la frecuencia de las conductas depresivas se incremente mientras, por el contrario, disminuya las de las conductas saludables. Estos cambios en el comportamiento suelen afectar a muchos aspectos de la vida de la persona, y a largo plazo producir un significativo deterioro. Para evitar que los pacientes se sientan culpables por sus conductas depresivas, se les explica que esta es una forma de comportamiento totalmente normal en ciertas circunstancias de la vida; que esas conductas son para muchas personas, la mejor manera de afrontar ciertas situaciones difíciles.

Durante las sesiones se van a analizar sus comportamientos depresivos, pero este análisis no es para que se sientan mal o culpables, sino para encontrar soluciones. Que la mejor forma de frenar esa espiral depresiva y conseguir mejorar el estado de ánimo es disminuir las conductas depresivas e incrementar las saludables.

6.4. Unidad 4. Preparando El Tratamiento

Se inicia esta unidad explicando la necesidad de tener una medida inicial de todos los síntomas que presenta la persona, de su nivel de gravedad y de la forma en que interfieren en su vida cotidiana. Para ello se le presentan una serie de cuestionarios y autorregistros que, además de servir para establecer la línea base, ayuden a delimitar los objetivos y a valorar los progresos de la intervención. Concretamente se utilizan los siguientes cuestionarios y autorregistros:

  • BID-II. Este cuestionario se cumplimenta al inicio de la intervención para establecer la línea base de los síntomas depresivos y luego cada 2 semanas para evaluar la evolución de dichos síntomas.
  • Registro de actividades realizadas. Para conocer cuáles son las actividades que en estos momentos realiza el paciente a diario.

Se debe explicar al paciente que durante esta semana tiene que seguir comportándose como lo hace normalmente, y anotar las actividades que realiza en cada franja horaria, aunque sean mínimas o las considere insignificantes. Se insiste en la importancia de esta tarea para establecer su nivel inicial de actividad, lo que por una parte servirá para que la persona tome conciencia de cuál es su nivel real de actividad y además para explorar qué tipo de actividades son las que realiza y cuales pueden resultarle agradables.

Finalmente se señala la importancia de crear un entorno que apoye la realización de conductas saludables. En primer lugar se pide al paciente que comience por hablar con sus allegados para explicarles su necesidad de ir incrementando de forma gradual su nivel de conductas saludables, y para pedirles que, dentro de sus posibilidades, no centren su atención en las conductas depresivas que todavía realiza y, por el contrario, se esfuercen en atender a sus intentos de realizar actividades saludables. El objetivo es que la depresión deje de ser el foco de las interacciones con todos los allegados.

También se puede pedir a los familiares o amigos elegidos que refuercen cualquier intento de realizar las conductas saludables que se acuerden y por el contrario castiguen la realización de conductas depresivas.

6.5. Unidad 5. Empezando

Una vez establecido el nivel base de los síntomas depresivos y del nivel de actividad, es cuando se inicia el tratamiento de activación conductual propiamente dicho. Para ello se siguen dos pasos secuenciales: identificar las actividades potenciales y crear una jerarquía de actividad.

Identificar las actividades potenciales. El primer caso en este proceso es identificar las actividades que a la persona le gustaría plantearse como objetivo. Se sugiere que consideren las posibles actividades en cada una de las 10 áreas siguientes:

  1. Relaciones familiares
  2. Relaciones sociales
  3. Relaciones intimas
  4. Educación, formación
  5. Empleo, profesión
  6. Aficiones/tiempo libre
  7. Voluntariado, actividades políticas
  8. Salud
  9. Aspectos psicológicos, emocionales

Para facilitar esta tarea, en el propio cuadernillo del paciente, se le proporciona un registro en el que se listan las 10 áreas señaladas, dejando unas líneas en blanco para que según va identificando las actividades que le gustaría emprender en cada área, las vaya anotando en dicho espacio. Como entrenamiento, con esta lista delante se le pide que haga una señal a cada una de las actividades que le parecen de interés, intentando seleccionar actividades de todas las áreas, o al menos lo más variadas posible. Se debe insistir en que sean actividades concretas, observables y medibles.

También hay que delimitar cómo algunas de las actividades van a ser consideradas como objetivos a largo plazo, ya que requieren plantearse otras actividades a corto plazo. Asimismo, es conveniente seleccionar actividades de distinto grado de dificultad y tener en cuenta que en algunos casos los posibles beneficios que de las más difíciles se deriven pueden retrasarse mucho. Para asegurarse el éxito inicial es conveniente incluir al inicio al menos 3 de las actividades saludables que la persona todavía realiza, según sus propias anotaciones en los registros de actividad. En total el paciente debe seleccionar 15 actividades, elegidas por él mismo en función de sus propias necesidades y deseos. Finalmente debe anotar a la derecha de cada actividad, el grado de dificultad que crea le supone realizar cada una de ellas valorándolo en una escala de 1 a 15.

Crear la jerarquía de actividades. Considerando el grado de dificultad de cada una de las 15 actividades seleccionadas, se debe crear una jerarquía, agrupando las actividades de 3 en 3, en función de su nivel de dificultad. En total se consideran 5 niveles de dificultad creciente, con 3 actividades en cada nivel. Se comienza por asignar las del Nivel 1, que comprendería las 3 actividades a las que se ha adjudicado un nivel inferior de dificultad y que normalmente se suelen corresponder con actividades que la persona todavía realiza, y que se habían extraído de su autorregistro de actividad.

6.6. Unidad 6. Registros Y Graficas De Los Progresos

Una vez realizada la jerarquía de actividad, es necesario planificar la forma en que se irán incluyendo esas actividades en la vida de la persona y cómo se irán valorando sus progresos. Para seguir estos progresos, el terapeuta utiliza un amplio cuadrante, al que se puede llamar Registro Maestro de Actividades.

Aunque en este cuadrante deben irse anotando todas las actividades, la primera semana sólo se plantean las 2 ó 3 primeras, que son las que se incluirán en la programación semanal, así el paciente va familiarizándose con el sistema y adquiriendo la costumbre de realizar las actividades.

En general, el número de actividades puede ir variando cada semana, pero los autores recomiendan que se incluyan de 3 a 5 por semana; en todo caso es importante indicar al cliente que es él el que marca el ritmo, y que éste debe ser tan activo como pueda aguantar sin sentirse agobiado.

A la vista del Registro Maestro de la semana previa, tanto el terapeuta como el paciente deciden qué actividades deben continuar haciéndose con la misma frecuencia y/o intensidad, cuáles deben incrementarse y cuáles disminuirse.

Cuando un objetivo semanal se ha cumplido, pero está todavía por debajo de la meta ideal, se debe acordar con el cliente un incremento de su frecuencia o duración.

Recompensando los progresos. Un aspecto importante de la intervención es la recompensa que el paciente debe autoadministrarse por conseguir los objetivos semanales; ya que saber que se va a recibir una recompensa cuando se realizan las tareas, proporciona un motivo por el que seguir adelante, por el que completar las tareas.

Para ello, terapeuta y cliente exploran los refuerzos potencialmente apetecibles para la persona, utilizando una lista o menú de refuerzos, y se eligen aquellos que puedan ser accesibles y apetecibles para la persona; además es importante insistir al paciente para que no tenga acceso a dicho premio si no ha conseguido la meta, y que sólo se lo autoadministre si ha alcanzado el objetivo propuesto.

Graficas de los progresos. Se recomienda que se hagan dos graficas para seguir los progresos. La primera puede ser una simple grafica que refleje, semana a semana, el número de actividades que se han realizado. Se sugiere que esta grafica tenga en el eje vertical el número de actividades completadas. La línea de progresión que se espera, aunque con las fluctuaciones lógicas de todo proceso, debe seguir una trayectoria ascendente desde el ángulo izquierdo al lado derecho. Asimismo, se recomienda otra grafica para representar la mejoría del estado de ánimo, según las puntuaciones del BDI-II.