6.6. Programa de tratamiento del pánico y la agorafobia

El programa de tratamiento para el control del pánico fue inicialmente desarrollado por Barlow y sus colaboradores.

Posteriormente se ha ido modificando, y la última edición (Barlow y Craske, 2007) destaca las mejoras realizadas respecto al protocolo original. Por una parte, incorporan en el mismo texto el tratamiento de las conductas agorafóbicas, que previamente se abordaban en un programa paralelo, por lo que el tratamiento va dirigido a pacientes con trastorno de pánico, con o sin agorafobia. Por otra parte, en vez de estructurar el programa por sesiones, se presenta estructurado en capítulos y éstos, a su vez, englobados en fases o módulos temáticos, de modo que en cada uno se va abordando de forma secuencial y progresiva, las diferentes habilidades y estrategias que han demostrado su utilidad en el tratamiento de estos trastornos. Con esta estructura temática se pretende facilitar la adaptación del programa de tratamiento a cada posible paciente.

También se incluyen modificaciones respecto a los contenidos de las anteriores versiones del programa; así, por ejemplo, se elimina el entrenamiento en relajación, dada la falta de evidencia sobre su efectividad en el tratamiento del pánico y la agorafobia y, por el contrario, se incide en la importancia de otras habilidades no como estrategias de reducción del miedo sino como habilidades para el afrontamiento de las situaciones de ansiedad; asimismo se insiste en la exposición, incluso la interoceptiva, como una estrategia de tolerancia al miedo y la ansiedad más que como una estrategia inmediata de reducción del miedo.

6.1. Capitulo 1. La Naturaleza Del Trastorno De Pánico Y La Agorafobia

Se trata de un modulo introductorio en el que, básicamente, se pretende que la persona entienda la naturaleza de sus problemas de ansiedad, comenzando por aprender a identificar y diferenciar lo que es un ataque de pánico o crisis de angustia, del trastorno de pánico y de la agorafobia. Mediante diferentes ejemplos de casos clínicos se van presentando y explicando las características de cada uno de estos trastornos, así como las diferentes estrategias que, de forma espontanea, las personas suelen poner en marcha para intentar afrontar sus problemas.

Tras discutir lo inapropiado de estas estrategias, se pasa a explicar la forma en que un programa de tratamiento como el que se ha comenzado, puede ayudar a que la persona afronte sus problemas de ansiedad, señalando cómo el conocimiento de los diferentes aspectos que influyen en el origen y mantenimiento de sus problemas de ansiedad es un elemento básico para llegar a un adecuado afrontamiento de su trastorno. Finalmente se describe brevemente el programa, los beneficios que se pueden obtener de él y el grado de participación e implicación que el paciente debe tener para conseguirlos.

6.2. Capitulo 2. Aprendiendo A Registrar El Pánico Y La Ansiedad

El objetivo de este segundo capítulo es que la persona aprenda a autoobservar sus estados de ansiedad y crisis de angustia y registrar todos los detalles relacionados con su ocurrencia; para ello se le proporciona los tres registros que a continuación se detallan:

  1. Registro de ataques de pánico. Se le pide que una vez finalizada la crisis anote, tan pronto como sea posible, una serie de datos: fecha y hora de comienzo del ataque; situación en que se ha dado y posibles desencadenantes; si lo considera como un ataque esperado o inesperado; valoración del miedo máximo en una escala 0-10. Asimismo se le pide que señale en una lista de posible síntomas, aquellos que se han presentado al menos en grado medio. Finalmente se le indica que anote los pensamientos que tuvo sobre lo que le podría suceder y las conductas realizadas en respuesta al pánico.
  2. Ansiedad y estado de ánimo diario. Se trata de un registro semanal en el que debe valorarse, al final de cada día, la puntuación media diaria de tres variables (ansiedad, depresión y preocupación sobre el pánico), utilizando para ello una escala 0-10
  3. Registro de progresos. En una tabla de doble entrada, con la numeración de las semanas de tratamiento en el plano horizontal y el número de ataques de pánico máximo que la persona informe haber padecido por semana en el plano vertical. En él debe hacer una marca en el cuadro que señale el número de ataques de pánico de cada semana, y otra marca diferente en la puntuación media de ansiedad por semana. Se trata de un estallido en el que la persona pueda apreciar, con un simple vistazo, sus progresos a lo largo del tratamiento.

6.3. Capitulo 3. Ciclos Negativos Del Pánico Y La Agorafobia

El objetivo de este capítulo es entender los ciclos negativos que contribuyen al origen y mantenimiento de las crisis de angustia y la agorafobia y comprender cómo este tratamiento va a ayudar a interrumpir dichos ciclos. Para ello se comienza por señalar los componentes de la ansiedad y el pánico: síntomas físicos, pensamientos y conductas.

A continuación se señala con varios ejemplos cómo estos tres elementos se interrelacionan y retroalimentan, formando círculos viciosos.

Para el ciclo del pánico, por ejemplo, se podría señalar cómo una persona que comienza a experimentar taquicardia, si piensa que es porque va a sufrir un ataque de corazón sentirá temor, por lo que buscará ayuda médica, y mientras, el síntoma inicial seguirá incrementándose. Por el contrario, si cuando el paciente experimenta taquicardia piensa que no es dañina sigue con sus actividades cotidianas, el círculo vicioso se interrumpe, con lo que el síntoma físico acaba por normalizarse y desaparecer.

Para que la persona relacione estos ciclos con sus propios datos, se procede a realizar un análisis, paso a paso, de sus ataques de pánico.

6.4. Capitulo 4. Los Ataques De Pánico No Son Peligrosos

En este capítulo se pretende que la persona conozca algunos aspectos básicos en la fisiología del miedo para así comprender que los cambios fisiológicos que se producen y los síntomas que se sienten durante una crisis de ansiedad no son más que la respuesta que normalmente debería dar el organismo ante una situación amenazante para supervivencia. Se explica que el problema en los pacientes de pánico es que estos síntomas se producen en situaciones que no son amenazantes o que lo son sólo mínimamente.

En estas circunstancias, los síntomas se interpretan como peligrosos, amenazadores, por lo que es el miedo a los propios síntomas el que provoca la crisis de angustia; es por esto por lo que el ataque de pánico se conoce como miedo al miedo. La tarea del terapeuta será identificar las creencias erróneas que tengan los pacientes sobre la peligrosidad de los síntomas de sus ataques de pánico, para pasar a discutirlas y modificarlas una a una.

6.5. Capitulo 5. Estableciendo La Jerarquía De Situaciones Agorafóbicas

Al revisar los registros que los pacientes hayan realizado durante la semana previa, el terapeuta debe hacerles ver las posibles tendencias, tanto en los momentos de ocurrencia de sus crisis, como las variaciones en los síntomas y las relaciones entre los ataques de pánico y su nivel de ansiedad o estado de ánimo.

El objetivo de este análisis es que las personas comprendan que sus ataques siguen unos patrones, que suceden en ciertas situaciones y como reacción a algo, aunque a ellas les parezca que vienen como llovidos del cielo.

Tras este análisis se les hace ver cómo, en estas circunstancias, es normal que acabe dándose una tendencia a evitar aquellas situaciones que causan sus crisis de ansiedad, y por eso el objetivo de este capítulo será realizar una lista con las posibles situaciones que cada uno evita y luego jerarquizarla según el grado de ansiedad.

Para establecer la lista de situaciones agorafóbicas, además de valerse de las propias anotaciones que cada persona haya hecho durante la semana previa en sus registros, se le proporciona una lista con situaciones agorafóbicas típicas y, en ella, cada paciente debe anotar si es una situación que normalmente evita y el grado de ansiedad que dicha situación le suele producir. Para establecer la jerarquía es de utilidad enseñar a las personas a graduar el nivel de ansiedad que cada una de las situaciones provoca, en función de una serie de parámetros que suelen influir en dicho nivel.

Finalmente, se pide que cada paciente identifique y anote las estrategias de afrontamiento inapropiadas que normalmente utiliza en las situaciones que teme. Estas estrategias inadecuadas suelen clasificarse como: objetos supersticiosos o señales de seguridad, conductas de seguridad y estrategias de distracción.

6.6. Capitulo 6. Entrenamiento En Respiración

Este capítulo está dividió en 4 secciones, correspondientes cada una de ellas a una fase del entrenamiento en respiración. Por este motivo, la persona debe ir leyendo y practicando, siguiendo la secuencia temporal marcada en la presentación del programa, las habilidades que se encuadran en cada una de los 4 apartados o secciones siguientes.

Sección 1. Educación y respiración diafragmática: el primer objetivo de esta sección es que la persona entienda cómo los cambios en el patrón respiratorio contribuyen al ataque de pánico. Para ello se explica que en situaciones de ansiedad es normal que el organismo se prepare para la lucha-huida produciendo, entre otras respuestas, un incremento en la frecuencia respiratoria.

Pero dado que en la mayor parte de las situaciones de ansiedad que presentan los pacientes dicha respuesta no es necesaria, el incremento en la frecuencia respiratoria acaba produciendo una respuesta de hiperventilación, con un descenso del nivel de dióxido de carbono y un incremento del oxigeno, que se manifiesta mediante síntomas del ataque de pánico, como son el mareo o la confusión.

El entrenamiento en respiración diafragmática, lo que pretende es que el paciente aprenda un método para regular el ritmo respiratorio, y así afrontar mejor el miedo y la ansiedad.

Durante la semana, la respiración diafragmática debe practicarse durante 10 minutos, 2 veces por día, anotando su practica en un auto-registro apropiado

Sección 2. Revisión y respiración lenta. Tras revisar los posibles problemas surgidos durante el aprendizaje de la respiración diafragmática, se centra el entrenamiento en aprender a realizar dicha respiración de forma muy lenta, no más de unas 10 respiraciones por minuto. Para ello se recomienda que la persona inhale el aire, haga una breve pausa mientras se concentra en su palabra clave y luego lo exhale lentamente.

Sección 3. Aplicaciones de afrontamiento. En esta sección se pretende que la persona aprenda a utilizar la nueva forma de respirar en el afrontamiento de situaciones problemáticas. No se trata de prevenir el miedo y la ansiedad sino de ser capaz de seguir con la propia vida, de afrontar las situaciones en vez de evitarlas.

Sección 4. Revisión. El objetivo de esta sección es comprobar si, cuando la persona se siente ansiosa, utiliza las nuevas habilidades de respiración y qué efecto tienen en el afrontamiento de esos momentos problemáticos. Asimismo, se propicia que la persona sea capaz de detectar las señales de inicio del malestar para así empezar tempranamente a practicar la respiración.

6.7. Capitulo 7. Estrategias Cognitivas

El contenido de este capítulo está asimismo dividido en 4 secciones, que se recomiendan sean abordadas en un total de 3 semanas.

Sección 1. Los pensamientos influyen en las emociones. En esta primera sección se pretende que los pacientes entiendan los círculos viciosos que en estos casos suelen darse entre los síntomas, los pensamientos negativos y las emociones. Mediante diferentes ejemplos de casos prácticos se les hace comprender cómo sus pensamientos catastrofistas sobre la peligrosidad de los síntomas o de las situaciones agorafóbicas influyen en las emociones negativas que experimentan. De forma paralela, se explica cómo también estas emociones negativas influyen en la ocurrencia de nuevos pensamientos catastrofistas.

Sección 2. Consideraciones precipitadas y probabilidades realistas. Se explica que en situaciones de ansiedad es muy frecuente cometer ciertos errores al pensar, como llegar a conclusiones de forma precipitada o exagerar la probabilidad de ocurrencia de un acontecimiento negativo. Mediante diferentes ejercicios se aborda el proceso de reestructuración cognitiva, para enseñar a los pacientes a modificar sus pensamientos erróneos, examinando las pruebas reales que sustentan sus pensamientos y estableciendo probabilidades más realistas.

Sección 3. Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva. El objetivo de esta parte del tratamiento es hacer que las personas se pongan en la peor de sus consecuencias temidas, la más catastrófica, y aún en ese caso busquen posibles alternativas de afrontamiento, poniendo las cosas en perspectiva. Debe recordarse que estas estrategias de pensamiento no tienen como objetivo eliminar inmediatamente la ansiedad, sino modificar los errores en el procesamiento de la información que contribuyen a la espiral del miedo y mejorar el afrontamiento de las situaciones temidas.

Sección 4. Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atemorizantes. Tras revisar las estrategias cognitivas de las secciones previas, se pasa a explicar a los pacientes cómo los pensamientos con una alta carga afectiva tienen una elevada probabilidad de ser memorizados y volver una y otra vez a nuestra memoria; así, los recuerdos de situaciones temidas pasadas pueden contribuir a la ansiedad y el pánico futuro. La preocupación por crisis futuras puede combatirse enseñando a las personas a reprocesar sus crisis pasadas. Para ello se hace que el paciente se centre, de forma retrospectiva, en los detalles del peor ataque sufrido. Se trata de que reprocese el acontecimiento pasado, de modo que tenga menos recuerdos perturbadores y que la probabilidad de que algo similar vuelva a suceder le haga sentir menos ansioso.

6.8. Capitulo 8. Afrontando Las Situaciones Agorafóbicas

Los contenidos de este capítulo se distribuyen en los 3 apartados o secciones siguientes, que deben se acometidos a lo largo de un número variables de semanas, dependiendo de la cantidad de situaciones agorafóbicas de cada persona y de su ritmo de afrontamiento:

Sección 1. Planificación y práctica del afrontamiento de situaciones agorafóbicas. El objetivo de este apartado es que el paciente aprenda a planificar la exposición a las situaciones agorafóbicas y que comience a practicar dicho afrontamiento. Para el diseño de la práctica de exposición se selecciona el primer ítem de la jerarquía de situaciones agorafóbicas y se siguen los siguientes pasos:

  1. Identificar el peor temor o pensamiento negativo asociado a dicha situaciones
  2. A continuación se elige una situación o actividad mediante la que poder comprobar que dicho pensamiento no es realista
  3. Para la práctica de cada día debe irse eligiendo una meta diaria que de forma progresiva permita ir avanzando hasta llegar a la meta final
  4. Finalmente, utilizando para ello las estrategias cognitivas aprendidas, se anota en un formulario: el pensamiento negativo, la evidencia que lo apoya, la probabilidad real de que suceda y las estrategias de afrontamiento que pueden utilizarse en dicha situación; asimismo, tras la exposición, se valora el nivel máximo de ansiedad en una escala de 0 a 10. Las practicas reales de afrontamiento deben realizarse al menos 3 veces por semana; cada situación agorafóbica se sigue practicando hasta que el nivel de ansiedad máximo se reduzca a 2 o menos, no siendo importante que la ansiedad descienda o no dentro de una práctica dada, sino que con las repeticiones vaya decreciendo a lo largo de los días de práctica.

Sección 2. Revisión y continuación de la planificación y práctica. Se revisan las prácticas realizadas, valorando los logros y dificultades que la persona pueda haber encontrado. La dificultad más frecuente en estas prácticas suele ser haber escapado de la exposición por sentir que la ansiedad sobrepasaba a la persona. En estos casos se debe volver al análisis y modificación de los pensamientos negativos, recordando que es bueno y esperable experimentar ansiedad durante las prácticas, que precisamente eso es lo que permite aprender que el miedo y la ansiedad no son peligrosos.

Además, debe recordarse que es normal que la ansiedad se incremente al inicio de la practica ya que se están haciendo cosas que normalmente se venían evitando; pero asimismo debe recordarse que si se permanece en la situación y, sobre todo, si se siguen repitiendo las practicas, la ansiedad acaba por decrecer. Finalmente deben planificarse las siguientes sesiones de práctica, eligiendo de forma sucesiva, el siguiente ítem de la jerarquía y procediendo de la misma forma que se hizo con el primero.

Sección 3. Afrontamiento de los síntomas físicos en las situaciones agorafóbicas. Los contenidos de esta sección se abordan sólo en las semanas finales. El objetivo de esta sección es complementar ese trabajo, diseñando prácticas de exposición que permitan el afrontamiento de los síntomas que podría experimentar en situaciones agorafóbicas. Para ello, al diseñar sus prácticas de afrontamiento, debe elegir aquellos síntomas que normalmente teme y decidir dónde y cuándo, de forma deliberada, va a provocar una situación en la se exageren tales síntomas para ensayar su afrontamiento.

6.9. Capitulo 9. Implicando A Los Allegados

En este capítulo se aborda la forma de implicar a alguna persona allegada para que ayude al paciente en el afrontamiento de las situaciones temidas y planificar la forma de hacerlo. Para implicar adecuadamente algún allegado es necesario que éste aprenda algunos conceptos sobre pánico y agorafobia y su tratamiento, para lo que resulta recomendable que dicha persona lea también el libro de trabajo. Se entiende que el acompañante funciona como un entrenador con el que discutir las tareas antes de realizarlas, promoviendo la discusión y puesta en práctica de las estrategias de afrontamiento, reforzando su ejecución y ayudando al paciente a valorar sus logros de forma objetiva.

6.10. Capitulo 10. Afrontando Los Síntomas Físicos

El afrontamiento de los síntomas físicos debe ser abordado en un número variable de semanas, dependiendo de la cantidad de síntomas y actividades que hagan sentirse ansioso a la persona y del ritmo de sus progresos. Los contenidos se distribuyen en las secciones siguientes.

Sección 1. Afrontamiento de los síntomas físicos. El objetivo de esta parte del tratamiento es ayudar a que la persona se enfrente directamente a los síntomas físicos que le hacen sentirse nervioso, reemplazar los pensamientos erróneos por otros más realistas e interrumpir el condicionamiento interoceptivo, que se explica como un proceso por el que los pacientes de pánico se hacen especialmente sensibles a las sensaciones y síntomas que anuncian el inicio de una crisis. Para ello lo primero es identificar los síntomas concretos que teme cada persona, mediante una serie de ejercicios que suelen producir tales síntomas.

Tras cada ejercicio la persona debe anotar los síntomas experimentados, valorando en una escala 0-10 el nivel de ansiedad durante el ejercicio y la similitud con los síntomas de sus crisis de angustia. Luego deben jerarquizarse los ejercicios en función del nivel de ansiedad producido, eligiendo sólo aquellos con un grado de similitud a los síntomas reales superior a 2 y que hayan producido un nivel de ansiedad superior a 3.

La práctica de afrontamiento de síntomas se comienza por el ejercicio de menor graduación, que debe realizarse repetidamente hasta que se noten los primeros síntomas y entonces continuar al menos 30 segundos más, produciendo los síntomas tan intensamente como se pueda, sin intentar mitigarlos ni evitarlos, de modo que la persona realmente se dé cuenta de que los síntomas, aunque desagradables, no son peligrosos y pueden manejarse.

Al finalizar este ejercicio se recomienda hacer una serie de 10 respiraciones diafragmáticas y centrarse en el análisis de los pensamientos que pasaban por su cabeza mientras se experimentaban los síntomas, contrastando sus posibles temores y predicciones con su afrontamiento real de la situación. Este ejercicio debe repetirse a diario, 3 veces por día, siempre esperando a que los síntomas hayan desaparecido antes de iniciar el siguiente.

Al finalizar cada serie se cumplimenta un formulario en el que se anotan tanto los síntomas experimentados, como los pensamientos y preocupaciones asociadas.

Sección 2. Revisión y continuación de la práctica. Se comienza por revisar las prácticas de la semana previa, identificando los problemas que puedan haber surgido que, con frecuencia, son formas indirectas de evitación.

Para continuar con las prácticas de afrontamiento, se deben realizar de forma progresiva los ejercicios previamente seleccionados, siguiendo el orden de la jerarquía y de forma similar a lo realizado con el primer ítem; es decir, produciendo los síntomas tan intensamente como se pueda, sin intentar mitigarlos ni evitarlos.

Tras cada ejercicio se realizan las respiraciones diafragmáticas y se analiza lo sucedido. Luego se debe repetir el ejercicio otras 2 veces más. Cada ejercicio tiene que seguir repitiéndose, hasta que el nivel de ansiedad de un día dado descienda por debajo de 2; entonces puede pasarse al siguiente ejercicio de la jerarquía.

Sección 3. Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades. El objetivo de esta parte del tratamiento es que el paciente aprenda a utilizar lo aprendido en el afrontamiento de las actividades de su vida diaria. Para ello se le proporciona una lista con diversas actividades que las personas con pánico suelen temer y evitar y se le pide que seleccione aquellas que le suelen producir ansiedad, graduando esa ansiedad en una escala de 0 a 10. Las actividades con un nivel de ansiedad igual o superior a 3 conformarán la jerarquía personal de actividades que debe afrontar cada paciente.

Para comenzar las practicas de afrontamiento se procede de forma similar a como se hizo con las situaciones agorafóbicas: se selecciona la actividad con el nivel menor de ansiedad; se identifica lo que más le preocupa de dicha situación; se determinan las metas finales y las metas diarias que gradualmente le conducirán a la meta final, valorando la posibilidad de que en dicha situación se produzca la consecuencia temida así como las estrategias cognitivas de que la persona dispone para afrontar dicho temor.

El afrontamiento de esta primera actividad debe realizarse al menos 3 veces por semana, continuando con dicha práctica hasta que la ansiedad en un día dado sea de 2 o menos.

Sección 4. Revisión y planificación del afrontamiento continuado de actividades. El objetivo de esta sesión es ir planificando las prácticas de afrontamiento de las actividades, revisando y valorando los logros y solucionando las dificultades que se pudieran presentar. Para ello se debe continuar con las actividades siguientes de la jerarquía, procediendo de forma similar a como se hizo en los ejercicios de afrontamiento de síntomas. Asimismo se recuerda que es normal experimentar ansiedad y miedo en esas situaciones, pero que la práctica, el miedo y la ansiedad tienden a disminuir.

6.11. Capitulo 11. Medicación

Los contenidos de este capítulo se abordan en dos momentos muy diferentes del programa de tratamiento. La primera sección, destinada a aportar conocimientos básicos sobre la medicación que normalmente se utiliza en el tratamiento de la ansiedad y el pánico, se debe abordar, como un componente psicoeducativo más, en la primera semana de programa. Por el contrario, la segunda sección, dedicada a la retirada gradual de la medicación, debe abordarse en la semana final del tratamiento.

Sección 1. Medicación para la ansiedad. Puesto que la mayor parte de las pacientes que acuden a tratamiento psicológico para sus problemas de ansiedad suelen estar medicados, uno de los primeros objetivos del programa es dotar a los pacientes de una serie de conocimientos básicos sobre los fármacos utilizados en los problemas de ansiedad y la forma de combinar dicha medicación con el tratamiento psicológico. Para ello se les dan unas breves indicaciones de los diferentes tipos de psicofármacos que suelen utilizarse en el tratamiento del pánico y los problemas de ansiedad, detallando su forma de funcionamiento, nombres comerciales, dosis terapéuticas, efectos secundarios, problemas al intentar suspender cada fármaco, etc.

Sección 2. Suspensión de la medicación. Para los pacientes que estuvieran tomando medicación para su ansiedad y pánico, en esta sección se plantea la posibilidad de que, si lo desean, pueden suspender dichos fármacos. El motivo por el que este aspecto debe abordarse al final de la intervención es que es necesario que el paciente ya sea capaz de manejar su ansiedad y pánico, para así aplicar lo aprendido ante una eventual elevación del nivel de ansiedad al ir dejando los fármacos. Con lo aprendido en el programa, normalmente debería ser fácil suspender la medicación siempre que la retirada se plantee de forma muy gradual y bajo la supervisión del médico que la hubiera prescrito, y que el paciente se acuerde de utilizar las diferentes habilidades aprendidas durante el programa para manejar un posible rebrote de los síntomas durante la retirada. Asimismo, se señala que, una vez suspendidos los fármacos, es muy importante que el paciente se plantee el afrontamiento de todos los síntomas, actividades y situaciones que antes afrontaba con medicación.

6.12. Capitulo 12. Logros, Mantenimiento Y Prevención De Recaídas

El primer objetivo de este ultimo capitulo es que el paciente aprenda a valorar los progresos que se han producido desde el inicio del tratamiento en los diferentes aspectos abordados: disminución del nivel de ansiedad y de la frecuencia y severidad de los ataques de pánico; reducción de la frecuencia de pensamientos negativos; disminución del miedo a los síntomas y actividades en las que se suelen producir; reducción del miedo y/o evitación de las situaciones agorafóbicas. Un segundo objetivo a plantearse en esta sesión final es que los pacientes aprendan a diseñar y estructurar de forma autónoma un plan de práctica continuada de las habilidades aprendidas en el afrontamiento de las actividades o situaciones que todavía pudieran presentarse. Esta práctica continuada debe prolongarse tanto como se necesite, al menos por un periodo de 6 meses.

Asimismo, en esta sesión final los pacientes deben plantearse sus propias metas a largo plazo, planificando los diferentes pasos a dar para conseguir dichas metas. Tanto las metas finales como los pasos necesarios para conseguirlas deben ser revisados cada mes.

Finalmente, como estrategia para mantener los progresos y prevenir la aparición de posibles recaídas, se plantea la conveniencia de revisar los conocimientos adquiridos y seguir practicando las habilidades aprendidas, de modo que lleguen a incorporarse a una nueva forma de pensar y actuar de la persona.

Por otra parte, y puesto que es norma que en situaciones estresantes para la vida de cualquier persona la aparición de ansiedad sea mucho más frecuente, se recomienda a los pacientes anticiparse a los acontecimientos, pensando por adelantado las formas en que se va a manejar la situación de riesgo así como la propia ansiedad. Asimismo, debe insistirse en que el eventual resurgimiento de una crisis de ansiedad no debe interpretarse como una vuelta atrás, sino como el momento de pararse a analizar lo sucedido de forma realista y volver a poner en marcha las estrategias aprendidas.