6.5. Tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia

5.1. Programa De Terapia Cognitiva Para El Trastorno De Angustia De Clark

El programa de terapia cognitiva para trastorno de angustia del grupo de Clark y Salkovskis se basa en una formulación cognitiva del problema de pánico según la cual la recurrencia de las crisis de angustia se debe a la tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta el individuo afectado. Estas interpretaciones erróneas dan lugar a una elevación de la ansiedad, que a su vez incrementa la sintomatología somática, favoreciendo el círculo vicioso que culmina en una crisis de angustia o ataque de pánico.

Este protocolo incluye varios componentes terapéuticos dirigidos a ayudar al afectado a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones, sustituyéndolas por otras más realistas. Todas las técnicas que utiliza tienen como objetivo la reestructuración de las ideas erróneas sobre las sensaciones corporales, núcleo esencial del problema del pánico.

El protocolo contiene un componente educativo que pretende explicar lo que ocurre durante una crisis de angustia.

Por otra parte, se maneja un importante componente cognitivo a través del que se ayuda a la persona afectada a identificar y retar las interpretaciones erróneas. El programa incluye también procedimientos conductuales como la exposición interoceptiva a través de la realización de pequeños experimentos como la hiperventilación, focalización de la atención, lectura de pares asociados amenazadores, etc.

Finalmente, el programa utiliza una serie de tareas para casa en las que el paciente, además de registrar diariamente las crisis de angustia junto a los pensamientos negativos y las respuestas racionales, debe llevar a cabo una serie de ejercicios como los experimentos comportamentales indicados o como el entrenamiento en respiración lenta; estos ejercicios van cambiando dependiendo de la fase de la terapia en la que se encuentre el paciente.

5.2. Programa De Tratamiento Para El Control Del Pánico De Barlow

El programa de tratamiento para el control del pánico es la intervención cognitivo conductual más estudiada para el trastorno de angustia con agorafobia. Se trata de un protocolo de tratamiento recogido en un manual que combina la educación, el entrenamiento en respiración, la reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva y en vivo. El programa concede especial relevancia entre sus elementos terapéuticos al componente educativo, pues parte de la base que el paciente sólo puede adherirse al tratamiento y superar su trastorno si entiende por qué se ha producido y mantiene. Así mismo, se da una importancia central al hecho de exponer al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas similares a las que experimenta en sus ataques de pánico. También se incluyen en el programa otras estrategias de reestructuración cognitiva dirigidas a transformar las creencias erróneas del paciente acerca de las crisis de angustia y de la ansiedad, así como las ideas de sobreestimación de la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico.

En las versiones recientes del programa se introdujo el reentrenamiento en respiración, que está dirigido a ayudar al paciente a prevenir y modular el pánico, induciendo un patrón de respiración pausado que interfiera con las alteraciones respiratorias que estos pacientes describen en una buena parte de los casos. Finalmente, las tareas para casa que se pautan variarán en función de la fase de la terapia en la que se encuentre el paciente.

El programa se ha utilizado en diversas poblaciones, incluyendo entre ellas adolescentes, individuos con esquizofrenia, y en la prevención de recaídas después de un tratamiento con benzodiacepinas. Además ha sido adaptado para su utilización en atención primaria en un contexto de tratamiento combinado con psicofármacos; entre las modificaciones realizadas al programa inicial para este contexto figuran: menor número de sesiones, el uso de contacto telefónico con los pacientes, y el abordaje de la comorbilidad.

5.3. Componentes De La Terapia Cognitivo-Conductual

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento psicológico para el trastorno de angustia con y sin agorafobia estudiado de forma más exhaustiva, considerándose como un tratamiento bien establecido.

5.3.1. Educación

Normalmente la intervención suele comenzar con una fase psicoeducativa sobre la naturaleza del trastorno de pánico, la ansiedad, así como las formas de perpetuación de la ansiedad y el pánico a través de distintos mecanismos de feedback entre los sistemas fisiológico, cognitivo y conductual. Se ofrece información específica acerca de la psicofisiología de las respuestas de escape o afrontamiento, así como del valor adaptativo de los cambios fisiológicos durante la respuesta de pánico o ansiedad. El valor de supervivencia de las respuestas de alarma se enfatiza a lo largo de toda la intervención.

El propósito de la educación es corregir mitos e ideas erróneas sobre los síntomas de pánico que contribuyen al mantenimiento del propio pánico y la ansiedad. En la información suministrada al paciente se distingue entre el estado de ansiedad y el miedo/pánico, atendiendo a los tres sistemas de respuesta. Esta distinción es central para el modelo de pánico que se propone y para el resto del tratamiento. La ansiedad es conceptualizada como un estado de preparación para una amenaza futura, mientras que el pánico es la emoción suscitada por un peligro inminente. El pánico se caracteriza por:

  • La percepción o conciencia de peligro inminente
  • La descarga autonómica repentina
  • La conducta de escape o lucha

La ansiedad, sin embargo, se caracteriza por:

  • Percepción o conciencia de una amenaza futura
  • Tensión crónica
  • Conducta cuidadosa, evitación y ejecución interferida.

5.3.2. Entrenamiento en respiración

A pesar de que algunos datos cuestionan la eficacia que el entrenamiento en respiración pueda aportar al programa de tratamiento cognitivo conductual, esta técnica es un componente central de las fases iniciales de algunos de los protocolos de intervención más conocidos, como es el programa del control del pánico de Barlow. Una buena parte de los pacientes con trastorno de angustia presentan síntomas de hiperventilación, muy similares a los que se producen durante los ataques de pánico.

En general, la evidencia muestra el efecto positivo del reentrenamiento en respiración sobre las crisis, sin embargo, recientemente el valor del entrenamiento en respiración ha sido cuestionado. Por ejemplo, no está claro si el entrenamiento en respiración por sí solo es terapéutico para la agorafobia y algunos estudios han sugerido que añadir entrenamiento en respiración no mejora los resultados de la exposición en vivo.

No obstante, el entrenamiento en respiración tiene mucho sentido, sobre todo al inicio del tratamiento, quizá no tanto por los cambios fisiológicos que induzca, sino por la sensación de control que puede proporcionar a los pacientes y que, en esos momentos, puede ser fundamental para crear confianza en el paciente y poder promover los cambios subsiguientes. Sin embargo, el tratamiento no puede basarse en el control de los síntomas, por tanto, es importante explorar si los pacientes utilizan este entrenamiento como un método de evitación o como una conducta de seguridad.

5.3.3. Relajación aplicada

La relajación aplicada es una modalidad de relajación que ha mostrado buenos resultados en el tratamiento del trastorno de angustia. Consiste en entrenar a los pacientes en relajación muscular progresiva hasta que son capaces de utilizar este tipo de relajación ante señales productoras de ansiedad, es decir, como una estrategia de afrontamiento para practicar la exposición en vivo a estímulos de una jerarquía de situaciones productoras de ansiedad. Al igual que el caso de entrenamiento en respiración, se considera que su efecto puede estar mediado cognitivamente al proporcionar sensación de control y de éxito ante el problema. Esta modalidad de relajación cuenta ya con diversos estudios que demuestran su eficacia, por lo que se considera como un procedimiento probablemente eficaz para el tratamiento del trastorno de pánico.

5.3.4. Restructuración cognitiva

En términos de implementación, la terapia cognitiva comienza con una conceptualización cognitiva del problema y una discusión acerca del papel que cumplen los pensamientos en la generación de emociones.

Posteriormente, se aborda el tema de reconocer los pensamientos como hipótesis más que como hechos reales y que, como tal, están abiertos a la discusión y el cambio, siendo susceptibles de error. Una vez las cogniciones nucleares del problema se han identificado, se categorizan en función del error subyacente durante un estado de alta intensidad emocional: sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de eventos negativos, catastrofización, inferencia arbitraria, etc.

El proceso de categorización se hace consistente con un modelo científico personal que el paciente ha ido generando, y que facilita la adopción de una perspectiva más objetiva, a partir de la cual los pensamientos pueden ser reevaluados. De este modo, al tratar de identificar el error que encierra un determinado pensamiento, el paciente adopta un enfoque empírico examinando la validez de ese pensamiento a la luz de otras cogniciones y de la evidencia disponible. El terapeuta utiliza estrategias de dialogo socrático para cuestionar los pensamientos y guiar el descubrimiento de nuevas conceptualizaciones, se va generando así un cuerpo de pensamientos-hipótesis alternativas que cuentan con más evidencia empírica. Además de los pensamientos automáticos más superficiales y que se hacen conscientes al paciente con relativa facilidad, se abordan con el mismo esquema ideas nucleares, menos conscientes, y que se van haciendo explicitas durante la terapia.

Es importante tener en cuenta que la reestructuración cognitiva no es un medio para minimizar la ansiedad, el miedo o el malestar. La reestructuración cognitiva pretende corregir el pensamiento distorsionado, esperando que a partir de este cambio, la ansiedad, el miedo y el malestar, empiecen a remitir, pero como ocurre con todos los enfoques de carácter básicamente cognitivo, el objetivo directo es la cognición, no la ansiedad, ni el miedo.

5.3.5. Exposición: exposición en vivo y exposición interoceptiva

La exposición es siempre una fase crítica en cualquier programa y una vez ha comenzado acapara buena parte de las sesiones terapéuticas y del trabajo entre sesiones, pues es un hecho claro que la exposición limitada en el tiempo no es efectiva y puede ser incluso perjudicial. La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: por una parte desmentir expectativas catastrofistas y cogniciones erróneas y, por otra, extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposición en vivo, y a sensaciones somáticas, en el caso de la exposición interoceptiva.

5.3.5.1. Exposición en vivo

La exposición en vivo se refiere a la confrontación sistemática y repetida de contextos del entorno generadores de ansiedad, como las situaciones que suelen evitarse en los problemas de agorafobia.

En la mayor parte de las ocasiones, la exposición se realiza de forma graduada, procediendo desde la situación menos generadora de ansiedad hasta la más ansiógena, según una jerarquía elaborada entre paciente y terapeuta. Este tipo de exposición, gradual y demorada en el tiempo, es tan efectiva como una exposición no graduada y masiva, es decir a lo largo de varios días consecutivos, tanto en el postratamiento, como después de casi un año después de haber finalizado la intervención.

Para lograr la máxima efectividad de la exposición en vivo es determinante la eliminación de las conductas de seguridad. Entre estas señales de seguridad encontramos la compañía de otras personas, llevar agua, dinero para poder llamar si se necesita ayuda, medicaciones, situarse cerca de salidas de emergencia, etc.

Las conductas de seguridad proporcionan una sensación de seguridad e incluyen también la búsqueda de reaseguración o la búsqueda de vías de escape o salida de determinadas situaciones. Estas pueden tener una forma muy sutil, por tanto, es importante estar alerta a la información del paciente para identificar todos aquellos estímulos y conductas que puedan estar teniendo esta función.

La cantidad de tiempo que se dedica a la exposición en vivo es dependiente del perfil de la agorafobia del paciente. Es obvio que en los casos más severos se necesitará más tiempo e intensidad. La implicación de las personas cercanas en el tratamiento dependerá del modo en cómo la agorafobia esté afectando a las relaciones y roles familiares. Si la persona cercana es difícil que pueda mantener pacientemente una actitud de dirección, apoyo y motivación en la situación de exposición, será mejor prescindir de ella, pues un conflicto interpersonal en ese ámbito puede tener un efecto negativo sobre el tratamiento.

En general, la exposición en vivo se considera una estrategia terapéutica con suficiente apoyo empírico para el tratamiento de la agorafobia; sin embargo, su eficacia para el tratamiento del pánico no parece ser tan clara, siendo considerada como una estrategia probablemente eficaz para este trastorno.

5.3.5.2. Procedimiento de exposición interoceptiva

Entre los objetivos de la terapia cognitivo-conductual aplicada a los trastornos de angustia se encuentra el desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan las crisis de angustia, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a dichas crisis. Uno de los procedimientos más útiles para estos fines es el procedimiento de exposición interoceptiva. Considerada en este momento un componente básico de los programas de intervención cognitivo conductuales para el pánico, ha mostrado mayor efectividad que otros procedimientos, tanto cuando se ha utilizado de forma aislada, como en combinación con otras técnicas.

La exposición interoceptiva simula los síntomas de un ataque de pánico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado. La inducción controlada y repetida de las sensaciones físicas debilita la respuesta emocional ante ellas. El propósito es romper las asociaciones entre las señales somáticas especificas y las reacciones de pánico; se trata de que el paciente pierda el miedo a dichos síntomas experimentando cómo se pueden generar de una forma normal, y cómo, además, su génesis no implica consecuencias catastróficas.

El procedimiento terapéutico incorpora métodos que inducen síntomas relacionados con las crisis de pánico, tales como el ejercicio físico, inhalaciones de dióxido de carbono (CO2 ) o la hiperventilación. En general, el procedimiento consiste en generar síntomas durante aproximadamente un minuto, mediante ejercicios que tratan de mimetizar los síntomas más comunes y temidos de las crisis de angustia que padece el paciente. Para ello se utilizan alguna de las siguientes estrategias:

  • Hiperventilación intencional: Provoca sensación de aturdimiento, desrealización, visión borrosa y mareo
  • Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientación
  • Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción de aire
  • Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire
  • Correr en el lugar de la exposición: Provoca incremento de la frecuencia cardiaca, de la respiración y sudoración
  • Tensión de zonas musculares: Provoca la sensación de estar tenso e hipervigilante
  • Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el cuello.

Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo, indicando al paciente que va a realizar una serie de ejercicios que persiguen la inducción de diversas sensaciones somáticas, y que después él deberá practicar entre las sesiones. La inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta que el paciente no sienta apenas ansiedad en relación a dichos síntomas. Con la repetición de estos ensayos el paciente va aprendiendo que estas señales internas no deben ser temidas pues ni señalan, ni están asociadas a ningún tipo de amenaza. De esta forma se va produciendo un proceso de desensibilización que se espera se generalice a todos los síntomas somáticos.

En una fase más avanzada el tratamiento, después de la exposición interoceptiva, pero siguiendo el mismo principio, se practicarán actividades más naturales para provocar las mismas sensaciones, ejercicio físico, andar deprisa, subir escaleras, entrar en una sauna, etc. Se comienza practicando varios ejercicios diferentes con el paciente, y se le solicita que después de cada ejercicio evalúe el tipo de sensaciones experimentadas, su intensidad y su similitud con los síntomas que experimenta cuando está ansioso. Para realizar la exposición interoceptiva habrá que seleccionar los ejercicios que han sido evaluados con puntuación mayor que 3, en una escala de 0 1 8, comenzando con el menos ansiógeno.

Una vez el paciente empieza a experimentar sensaciones debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos más se le recomienda, después, que aplique la técnica de control respiratorio, así como las estrategias cognitivas para manejar su ansiedad. Al final, el paciente, tiene que valorar la intensidad de la sensación, así como la intensidad de la ansiedad en una escala de 0 a 8.

Ningún ejercicio debería tardar más de 3 minutos. Si el paciente no reproduce las sensaciones esperadas, se le instruye para que imagine las situaciones externas en las que puede ocurrir.

Las limitaciones de esta técnica son las mismas que se observan en el tratamiento de exposición sin la aportación de técnicas de control de la ansiedad. Parece ser, según los estudios disponibles, que la exposición en vivo, exclusivamente, no obtiene tan buenos resultados como aquella que provee, además, de técnicas para controlar la ansiedad. En el caso del pánico queda por establecer en forma controlada si la exposición interoceptiva exclusivamente sería suficiente.

5.4. Otros Enfoques Terapéuticos

En los últimos años se han desarrollado otros enfoques terapéuticos dirigidos a intentar subsanar los déficits que presentan los tratamientos cognitivo-conductuales de carácter convencional.

La terapia intensiva focalizada en las sensaciones ha partido del hecho de que aquellos pacientes con trastorno de angustia y agorafobia entre moderada y severa afrontan con más dificultad el proceso estándar de la terapia cognitivo-conductual, que los pacientes que no sufren agorafobia o presentan una agorafobia leve. Además, los pacientes con agorafobia residual o miedo residual a las sensaciones físicas presentan un riesgo elevado de recaída. Para ellos, la terapia propone una intervención a lo largo de 8 días consecutivos que pretende la eliminación total de la agorafobia y el miedo a las sensaciones físicas.

Posteriormente a una fase educativa y de preparación cognitiva, diseñadas para incrementar la motivación de los pacientes hacia la exposición intensiva, los pacientes son sometidos a varios días de exposición masiva y sin graduación, afrontando desde el primer momento las situaciones más temidas. Además, se potencia la exposición induciendo sensaciones corporales a través de ejercicios físicos. Este aspecto del programa es único, es decir, a diferencia de otras propuestas, deliberadamente provoca e intensifica hasta el máximo posible los síntomas de ansiedad sin permitir, ni entrenar, ningún procedimiento de reducción de la activación.

De hecho, se elimina cualquier elemento que pudiera distraer al paciente del proceso de confrontación con las situaciones temidas y sus síntomas. La terapia concluye con un modulo de prevención de recaídas. Los resultados hasta la fecha son muy prometedores.

La terapia cognitivo-conductual de aceptación incrementada para el pánico, se ha desarrollado tratando de paliar las significativas tasas de rechazo, abandono y falta de respuesta asociadas a los resultados de los ensayos cognitivo-conductuales. El rechazo del malestar y la búsqueda activa y continua de la evitación o el escape de las emociones y pensamientos negativos o de las sensaciones corporales molestas, contribuyen a la generación y perpetuación de los problemas emocionales. Esta terapia incorpora al procedimiento cognitivo-conductual estándar técnicas como ejercicios de mindfulness, y la discusión acerca de la importancia de incluir o incrementar actividades valiosas frente a la ansiedad.

No obstante, aunque la conceptualización de la intervención se realiza en términos de la aceptación de las experiencias emocionales y la búsqueda y realización de acciones valiosas, los componentes nucleares del tratamiento siguen siendo la educación sobre el pánico, la exposición situacional e interoceptiva y la reestructuración de creencias erróneas sobre la sintomatología física y sus consecuencias.