6.2. Definición, clasificación y epidemiología de la angustia y la agorafobia

2.1 Características Del Pánico Y Del Trastorno De Angustia

El trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de crisis de angustia o ataques de pánico repetitivos e inesperados a lo largo del tiempo, crisis que producen, en la persona que las padece, una severa sensación de miedo a estar en peligro. El ataque de pánico es el síndrome central de este trastorno y se caracteriza por la aparición de un periodo de intenso temor o malestar acompañado de síntomas fisiológicos y cognitivos. En general, las crisis de angustia incluyen síntomas somáticos agudos de carácter cardiovascular, respiratorio, neurológico y gastrointestinal. También es frecuente que durante el ataque la persona presente sudoración y manifestaciones psicológicas, como mareos, inseguridad, llanto o temor a morir. El inicio del ataque de pánico suele ser brusco, alcanzando su máxima intensidad rápidamente, normalmente en los primeros 10 minutos. En algunos casos las crisis se suceden en oleadas, comenzando la siguiente al poco tiempo de haber terminado la anterior.

Según el DSM-IV-TR, el trastorno de angustia se diagnostica a partir de la presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas, durante un periodo no menor de un mes, junto a, al menos unos de los siguientes síntomas:

  • Preocupación constante por la posible aparición de nuevos ataques
  • Preocupación por las consecuencias de los mismos
  • Cambios significativos en el comportamiento como consecuencia del ataque de pánico.

Además, el diagnostico de trastorno de angustia requiere excluir otras posibles alternativas, dado que las crisis de angustia podrían presentarse como consecuencias de enfermedades como el hipertiroidismo, deberse a los efectos fisiológicos directos de drogas o fármacos, o aparecer en el contexto de otras psicopatologías, como la fobia social, el síndrome de estrés postraumático o el trastorno obsesivo-compulsivo.

En el trastorno de angustia existen básicamente dos componentes, por un lado la presencia de los ataques de pánico o crisis de angustia y, por otra, la preocupación creciente por sus consecuencias y su falta de predictibilidad.

El miedo característico del trastorno de angustia no se refiere a una causa externa que pudiese suponer alguna amenaza, sino al peligro que supone enfrentarse con el propio ataque de pánico que, al manifestarse con una amplia e intensa sintomatología fisiológica, induce en la persona la sensación de que pueden producir graves consecuencias físicas o psíquicas, o bien la muerte de forma inminente. La aparición inesperada y recidivante de estos ataques genera preocupación por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia, así como por sus consecuencias. De esta forma, se desarrolla una respuesta de ansiedad anticipatoria elevada, al no saber cuándo puede sobrevenir la próxima crisis; esta ansiedad anticipatoria provoca en el sujeto un estado de alerta y activación fisiológica permanente que facilita la aparición de crisis subsiguientes.

Es probable que existan subtipos de trastornos de angustia. De estos posibles subtipos, el identificado como trastorno de angustia con síntomas respiratorios prominentes, parece tener una entidad diferenciada de los demás.

Por otra parte, hay que considerar que algunos pacientes presentan ataques de pánico con sintomatología de carácter más cognitivo, concretamente de carácter disociativo.

Un subtipo a considerar que el conocido como trastorno de angustia sin miedo. Según los criterios del DSM-IV-TR, no es necesaria la existencia de un miedo elevado para el diagnostico de ataque de pánico, sino simplemente la existencia de un malestar intenso, siendo la presencia de la sintomatología fisiológica el elemento diagnostico fundamental.

La presencia de un arousal autonómico intenso como rasgo distintivo de las crisis de angustia también resulta un criterio diagnostico de validez limitada, al menos en cuanto a los índices cardiovasculares se refiere.

Las crisis de angustia suelen clasificarse en función de dos dimensiones: su predictibilidad (esperadas o inesperadas) y la existencia de un desencadenante identificable (señaladas o señaladas). Se habla de crisis de angustia señaladas cuando éstas se relacionan con estímulos situacionales, y crisis no señaladas cuando no se asocian a estímulos, caso este ultimo en que se conocen como crisis espontáneas.

A pesar de que la creencia y sensación de los pacientes con trastorno de angustia es que es imposible predecir sus ataques de pánico, lo cierto es que las crisis suelen tener relación con ciertas situaciones o actividades previas que es posible identificar. Determinados cambios ambientales, o actividades como el ejercicio físico, las relaciones sexuales, el estrés, el afrontamiento de problemas o conflictos cotidianos, los estados más o menos intensos de activación, etc., se han puesto de manifiesto en muchas ocasiones como antecedentes de los ataques de pánico; no obstante, a los pacientes les cuesta discernir este tipo de señales y, en no pocas ocasiones, aceptarlas como antecedentes del problema.

Quizá el extremo de la falta de predictibilidad y la espontaneidad sean las crisis de angustia nocturnas (en pleno sueño) que padecen muchos pacientes con trastorno de angustia. Este tipo de ataques se suelen dar fuera de las fases REM y aparecen de forma regular en un porcentaje importante de los pacientes con trastorno de angustia.

Mientras dormimos no abandonamos la interacción con el entorno, sino que simplemente se elevan los umbrales para cierto tipo de estimulación mientras que se reducen o mantienen para otros.

2.2 Características De La Agorafobia

La principal característica de la agorafobia es la aparición de ansiedad en situaciones o lugares en los que sería difícil escapar o disponer de ayuda en caso de necesidad y, junto a ello, la evitación o limitación de la permanencia en dichas situaciones.

La experiencia de una crisis de angustia resulta aterradora para la mayor parte de los que la padecen, sin embargo, la ansiedad anticipatoria frente al hecho de que se vuelva a producir de forma inesperada y sin que sea posible anticipar o controlar su aparición, resulta el elemento más perturbador de la vida diaria del paciente.

En la agorafobia el núcleo del miedo no es el temor a determinados lugares, personas o situaciones, sino el temor a sufrir un ataque de pánico o la anticipación de elevados niveles de ansiedad y malestar en dichas situaciones. Este núcleo del miedo es el que se ha dado en llamar miedo al miedo, que conlleva, por un lado, el temor a la sintomatología somática, por otro, diversas cogniciones acerca de las consecuencias perjudiciales que tendrán los síntomas somáticos, tanto a nivel físico, como mental y social.

Las situaciones que de forma más habitual son evitadas por los agorafóbicos son los lugares públicos, sobre todo si concentran a un gran número de personas, los lugares elevados o cerrados, espacios abiertos, medios de transporte, etc. Todos tienen en común la dificultad percibida para escapar o conseguir ayuda en caso de necesitarla. En algunos casos de agorafobia no llega a darse totalmente la evitación, sino que la persona aquejada sí se expone a las situaciones temidas, pero lo hace de forma limitada y a costa de un gran malestar. En estos casos los pacientes suelen desarrollar una serie de conductas de seguridad (ej. ir acompañados de alguna persona de confianza, o de un animal domestico, tomar medicación, ingerir drogas, beber alcohol, llevar una botella de agua a todas partes, distraerse, etc.), que son las que les permiten afrontar la situación, a pesar de las altas dosis de malestar. Estas conductas tienen un efecto paliativo a corto plazo, pero refuerzan el miedo al impedir que se desconfirmen las expectativas dramáticas que se anticipan sobre la situación.

Finalmente, señalar la posibilidad de que en algunas personas que presentan problemas de agorafobia no se identifique una historia de crisis de angustia. La investigación epidemiológica establece que, si bien el pánico sería un factor de riesgo potencial para la aparición de agorafobia, ésta también puede ser un factor de riesgo para la evolución a un trastorno de angustia. Los estudios epidemiológicos prospectivos muestran que las personas con antecedentes de depresión mayor, crisis de angustia espontaneas, trastorno de angustia y otras fobias tienen, en comparación con las personas sin dichos antecedentes, una probabilidad significativamente mayor de desarrollar agorafobia; en todo caso el factor predictivo más significativo fue el trastorno de angustia.

2.3 Epidemiología

Las crisis de angustia constituyen un síndrome muy común en las patologías psiquiátricas, observándose en la mayor parte de los trastornos de ansiedad, en trastorno del estado de ánimo, en trastorno por somatización, esquizofrenia, así como en ciertas enfermedades medicas, e incluso en poblaciones no clínicas.

La prevalencia del trastorno de angustia ha sido estudiada en amplias muestras de población de muy diversos países con porcentajes que oscilan entre el 1,5% y el 3,5%; en estos estudios el riesgo de padecer el trastorno se considera dos veces mayor en las mujeres que en los varones. Aunque la edad de inicio varía considerablemente, suele presentar una distribución bimodal, siendo lo más frecuente que se inicie al final de la adolescencia o bien en la mitad de la cuarta década de la vida.