5.5. Revisión de los tratamientos de la fobia social

Los tratamientos empíricamente validados para la fobia social se centran en las estrategias cognitivas y conductuales, especialmente en las técnicas de entrenamiento en relajación, entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición. La premisa básica que subyace es que los pensamientos, emociones y conductas se encuentran interrelacionados, de tal forma que la modificación en uno de ellos puede producir una mejoría en los otros.

La mayoría de los programas de tratamiento para la fobia social generalizada incluye varios de estos procedimientos, aunque en la fobia social específica o circunscrita se alega, con frecuencia, que con las técnicas de exposición puede ser suficiente.

5.1. Protocolos De Intervención Psicológica Para Adultos Con Fobia Social

Uno de los protocolas más extendidos y considerado como el tratamiento de referencia, entre los países angloparlantes, es el desarrollado por Heimberg y sus colegas, la Terapia Cognitivo Conductual en Grupo (TCCG). Su eficacia y la baja tasa de recaídas han sido demostradas en un número considerable de estudios. La TCCG es llevada a cabo por dos terapeutas en 12 sesiones semanales, con dos horas y media de duración y con grupos formados por entre cuatro y seis participantes.

En este tratamiento se dedican las dos primeras sesiones a enseñar a los pacientes a identificar los pensamientos automáticos y a que encuentren la covariación con la ansiedad, a debatir los errores de la lógica y a formular alternativas más racionales. Posteriormente, deben enfrentarse gradualmente a las situaciones temidas utilizando sus habilidades cognitivas. Cuando los pacientes trabajan en sus propias situaciones deben seguir un procedimiento estándar:

  1. Identificar los pensamientos automáticos
  2. Identificar los errores lógicos de dichos pensamientos
  3. Debatir sus pensamientos automáticos y formular respuestas racionales
  4. Definir unas metas conductuales.

Los pacientes practican las habilidades cognitivas mientras que realizan tareas conductuales y se repasa el logro de las metas y el uso de las habilidades cognitivas.

Más recientemente Davidson y cols han propuesto otro tratamiento, la Terapia Cognitivo Conductual Comprensiva (TCCC), que se deriva, en parte, de la TCCG de Heimberg, aunque se diferencia de ésta, principalmente, porque incluye el EHS, las representaciones de papeles son más cortas y el tratamiento tiene dos sesiones más. La TCCC combina la exposición en vivo, con restructuración cognitiva según Beck y el entrenamiento en habilidades sociales (EHS).

Las 14 sesiones de grupo que la forman están estructuradas de la siguiente manera: las dos primeras sesiones son educativas y en ellas el terapeuta presenta el modelo cognitivo conductual de la fobia social y explica las técnicas de tratamiento.

En la tercera y cuarta sesión, se inicia el EHS; los pacientes reciben instrucciones y hacen representaciones de papeles muy cortas sobre cómo iniciar, mantener y terminar una conversación y de cómo hacer acuerdos o negociaciones y repiten las escenas entre cinco y siete veces.

De la quinta a la decimotercera sesión, los pacientes participan en representaciones que se refiere a sus preocupaciones sociales específicas. Antes de cada representación, los pacientes identifican los pensamientos disfuncionales que están relacionados con la situación y piensan en una respuesta racional relevante para sustituirla.

Las instrucciones del EHS son dadas antes de cada representación se repiten para facilitar la adquisición de las habilidades. Entre las sesiones, los pacientes realizan unas tareas asignadas para casa, que están diseñadas con el fin de ayudarles a enfrentar las situaciones sociales temidas, usando las técnicas aprendidas en la terapia.

La decimocuarta sesión incluye una discusión sobre los beneficios del tratamiento y las recomendaciones para prácticas futuras.

Otros protocolos de Terapia Cognitivo Conductual Grupal también han demostrado ser eficaces, como el de McEvoy. Los componentes de este tratamiento están dirigidos a los principales factores de mantenimiento propuestos por las teorías cognitivos conductuales de la fobia social. Incluye:

  1. Psicoeducación sobre la fobia social y los factores cognitivos y conductuales que la mantienen
  2. El desarrollo de formulaciones individualizadas
  3. La animación al paciente para abandonar los comportamiento de seguridad
  4. La exposición graduada y los experimentos conductuales
  5. La retroalimentación con video
  6. La animación para cambiar el centro de atención sobre la tarea actual cuando está ansioso o rumiando
  7. La aplicación de los principios del tratamiento a las anticipaciones y al procesamiento posterior del acontecimiento
  8. Reestructuración cognitiva de las creencias negativas.

Este protocolo se diferencia de los anteriores en el número total de sesiones (siete) semanales, su duración (cuatro horas cada una), el numero de terapeutas (pueden ser entre uno y tres) y de participantes (entre cinco y nueve).

Clark y sus colaboradores, propusieron un Protocolo de Tratamiento Individual de 16 sesiones. Su objetivo fundamental es la enseñanza de un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situaciones sociales, la actuación social y el riesgo social. La intervención en enfáticamente cognitiva, se interroga al paciente para evaluar sus expectativas acerca de las situaciones sociales y de los costes sociales de sus actuaciones sociales inadecuadas, y luego se evalúa específicamente la veracidad de esas expectativas mediante una evaluación lógica y con experimentos conductuales que son diseñados específicamente para evaluar las expectativas ansiógenas. Esto último es lo que lo diferencia de aquellas intervenciones basadas en la exposición, pues el protocolo cognitivo intenta sustituir los supuestos erróneos en momentos de aprendizaje específicos.

Este protocolo de tratamiento implica que se construya un modelo explicativo de la fobia social, tomando como base el modelo de Clark y Wells, pero utilizando los pensamientos, las imágenes, las estrategias de atención, los comportamientos de seguridad y los síntomas del paciente. Posteriormente, se hacen ejercicios vivenciales en los que se manipula sistemáticamente el centrar la atención y los comportamientos de seguridad para mostrar sus efectos adversos. Se incluye también un entrenamiento sistemático para aprender a centrar la atención en algo externo, tanto en las situaciones sociales como en aquellas que no lo son. Se utilizan técnicas para reestructurar la autoimagen distorsionada, se instiga al paciente para que pregunte a otras personas respecto a sus creencias sobre asuntos como ruborizarse o temblar, y finalmente, se lleva a cabo la confrontación con las situaciones sociales temidas en las cuales el paciente pone a prueba las predicciones negativas previstas mientras deja de lado los comportamientos de seguridad habituales y se centra en cuestiones externas.

5.2. Las Pruebas Empíricas De Los Tratamientos

Desafortunadamente, en el ámbito hispanohablante no se ha publicado, a la fecha, un protocolo que tenga pruebas empíricas sobre su eficacia para el tratamiento de la fobia social generalizada de adulto y que se adapte de forma más fiel a las características y los aspectos culturales de estos países.