5.4. Evaluación de la fobia social

La evaluación psicológica tiene por objetivo reunir, de forma coherente y sistemática, toda la información sobre lo que le sucede al individuo con fobia social y concluir con un informe claro sobre cuáles son las situaciones en las cuales aparecen las respuestas problemáticas y cuáles son las consecuencias propias y del contexto que las están manteniendo.

Como en cualquier otro proceso de atención psicológica, una entrevista clínica general que permita conocer el motivo de consulta, obtener un listado de los posibles problemas (quejas) que actualmente enfrenta el paciente a causa de sus déficit o que hacen parte del trastorno psicológico, las principales áreas de la vida que están afectadas y, por supuesto, una revisión de algunas de las situaciones concretas para hacer los análisis funcionales iniciales, podrían ser un buen punto de partida. Es posible que resulte útil, según las hipótesis que vaya realizando el clínico con base en la información obtenida con el paciente, emplear una entrevista diagnostica (semi) estructurada. Algunas de esas entrevistas permiten tener una visión más amplia sobre la situación actual e histórica del paciente, de sus temores sociales y el impacto que han tenido en su vida.

Entre las entrevistas diagnosticas más conocidas están la “Entrevista diagnostica” (DIS), la “Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría” (SCAN), la “Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM- IV-versión clínica” (SCID-CV), la “Entrevista diagnostica internacional” y la “Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida, según el DSM-IV”.

De ellas, la DIS y la SCAN apenas se utilizan actualmente, puesto que fueron diseñadas para evaluar los trastornos según los criterios diagnósticos del DSM-III y el DSM-III-R. La SCID-CV, por su parte, es útil para realizar los diagnósticos de los trastornos del eje I del DSM-IV, entre los cuales se incluyen la fobia social y tiene la ventaja de ser una entrevista semiestructurada y, por tanto, más flexible, permitiendo al clínico hacer sus propias preguntas, dar ejemplos, presentar situaciones hipotéticas y clarificar las inconsistencias. La última versión es la SCID-IV, utilizada tanto en la clínica como en la investigación. Su nivel de fiabilidad entre jueces es alto.

Las dos entrevistas estructuradas que posiblemente estén usándose con más frecuencia, tanto en la clínica como en la investigación, son la CIDI y la ADIS-IV-L. La CIDI fue diseñada como una entrevista diagnostica completamente estructurada y por módulos para realizar estudios epidemiológicos transculturales y estudios comparativos de psicopatología entre la población general. La CIDI permite medir la prevalencia, gravedad e impacto de los trastornos mentales, la utilización de los servicios de salud el uso de medicamentos para el tratamiento y evalúa quien ha sido tratado, quien no y cuáles son los impedimentos para el tratamiento. La CIDI cuenta con varios estudios que apoyan su fiabilidad. Sin embargo, para la fobia social pueden encontrarse informes muy distintos sobre la fiabilidad, desde aceptable hasta deficiente.

La ADIS-IV-L es muy utilizada para evaluar de forma amplia los trastornos de ansiedad, en el presente y a lo largo de la vida, aunque incluye también los trastornos del estado de ánimo, los trastornos psicóticos, por consumo de sustancias y los trastornos somatoformes. Dada su estructura, permite también realizar diagnósticos diferenciales y para el caso de la fobia social es especialmente importante debido a su comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, los del estado de ánimo y por consumo de sustancias. El carácter modular de la entrevista es otra ventaja para los clínicos, en la medida que ellos pueden decidir sobre los apartados que ven necesario utilizar. Teniendo presente que las preguntas de la entrevista sirven para evaluar si se cumplen o no los criterios diagnósticos y facilitar un diagnostico diferencial, las primeras preguntas de la sección de la fobia social se refieren a:

  1. Si se experimenta temor, ansiedad o nerviosismo en situaciones sociales en las que puede ser observado o evaluado por otros o cuando conoce gente nueva
  2. Si se preocupa mucho por hacer o decir algo que le ponga en una situación embarazosa y humillante delante de otros o en la que los demás puedan pensar mal de él.

Preguntas similares son utilizadas para explorar ese mismo temor en el pasado y si ha habido épocas en las que no experimentaba esos miedos, con lo cual se podrán obtener indicios acerca de la duración del trastorno. Posteriormente, se presenta un listado de 12 posibles situaciones sociales en las que se experimente ansiedad y se debe indicar no sólo el nivel de miedo sino la evitación de la situación.

Entre las entrevistas empeladas para la evaluación y el diagnostico de la fobia social en población infantojuvenil están: la “Entrevista de los trastornos de ansiedad para niños y padres” y la “Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños y a lo largo de la vida”.

Independientemente del carácter estructurado y directivo de la entrevista, el clínico debe estar atento no sólo a los contenidos verbales sino también a los aspectos paralingüísticos del paciente. Éste podría dar señales de incomodidad, precisamente por enfrentarse a una situación social con el terapeuta y, por tanto, cabe esperar que, además de hablar poco, conteste únicamente y de manera breve a las preguntas planteadas por el clínico, evite y/o no mantenga el contacto ocular, se ruborice, su voz tiemble, las frases salgan entrecortadas y presente sudoración. En estos casos, el clínico tendrá que tener la habilidad para mantener la interacción y lograr al mismo tiempo los objetivos de la evaluación.

Otro de los métodos más tradicionales de evaluación de la fobia social, complementarios a las entrevistas, son las medidas de autoinforme. Entre ellos destaca la “Escala de miedo a la evaluación negativa”, el “Cuestionario de miedos” y la “Escala de ansiedad y evitación social”.

Con población adulta suelen utilizarse: el “Inventario de ansiedad y fobia social” (SPAI), la “Escala de ansiedad social de Liebowitz” (LSAS), la “Escala de fobia social” (SPS), la “Escala de ansiedad en la interacción social” (SIAS), y el “Inventario de fobia social” (SPIN).

El SPAI fue construido empíricamente a partir de otros cuestionarios y de un listado de quejas de los pacientes. Está formado por dos subescalas, una de fobia social y otra de agorafobia, con un total de 45 ítems y su formato de respuesta es tipo Likert (de 0 “nunca” a 7 “siempre”). Este instrumento es, al perecer, sensible a un continuo de preocupaciones de las personas socialmente ansiosas y, adicionalmente, permite diferenciar a este grupo de personas de otras que padecen agorafobia.

En cuanto a la LSAS, se puede resaltar que tiene dos versiones, la de autoinforme y la que aplica el clínico. Consta de 24 ítems y fue diseñada para evaluar el rango de situaciones sociales que temen y evitan los individuos con fobia social. La LSAS-SR ha sido empleada frecuentemente para la evaluación de los cambios de los pacientes cuando han recibido tanto tratamiento farmacológico como cognitivo conductual para la fobia social. Entre los principales inconvenientes de la LSAS-SR está que en países de habla española hay poca información respecto a sus propiedades psicométricas y que dada la variabilidad en el número de factores que mide puede ponerse en duda su validez de constructo.

La SPS y la SIAS se utilizan de manera complementaria para evaluar la ansiedad social, ya que la primera se refiere más al temor que se experimenta en situaciones de actuaciones y la segunda a situaciones de interacción social. Cada instrumento consta de 20 ítems, con opción de respuesta tipo Likert.

Finalmente, el SPIN está formado por 17 ítems con escala de respuesta tipo Likert e incluye, principalmente, los síntomas de la ansiedad social con el fin de evaluar su presencia y gravedad en la última semana. Tiene buena fiabilidad test-retest, consistencia interna y validez concurrente.

El equipo de investigación de Caballo, ha desarrollado una nueva medida de autoinforme para la fobia social denominada “Cuestionario de ansiedad social para adultos” (CASO), compuesto por las cinco dimensiones siguientes:

  1. Interacción con el sexo opuesto
  2. Quedar en evidencia o en ridículo
  3. Interacción con desconocidos
  4. Hablar en público/interacción con personas de autoridad
  5. Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado.

El cuestionario parece ser fiable y valido para la evaluación de la fobia social, aportando mucha más especificidad que la mayoría de los cuestionarios sobre el mismo tema que se utilizan habitualmente.

En cuanto a los autoinformes utilizados con población infantojuvenil, podemos enumerar a la “Escala de ansiedad social para niños-revisada”, el “Inventario de ansiedad y fobia social para niños”, la “Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes”, la “Escala de ansiedad social para adolescentes” y el “Cuestionario de interacción social para niños”, que a diferencia de los demás, es una medida creada recientemente y de manera concreta para evaluar las principales situaciones sociales que temen los niños y adolescentes de España y Latinoamérica.

Los autorregistros, como técnica de evaluación deberían estar incluidos entre las preferidas por los clínicos, ya que permite obtener información muy valiosa para la realización de los análisis funcionales y es una herramienta que ofrece retroalimentación inmediata al paciente respecto a su conducta y a los factores que la mantienen. En un sentido amplio, los autorregistros explicitan los comportamientos motores, las cogniciones y las emociones que se producen en situaciones sociales y revelan la conexión entre estos tres niveles de respuesta y entre éstos y las consecuencias.

Sin embargo, hay que decir que los autorregistros pueden variar según la intención del clínico respecto a lo que pretende conseguir con él y que la eficacia de esta técnica depende de varios factores, como por ejemplo, que el paciente esté convencido del valor que posee este instrumento para su evaluación y posterior tratamiento, debiendo presentar el clínico todas las ventajas que representa. Por otra parte, exige un compromiso, por parte del paciente, para autoobservarse y registrar lo antes posible lo que se le pide, puesto que no funcionaría como un autorregistro si se deja para ser rellenado horas después de acontecido el evento y haciendo uso de la memoria.

La evaluación en los casos de fobia social puede extenderse también a la valoración de otros posibles trastornos psicológicos. El clínico tendrá que poder determinar la naturaleza comórbida al tiempo que analizar si esos otros problemas o trastornos han surgido como consecuencia de la fobia social o, por el contrario, le anteceden.