4.4. Revisión de los tratamientos de la ansiedad

4.1. Eficacia Del Tratamiento Psicológico

Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante (ansiedad y tensión). Para ello, se han empleado diversos tratamientos. Además, existen metaanalisis como los Mitte y National Institue for Health and Clinical Excellece. Los tratamientos más investigados en adultos han sido la relajación, la terapia cognitiva y la terapia cognitivo-conductual.

El procedimiento de relajación aplicada ha sido llevado a cabo mediante la relajación muscular progresiva aplicada en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas y reales o mediante la relajación aplicada de Öst. La relajación aplicada incluye el aprendizaje de diversas técnicas de relajación que se aplican posteriormente en una variedad de circunstancias: imaginando una jerarquía de situaciones ansiógenas externas e internas y en respuesta a situaciones de la vida diaria que generan preocupación y ansiedad.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada en incluye los siguientes componentes:

  • Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos (cogniciones, emociones, sensaciones) y eventos externos que producen ansiedad y de las reacciones a los mismos.
  • Relajación.
  • Reestructuración cognitiva.
  • Exposición graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar ésta mediante la aplicación de las estrategias aprendidas.
  • Estrategia de control de estímulos.

La TCC del grupo de Borkovec incluye todos estos elementos más los dos siguientes, los cuales se aplican una vez dominados los anteriores:

  • Minimizar las expectativas y predicciones negativas focalizando la atención en el momento presente.
  • Vivir de acuerdo con los propios valores.

La TCC ha sido más eficaz que la lista de espera en varios estudios y más que el placebo farmacológico o las benzodiacepinas en dos trabajos realizados por el mismo grupo de investigación. También ha resultado superior a la psicoterapia analítica y a la terapia psicodinámica breve.

El grupo de Barlow ha elaborado una TCC algo más compleja para el TAG que incluye conceptualización del problema y justificación del tratamiento, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, exposición a la preocupación, prevención de las conductas de seguridad, organización del tiempo/resolución de problemas y descontinuación de la medicación.

El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC para el TAG que incluye seis módulos:

  1. Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones
  2. Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual
  3. Reevaluación de la utilidad de la preocupación
  4. Entrenamiento en solución de problemas
  5. Exposición imaginal
  6. Prevención de recaídas.

Aparte de la población adulta, la TCC se ha aplicado también con personas mayores y niños. El tratamiento del TAG en adultos mayores ha sido revisado por Stanley y cols. La TCC grupal ha sido más eficaz que el no tratamiento, pero no se ha diferenciado de la terapia no directiva de apoyo y sólo ha sido ligeramente superior a la discusión de temas preocupantes. La TCC individual con adultos mayores ha sido superior a la lista de espera y al tratamiento usualmente aplicado.

En cuanto a los niños, aunque no hay investigaciones centradas solamente en el TAG, Kendall ha propuesto e investigado un tratamiento cogntivo-conductual dirigido a los trastornos de ansiedad en general. El tratamiento incluye la enseñanza de ciertas habilidades:

  1. Distinguir varios tipos de emociones
  2. Identificar las propias respuestas somáticas de ansiedad
  3. Respiración profunda y relajación muscular progresiva
  4. Identificar los pensamientos en situaciones ansiógenas, desafiar los pensamientos negativos y elaborar pensamientos de afrontamiento
  5. Resolución de problemas para seleccionar estrategias que permitan afrontar la ansiedad
  6. Autoevaluación y autorrecompensa.

Una vez aprendidas estas habilidades, el niño las aplica por medio de experiencias imaginales, simuladas y en vivo de situaciones individualizadas y graduadas en cuanto al estrés y ansiedad que provocan. También hay un par de encuentros con los padres.

En niños que presentaban distintos trastornos de ansiedad, el programa de Coping Cat se ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de educación y apoyo basado en la familia. Adaptaciones de este programa han sido también más eficaces que un placebo farmacológico y que un placebo psicológico. Hay datos sugerentes de que la TCC con padres como co-clientes puede ser más eficaz con niños menores de 11 años o que tienen padres ansiosos.

4.2. Tamaño Del Efecto Del Tratamiento Psicológico

El 15-16% de los clientes adultos que participan en investigaciones clínicas abandonan la intervención; este porcentaje ha sido del 7% en la TCC de Dugas, aunque faltan replicaciones por grupos independientes. El porcentaje de abandonos es mayor en la práctica clínica habitual.

La TCC, la TC y la relajación aplicada se han mostrado más eficaces que los grupos de lista de espera y/o placebo en medidas de ansiedad, preocupación, depresión, empelo de ansiolíticos, trastornos comórbidos y calidad de vida.

Como puede apreciarse, el cambio del pretratamiento al postratamiento es de magnitud alta en preocupaciones, ansiedad y depresión. Lo mismo puede decirse del cambio respecto a los grupos de lista de espera o grupos de control, aunque los valores son más bajos. Finalmente, y como es de esperar, los cambios son menores en comparación al placebo, aunque la magnitud es media. Por otra parte, la mejora en el TAG lleva consigo una mejora o desaparición de otros trastornos comórbidos ansiosos y depresivos, tanto en el postratamiento como en seguimientos a corto plazo; en cambio, esto no ocurre en la lista de espera

4.3. Significación Clínica Del Tratamiento Psicológico

Considerando ahora las medidas de significación clínica, el 70-75% de los clientes adultos tratados mejoran, consiguiendo reducciones del 25% en el Inventario de Rasgo de Ansiedad de Spielberger, 30% en el Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania y 50% en la Escala de Ansiedad de Hamilton. Según la revisión de Fisher y Durhan y basándose en la respuesta al STAI-T, el porcentaje de clientes mejorados con la TCC o TC fue del 69% en el postratamiento y del 72% a los 6 meses. Los datos para la relajación aplicada fueron 74% y 86% respectivamente.

Todas las terapias fueron aplicadas individualmente. En la TCC de Dugas el porcentaje de clientes mejorados en al menos dos tercios de las medidas ha idos del 60% al 65%.

Fisher halló los porcentajes de clientes recuperados, según el STAI-T y el PSWQ que se presentan en la siguiente tabla: En la TCC de Barlow, el porcentaje de clientes muy recuperados ha sido del 50% en un estudio, mientras que en la TCC de Durgas el porcentaje ha ido del 52% al 54%. En general, el porcentaje de clientes moderadamente o muy recuperados ha estado frecuentemente en diversos estudios alrededor del 45-55%, aunque los datos han oscilado notablemente en función de las medidas y criterios empleados. El porcentaje de clientes recuperados puede reducirse a la mitad cuanto mayor es el número de medidas en las que hay que pertenecer a la población funcional y si se exige que haya habido un cambio estadísticamente fiable en estas medidas.

Por otra parte, el porcentaje de clientes adultos que dejan de cumplir TAG suele superar el 65% y no es raro que sobrepase el 80%.

El 67% de los niños tratados puntúan dentro de la población general en síntomas interiorizados informados por los progenitores. El 62-69% dejan de cumplir criterios diagnósticos de su trastorno principal en el postratamiento. El porcentaje de los que dejan de cumplir cualquier trastorno de ansiedad ha sido 53% en el postratamiento y 69% al año.

4.4. Mantenimiento De Los Resultados Del Tratamiento Psicológico

Por lo que respecta a la persistencia de las mejoras conseguidas, estas suelen mantenerse en adultos en seguimientos que han ido de 6 meses a 1 años. Sin embargo, el 20-40% de los clientes tratados con terapia conductual o cognitivo-conductual reciben tratamiento adicional para el TAG durante el seguimiento. Por otra parte, Fisher y Durham hallaron en su revisión que en la TCC y la relajación aplicada hubo un 8-11% de recaídas y un 8-10% de clientes que se recuperaron durante el seguimiento.

Los resultados de la TCC grupal en personas mayores se mantienen a medio plazo (6-12 meses), pero los porcentajes de clientes recuperados o que dejan de cumplir TAG parecen más bajos que los observados en adultos más jóvenes; los abandonos son también más frecuentes. Considerando conjuntamente la TCC individual y grupal, los resultados en la tendencia a preocuparse son menores en personas mayores que en adultos jóvenes. Es posible que la eficacia de la TCC pueda ser incrementada con técnicas para mejorar la atención, el aprendizaje y la memoria y con tratamientos algo más largos, ya que las personas mayores necesitan más tiempo para aprender.

En niños y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimientos de hasta 7 años, aunque la duración habitual ha sido de un año. Sin embargo, esto puede ser debido en parte a la maduración o a recibir tratamiento adicional.

4.5. Utilidad Clínica Del Tratamiento Psicológico

Los datos existentes con adultos apoyan la idea de que los resultados de la TCC obtenidos en investigaciones controladas son generalizables a la práctica clínica habitual. Asimismo, el metaanálisis de Stewart y Chambless indica que la TCC para los trastornos de ansiedad en la adultez es muy eficaz en la práctica clínica habitual y con resultados comparables a los de los estudios controlados. Sin embargo, en la práctica clínica habitual son mayores la duración del tratamiento y el porcentaje de abandonos. Por otra parte, el metaanalisis de Stewart y Chambles indica que los efectos de la TCC en la práctica clínica son significativamente menores cuando los terapeutas no son entrenados, cuando no son supervisados y cuando no siguen un manual.

Para aumentar la eficiencia de la TCC, se han probado versiones abreviadas, aunque las versiones más largas han sido superiores a las breves. De todos modos, la duración del tratamiento depende de las características de los clientes y de su pronóstico. Por otra parte, para facilitar la disponibilidad del tratamiento, se han comenzado a investigar la aplicación de la TCC por Internet con un mínimo contacto con el terapeuta vía correo electrónico y/o teléfono, aunque el porcentaje de abandonos fue mayor que el visto en otros estudios con TCC presencial. Finalmente, hay un estudio que indica que la TCC aplicada por psicólogos públicos tiene una mejor relación coste-beneficio en comparación a la terapia farmacológica.

4.6. Tratamiento Farmacológico

Los fármacos más investigados han sido las benzodiacepinas, las azapironas, los antidepresivos, la venlafaxina y la pregabalina.

Las benzodiacepinas (diacepam, loracepam, alprozolam) son mejores que el placebo a corto plazo, aunque más en los síntomas somáticos de ansiedad que en los psíquicos; no parece haber diferencias entre benzodiacepinas. No se recomiendan como tratamiento a largo plazo debido a efectos de tolerancia, al problema de la dependencia y a sus efectos secundarios. Además, el porcentaje de recaídas al descontinuar las benzodiacepinas es muy alto. Las benzodiacepinas son útiles para las reacciones agudas de ansiedad, dada la rapidez con que actúan, y pueden ser utilizadas de forma episódica o intermitente como terapia adjunta en agravamientos agudos del TAG o para las perturbaciones del sueño cuando se inicia un tratamiento con antidepresivos.

La buspirona, una azapirona, no siempre ha resultado superior al placebo y no parece tan eficaz como las benzodiacepinas. Tarda más que éstas en hacer efecto, pero tiene menos efectos secundarios y, en especial, no parece producir sedación ni dependencia; tampoco altera las funciones cognitivas ni interactúa con el alcohol. Por otra parte, requiere varias tomas diarias. Las azapironas son más eficaces con los síntomas cognitivos que con los somáticos.

La imipramina, un antidepresivo tricíclico, ha sido más eficaz que el placebo a corto plazo y de similar eficacia a las benzodiacepinas, aunque tiene un mayor efecto que estas últimas sobre la ansiedad psíquica. Los antidepresivos tricíclicos son de efectos más lentos y peor tolerados que las benzodiacepinas y azapironas, por lo que dan lugar a más abandonos del tratamiento debido a sus efectos secundarios; además pueden provocar ataques, perjudicar el funcionamiento cardiaco y ser peligrosos en manos de clientes suicidas.

Los fármacos más recomendables, por su mayor eficacia, seguridad y utilidad cuando hay trastornos afectivos o de ansiedad comórbidos, son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o ISRS (sertralina, escitalopram, paroxetina) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina o IRSN (venlafaxina, duloxetina). En comparación al placebo consiguen efectos de magnitud baja a moderada en ansiedad psíquica y somática, interferencia en la vida social y familiar y calidad de vida; en cambio, no parece haber un efecto significativo en las preocupaciones. La descontinuación del tratamiento debido a efectos secundarios es más frecuente con la paroxetina, venlafaxina y duloxetina que con el placebo.

La pregabalina, un agente anticonvulsivo que actúa como ansiolítico, también ha resultado más eficaz que el placebo y su eficacia es similar a la de los ISRS e IRSN. Parece tener menos efectos secundarios que los ISRS e IRSN y tiene un comienzo de acción más rápido.

En clientes con TAG, la quetiapina de liberación sostenida ha sido más eficaz que el placebo y tan eficaz como la paroxetina y el escitalopram.

En el caso de los niños y adolescentes con TAG, los tamaños del efecto de los fármacos eficaces considerados en conjunto han sido más altos que en adultos. Con personas mayores, hay muy pocos estudios, pero los ISRS y la buspirona se han mostrado más eficaces que el placebo y han sido bien tolerados.

El tratamiento farmacológico del TAG es igual de eficaz, o según el tipo de análisis, más eficaz a corto plazo que la terapia conductual o cognitivo-conductual, pero se sugiere continuar el tratamiento farmacológico durante 6-12 meses.