3.5. Revisión de los tratamientos de las fobias

5.1. Eficacia Del Tratamiento Psicológico

La Exposición en Vivo (EV) es el tratamiento que cuenta con más datos sobre eficacia. Ha sido más eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva, el modelado en vivo y, al menos a corto plazo, a diversas técnicas de exposición en la imaginación. Sin embargo, puede tener que ser complementada con otros procedimientos.

La EV reduce el miedo, la conducta de evitación, las cogniciones amenazantes, la valencia afectiva negativa del estimulo fóbico, y al menos en personas con fobia a las arañas, la emoción de asco. En estas personas, el asco producido por las arañas disminuye menos rápidamente que el miedo, mientras que la susceptibilidad generalizada al asco no se ve afectada. En la fobia a las arañas, los efectos de la EV sobre el miedo, el asco y la valencia afectiva del estimulo no se han visto potenciados ni a corto ni a medio plazo por la adición de un componente dirigido explícitamente al asco. En cambio con una población subclínica con miedo a la SID, la EV al miedo y al asco ha dado lugar a una mayor reducción de los síntomas que la EV dirigida al miedo.

El modelado en conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos. El modelado simbólico o filmado puede ser beneficioso en la preparación para las intervenciones medicas, junto con la información y, quizá, relajación y distracción. Sin embargo, el modelado simbólico resulta ineficaz con clientes veteranos e incluso puede tener un efecto de sensibilización en estos, tal como se ha observado en niños. En la fobia a las arañas, el modelado simbólico parece menos eficaz que la EV.

La exposición imaginal, la desensibilización sistemática y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares también han resultado eficaces para las FE, aunque menos que la EV o el modelado participante, sin embargo, es posible que estas diferencias se desvanezcan en el seguimiento debido a:

  1. Una mejora adicional en los tratamientos que no tuvieron EV y
  2. A un efecto techo en los que recibieron EV.

Con esto se confirma, la EV conseguiría efectos más rápidos, pero no sería más eficaz a medio plazo. Por otra parte, en la ansiedad/fobia dental, la hipnosis es igual de eficaz que la desensibilización sistemática para reducir la ansiedad dental, pero parece dar lugar a más abandonos del tratamiento y a una menor asistencia regular al dentista.

Los procedimientos imaginales pueden ser útiles cuando:

  1. Se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad;
  2. El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado;
  3. El cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada con la EV, y
  4. Las fobias implican situaciones en que es difícil, impracticable o antieconómico trabajar en vivo.

Una alternativa a la exposición imaginal es la exposición mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual (ERV).

La combinación de exposición con respiración controlada, relajación y/o reestructuración cognitiva ha sido poco estudiada, aunque parece eficaz en personas con fobia o ansiedad dental.

La terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la claustrofobia, la fobia dental y el miedo a volar.

La tensión aplicada de Öst y Sterner incluye la tensión de grandes grupos musculares y la aplicación de esta tensión durante la exposición a los estímulos fóbicos. La técnica es eficaz para el tratamiento de la fobia a la SID.

Ayala, Meurte y Ritz señalan que ninguna de las técnicas estudiadas para el tratamiento de la fobia a la SID se ha mostrado claramente superior.

5.2. Tamaño Del Efecto

Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en medidas de ansiedad, evitación, cogniciones negativas, valencia afectiva del estimulo fóbico, emoción de asco, autoeficacia y uso de medicación o alcohol, aunque cuando existen varias fobias, se da poca generalizacián a aquellas que no han sido tratadas. El tamaño del efecto, calculado mediante la diferencia de medias estandarizadas, nos permite saber la magnitud del cambio logrado, ya sea del pre al postratamiento o entre dos condiciones. Según el metaanálisis de Ruhmland y Margraf, los tamaños del efecto pre-post del tratamiento conductual en las medidas fóbicas especificas han oscilado entre 1,42 y 2,06 para las distintas intervenciones aplicadas.

Respecto a la ERV, en el metaanálisis de Powers y Emmelkamp ha sido claramente superior a condiciones control, aunque el metaanálisis de Parsons y Rizzo sugiere que el tamaño del efecto pre-post es mayor para la fobia a volar que para la fobia a las arañas o a las alturas.

5.3. Significación Clínica

Considerando ahora las medidas de significación clínica, el 80% de las personas con FE tratadas mejoran de un modo clínicamente significativo, lo cual concuerda con los datos pasados de Öst. En el caso del TUS el porcentaje de clientes mejorados ha ido del 84% al 90%.

El porcentaje de clientes tratados que pueden considerarse moderadamente o muy recuperados es del 68% para las fobias a animales, inyecciones, sangre, intervenciones dentales, alturas, sitios cerrados y volar en avión. El porcentaje de clientes muy recuperados es del 63% si se consideran sólo los estudios que han empleado criterios más estrictos. Y dicho porcentaje se incrementa hasta el 76% si se tienen en cuenta únicamente los estudios realizados en una sola sesión.

5.4. Mantenimiento De Los Resultados

Las ganancias logradas con el tratamiento conductual, suelen mantenerse con el paso del tiempo en seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usual es que estos hayan durado unos 12 meses. Los clientes no suelen recibir tratamiento adicional durante el periodo de seguimiento. Sin embargo, en el caso de que los clientes no sigan exponiéndose a las situaciones que temían, el mantenimiento de los resultados no es tan bueno.

El porcentaje de recaídas es bajo, si bien esto último ha sido calculado con muy pocos estudios. Craske, Antony y Barlow indican que las siguientes variables pueden predecir el retorno del miedo y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta durante el tratamiento:

  1. Largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estimulo fóbico
  2. Encontrarse con una situación fóbica más difícil que las practicadas durante el tratamiento
  3. Encontrarse con el estimulo fóbico en un contexto particularmente sobresaliente, tal como uno similar a aquel en que se originó la fobia o se tuvo una reacción fóbica especialmente intensa
  4. Sufrir una experiencia traumática en la situación temida
  5. Experimentar elevados niveles de estrés

5.5. Utilidad Clínica

Unos pocos estudios realizados en FE y bastante más llevados a cabo en diversos trastornos de ansiedad indican que los resultados obtenidos en investigaciones controladas pueden ser generalizables a la práctica clínica habitual.

Por lo que se refiere a hacer el tratamiento más fácilmente disponible para los clientes y basándonos en estudios realizados con diversos trastornos de ansiedad, puede afirmarse que los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo se han mostrado moderadamente o bastante más eficaces que los grupos control y sus resultados se mantienen a medio plazo; son especialmente útiles si el trastorno no es muy grave, no hay depresión grave y los clientes están muy motivados y no pueden acceder a un tratamiento presencial con un terapeuta por razones geográficas, económicas o personales. Sin embargo, su eficacia puede ser menor que la de las intervenciones presenciales. Finalmente, los programas de autoayuda puros funcionan peor o no funcionan en comparación a aquellos con un contacto mínimo con el terapeuta.

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