3.4. Evaluación de las fobias

Los instrumentos útiles de evaluación están clasificados en cuatro métodos básicos: entrevista, cuestionarios/autoinformes, autorregistros y observación. Para las entrevistas diagnosticas, cuestionarios y sistemas de observación presentados, existen, en general, datos que avalan su fiabilidad y validez.

4.1. Entrevista

Un modelo de entrevista diagnostica siguiendo los criterios del DSM-IV-TR es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad de Brown, DiNardo y Barlw. Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente diagnostico; en el caso de las FE evalúa el grado de temor y evitación de 17 estímulos o situaciones fóbicas correspondientes a los cinco tipos de FE. Además, contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno de abuso/dependencia de sustancias psicoativas. En todos estos casos, la evaluación puede hacerse sólo en el presente o también en el pasado, según el modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes. También se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre síntomas psicóticos y de conversión, y sobre la historia familiar de trastornos psicológicos. La última sección aborda la historia de tratamiento psicológico y psiquiátrico y la historia médica del cliente. Finalmente, se incluyen las escalas de Hamilton para la ansiedad y la depresión. Una adaptación de esta entrevista para niños y adolescentes es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedaad en Niños de Silverman y cols.

Por lo que se refiere a la entrevista clínica, y al igual que con otros trastornos, debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos:

  • Situaciones temidas y evitadas
  • Conductas problemáticas de tipo cognitivo, motor, autónomo y emocional, incluyendo su intensidad, frecuencia y/o duración
  • Condiciones que agravan o reducen el problema
  • Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemáticas, incluida aquí la interrelación entre estas ultimas
  • Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales de la persona
  • Historia y fluctuaciones del problema
  • Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados
  • Motivación, expectativas de tratamiento y resultados, y objetivos del cliente
  • Recursos y limitaciones del cliente
  • Otros problemas que pueda presentar el cliente

Una vez obtenido el correspondiente permiso, es importante entrevistar también a personas significativas, ya que puede obtenerse así información relevante no proporcionada por el cliente. Esto es especialmente importante en el caso de los niños.

4.2. Cuestionarios

4.2.1. Cuestionarios generales de miedos

Inventario de Reconocimiento de Miedos III. Consiste de una lista de 108 estímulos potencialmente ansiógenos; existen diversas versiones que oscilan entre los 52 y los 122 ítems. El cliente debe valorar el grado de perturbación que le produce cada uno de ellos empelando una escala de 1 (en absoluto) a 5 (muchísimo).

Este cuestionario no evalúa sólo los miedos presentes en personas con FE, sino también otros. Se han identificado cinco factores en diversos países del mundo: miedos sociales, miedos agorafóbicos, miedo a la muerte/heridas/enfermedad/sangre/procedimientos quirúrgicos, miedo a animales inofensivos y miedo a escenas sexuales/agresivas; otro factor menos frecuente ha sido eventos naturales.

Inventario de Exploración de Miedos para Niños-II. Consta de 75 elementos que el niño (7-18 años) debe valorar de 1 (no infunde miedo) a 3 (infunde mucho miedo). Se han identificado cinco factores a lo desconocido, miedo a animales y miedos médicos y escolares.

Cuestionarios para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad-Revisado. Consta de 66 ítems en los que se valora de 0 a 2 la frecuencia de diversos síntomas de ansiedad. Aparte de una puntuación total, se obtienen puntuaciones en 7 subescalas: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por fobia social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y fobias especificas.

4.2.2. Cuestionarios específicos de miedos y fobias

Cuestionario de Claustrofobia. Es un cuestionario de 26 ítems valorados de 0 (nada ansioso) a 4 (extremadamente ansioso). Evalúa dos tipos de miedos claustrofóbicos: miedo a la restricción de movimientos y miedo a ahogarse. Puede ser útil en diversas áreas: claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche, procedimientos médicos que impliquen inmovilización.

Escala de Miedo a Volar. Se aconseja pasarla junto con la Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar. Consta de 20 ítems sobre situaciones relacionadas con volar en avión y que la persona valora de 0 a 4 según la ansiedad que le producen. Presenta tres subescalas: miedo antes de volar, miedo durante el vuelo y miedo a volar sin autoimplicación.

Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar. Consta de 19 ítems distribuidos en dos subescalas. La primera evalúa la posibilidad de sufrir un daño físico al volar. Tiene 9 ítems referidos a posibles percances que pueden pasarle al avión y la persona valora de 0 a 3 con qué frecuencia tiene estos pensamientos de peligro cuando está dentro del aparato. La segunda evalúa las expectativas que se tienen de experimentar síntomas físicos relacionados con la ansiedad. Tiene 10 ítems que la persona valora de 0 a 4 según la probabilidad que cree tener de experimentar los síntomas.

Escala de Evitación de Conducir y Viajar en Coche. Consta de 20 ítems valorados de 0 a 3 según la frecuencia con que se evitan determinadas situaciones relativas a conducir y viajar en coche. Se han identificado cuatro factores: evitación del trafico y de las carreteras concurridas, evitación del mal tiempo y la oscuridad, evitación de viajar en coche y evitación general; algunos ítems cargan en más de un factor.

Cuestionario de Miedo a los Accidentes. Sus 10 primeros ítems, con un formato SI-NO, exploran la experiencia del accidente y las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el mismo. Los 10 últimos ítems evalúan en qué grado se evitan (0-8) ciertas situaciones.

Cuestionario de Acrofobia. Consta de 40 ítems dirigidos a evaluar la ansiedad y la evitación referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas. Cada una de estas situaciones es valorada primero de 0 1 6 según la ansiedad que produce y después de 0 a 3 según el grado en que se evita.

Cuestionario de Miedos Médicos. En su versión final consta de 50 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo medico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tiene cinco factores de 10 ítems cada uno: miedo a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre, miedo a las inyecciones hipodérmicas y extracciones de sangre, miedo a los objetos cortantes y miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos. Limitaciones de este inventario es que no incluye ítems de asco o repugnancia y que no ha sido validado por el momento en muestras clínicas.

Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas. Evalúa cinco tipos de respuestas en cuatro contextos diferentes y con dos focos diferentes. Consta de 40 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que la persona los considera típicos de ella. Se han identificado seis factores: inyecciones, hospitales, desmayo, sangre-sí mismo, heridas, sangre/heridas-otros. No ha sido validado aún en muestras clínicas.

Inventario de Miedo Dental. Consta de 20 ítems relacionados con la evitación de citas con el dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por diversos aspectos de la situación dental. Los dos ítems de cita y los cinco de reacciones somáticas se valoran de 1 a 5 según la frecuencia con que ocurren; el resto, también de 1 a 5 según el miedo que producen. Se han identificado tres factores:

  1. Estímulos dentales específicos
  2. Respuesta fisiológica al tratamiento dental
  3. Anticipación ansiosa del tratamiento dental

Inventario de Ansiedad Dental. Evalúa la gravedad de la ansiedad dental. La persona debe valorar de 1 a 5 en qué medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones relacionadas con ir al dentista. Existe una versión breve de nueve ítems.

Por lo que se refiere a la fobia a los animales, McCabe, Antony y Ollendick presentan en castellano el Cuestionario sobre Serpientes y el Cuestionario de Miedo a las Arañas. Algunos de los cuestionarios individualizados son:

  • Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce (1-6).
  • Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se trata de otra medida individualizada y se han utilizado jerarquías de 5 a 15 ítems y escalas de puntuación de 0-8, 0-10 ó 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situación y/o el grado en que se evita la misma. Es importante que los ítems elaborados estén específicamente definidos, sean representativos de las diferentes situaciones temidas por la persona, sean pertinentes para ésta y cubran los diferentes niveles de ansiedad. Es útil de cara a la planificación del tratamiento.
  • Índice de Evaluación de la Fobia Específica de Bados. Se administra periódicamente y el cliente evalúa en qué medida experimenta actualmente cinco aspectos relativos a la FE. Cada ítem es valorado en una escala de intensidad de 1 a 7. Es una medida breve, fácil de administrar y corregir, que permite evaluar los posibles cambios que se van produciendo y, por tanto, adoptar las medidas oportunas en caso necesario.

4.2.3. Cuestionarios de interferencias y discapacidad

Cuestionario de discapacidad de Sheehan. Consta de 5 ítems valorados de 0 1 10, excepto el ultimo que lo es de o a 100. Los tres primeros evalúan respectivamente la disfunción producida por los síntomas en el trabajo, vida social y vida familiar/responsabilidades domesticas. El cuarto valora el estrés percibido, y el quinto, el apoyo social percibido o el grado de apoyo recibido de personas allegadas con relación al apoyo necesitado.

Cuestionario de Interferencia. Pueden emplearse escalas de 0-5, 0-8 ó 0-10 puntos para que la persona valore la interferencia producida por sus problemas en su vida en general y/o interferencia en áreas más especificas tales como trabajo/estudios, amistades, relación de pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre pasado solo, economía y salud.

4.3. Autorregistro

Permiten recoger información en el medio natural sobre las situaciones fóbicas y lo que la persona siente, piensa y hace en las mismas. Esta información es útil para planificar el tratamiento, ya que permite identificar situaciones o sensaciones físicas para la exposición y pensamientos para el cambio cognitivo.

4.4. Observación

Aunque la observación en situaciones naturales es teóricamente posible, suele ser poco o nada factible en la práctica clínica debido a motivos económicos. Aparte de estos, no hay ningún inconveniente en que el terapeuta acompañe al cliente a alguna de las situaciones temidas y observe a distancia. Una alternativa es que un familiar o amigo hagan de observador; por ejemplo, los padres de un niño con fobia a la oscuridad podrían registrar el número de noches que duerme solo y sin luz.

Los tests de evitación o aproximación conductual a la situación o estimulo temido implican una observación que, por lo general, se realiza en situaciones artificiales. Se puede medir la distancia, el tiempo que se permanece en la situación temida, la intensidad tolerada del estimulo temido o el numero de actividades gradualmente más difíciles que se es capaz de hacer total o parcialmente.

Además de para obtener datos objetivos, los tests de aproximación conductual suelen aprovecharse para pedir a los clientes que valoren la ansiedad experimentada en cada paso y para ayudarles a identificar las consecuencias que temen. Finalmente, en el caso de los niños, tras completar el test de aproximación conductual, se puede pedir al niño que lo repita en presencia de sus padres, a los cuales se les dice que puede ayudarle de la forma que deseen. Esto proporciona información muy valiosa sobre el comportamiento de los padres, comportamiento que en ocasiones contribuye a mantener la fobia.