12.7. Aplicaciones prácticas

Los criterios para decidir acerca de la aplicación de uno u otro tipo de tratamiento son: edad del menor, desarrollo cognitivo del paciente y la colaboración por parte de los padres.

Los protocolos de intervención pueden servir de guías para la intervención, pero no son recetas, por lo que el diseño para la intervención deberá adaptarse, en función de la evaluación individual realizada, a las necesidades y peculiaridades del caso particular. En términos generales, la intervención se mostrará más eficaz con los niños más pequeños, con un desarrollo cognitivo de acuerdo a su edad y contando con la colaboración de los padres. Es importante realizar en este tipo de trastorno un diagnóstico y tratamiento precoz.

1. Propuesta para menores de 13 años

Propuesto para niños pequeños, con desarrollo cognitivo e intelectual normal, donde el ambiente familiar goce de una cierta estabilidad y los padres estén de acuerdo con la asistencia, colaboración y adherencia al tratamiento de escuela de padres. Puede ir dirigido a cualquier tipo de familia en la que se presenta un trastorno del comportamiento perturbador, pero se obtendrán mayores beneficios aquellos grupos familiares donde los padres tengan una cierta estabilidad emocional, no haya conflictos maritales y exista un acuerdo entre ellos en relación a cómo educar a los hijos. Se beneficiarán más los niños que tengan una capacidad intelectual adecuada a los requerimientos del programa.

Esta intervención es un programa multicomponente, basado en el modelo cognitivo-conductual, aplicado en grupo y va dirigido a niños y padres, aunque también se solicita la colaboración de los profesores. Consta de dos componentes básicos que se desarrollan en paralelo:

  1. Entrenamiento en autoinstrucciones y en solución de problemas, dirigidos a los niños.
  2. Programa de escuela de padres, que persigue los objetivos de proporcionar una serie de estrategias educativas a los padres que les permita resolver situaciones conflictivas y mejorar las interacciones con sus hijos.

Hay que añadirle la sesión de evaluación inicial y en el supuesto de que el caso así lo requiriese, las sesiones individuales con el menor, las sesiones con los padres y la coordinación con los profesores.

1.1. Programa de escuela de padres

Se recomienda la utilización del programa EDUCA Escuela de padres. Educación positiva para enseñar a tus hijos (capitulo 11) o el programa propuesto por Barkley y Benton (2002): Programa de entrenamiento de padres. Mirando hacia adelante paso a paso, diseñado para dar respuesta a las demandas realizadas por los padres con niños negativistas desafiantes, hiperactivos o disociales de 2-12 años.

Objetivos generales:

  • Favorecer las interacciones familiares saludables, satisfactorias y el aprecio mutuo.
  • Disminuir tanto los conflictos familiares como los que puedan surgir en el contexto escolar.
  • Proporcionar a los padres una serie de recursos que les posibilite incrementar los comportamientos adecuados del niño y disminuir o eliminar las conductas consideradas inadecuadas.

Estos objetivos se sustentan en que determinados estilos educativos, como el autoritario o el permisivo, incrementan la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador.

Principios conceptuales que pueden servir de guía para la implicación de su programa de entrenamiento a padres:

  1. Gran parte del comportamiento de los niños depende de la reacción de los adultos, por ello se pondrá énfasis en el manejo y control de las conductas a partir de sus consecuencias.
  2. Se insistirá en un estilo educativo basado en el refuerzo positivo como estrategia de control conductual
  3. El fin último del entrenamiento. es el de enseñar a los padres a administrar recompensas, a dar órdenes de manera eficaz, a anticipar situaciones conflictivas y a saber afrontarlas.
  4. Se incidirá en la necesidad de practicar las estrategias en el contexto familiar, adaptando técnicas a las necesidades y peculiaridades de la familia.

El programa se desarrolla a lo largo de 10 sesiones de 2 horas a la semana. La estructura general de las sesiones comprende los siguientes aspectos:

  1. Revisión de las tareas y auto-registros de la semana anterior.
  2. Análisis y propuestas de solución ante las dificultades encontradas.
  3. Aprendizaje y puesta en práctica de cada una de las estrategias terapéuticas.
  4. Exposición de las tareas y auto-registro para casa.
  5. Anticipación de los posibles obstáculos con los que se podrían encontrar en la aplicación real de las técnicas.

A continuación se describe brevemente el contenido de cada una de las sesiones, así como los objetivos que se pretenden alcanzar en cada una de ellas:

Sesión 1. El objetivo de esta sesión es el de proporcionar a los padres un marco teórico para que comprendan las causas por las cuales se desarrollan y se mantienen los problemas de comportamiento perturbador en sus hijos.

Asimismo, se les enseña a identificar y a describir operativamente las causas y los problemas propios de la familia, lo que facilitará, en gran medida, la elección de las conductas objetivo y el proceso de intervención posterior.

Sesión 2. Esta sesión está destinada a enseñar a los padres cómo y cuándo prestar atención a sus hijos, con el objetivo de incrementar las conductas adecuadas y disminuir la frecuencia de aparición de las inadecuadas.

Sesión 3. Los objetivos que se persiguen en esta sesión son los de incrementar la obediencia y el juego independiente del niño, y enseñar a los padres el modo de dar órdenes de forma eficaz. Una vez más se insiste en el empleo de la atención para fomentar la obediencia y el juego independiente y se proporcionan una serie de consejos para favorecer el cumplimiento de las órdenes por parte del niño.

Sesión 4. En el transcurso de esta sesión se enseña una de las estrategias más eficaces para motivar el comportamiento adecuado de los menores, la economía de fichas. Esta técnica no sólo se utiliza para motivar, sino que también es útil para enseñar, incrementar, reducir o eliminar distintas conductas.

Sesión 5. El objetivo de esta sesión es el de enseñar a los padres el procedimiento de aplicación del tiempo fuera, que es una estrategia, basada en el castigo, útil para corregir los comportamientos inadecuados, es decir, para eliminar o reducir la frecuencia de aparición de conductas negativas, desafiantes y de desobediencia.

Sesión 6. En muchas ocasiones, la mejor manera de resolver un conflicto es mediante la prevención, por lo que, en esta sesión se enseña a los padres a anticipar los problemas y a manejar el comportamiento de sus hijos en los lugares públicos donde se incrementa la probabilidad de ocurrencia de una conducta inadecuada. Los padres aprenden a establecer un plan de acción, junto con sus hijos, en el que se defina claramente: las reglas que deben seguir en ese lugar, los incentivos que ganarán por su cumplimiento y las consecuencias negativas por la desobediencia.

Sesión 7. Esta sesión persigue el objetivo de mejorar el comportamiento del niño en el ambiente escolar. Con la información proporcionada por el profesor, mediante la tarjeta de informe diario del comportamiento en el colegio, los padres otorgarán o eliminarán los incentivos o privilegios que el menor tiene en casa.

Sesiones 8. y 9. El objetivo de estas sesiones es proporcionar a los padres un modelo de afrontamiento que les permita, mediante la utilización de las estrategias aprendidas en el transcurso del programa, anticipar y resolver, por ellos mismos, aquellos posibles problemas que pudieran presentarse en el futuro.

Sesión 10. En esta última sesión se pretende la consolidación de las habilidades aprendidas mediante la revisión de situaciones reales vividas por los padres y el análisis de las dificultades encontradas en la utilización de dichas estrategias.

Los efectos dependen de las siguientes pautas de actuación por parte de los padres:

  • Perseverancia y constancia en las actuaciones
  • Uso de los refuerzos de forma coherente y consistente
  • No alterar las contingencias que siguen a la conducta
  • El establecimiento de hábitos rutinarios
  • Empleo de instrucciones y reglas precisas y concreta
  • Implicación de todas las personas significativas que interactúan con e menor

1.2. Programa de entrenamiento cognitivo para niños

El objetivo último de estos programas es dotar a los niños de una serie de habilidades cognitivas de solución de problemas y auto-instrucción que les permite modificar las percepciones y atribuciones distorsionadas que hacen de sus experiencias vitales y favorecer, de este modo, el afrontamiento exitoso de las mismas. Ambos modelos coinciden en señalar la necesidad de usar procedimientos conductuales tanto para el desarrollo de las sesiones como para afianzar el aprendizaje de las estrategias entrenadas.

Entre las técnicas conductuales usadas destacan:

  • Modelado
  • Ensayos conductuales
  • Role playing
  • Técnicas operantes: refuerzo social y material, la economía de fichas y el coste de respuesta.

Programas más utilizados para el entrenamiento cognitivo de los niños negativistas desafiantes:

  • Piensa en voz alta: Se aplica en parejas, se desarrolla en 23 sesiones y va dirigidos a niños de 6 -8 años, con problemas de: comportamiento perturbado, impulsividad, aprendizaje, o de relaciones sociales. Ver Tabla 10.
  • Programa de Intervención para el Aumento de la Atención y la Reflexividad, (PIAAR)
  • Objetivo: entrenar a los niños impulsivos en las estrategias de auto-instrucción, solución de problemas, fomentar el uso del procedimiento de barrido visual lo que permite a los menores entrenarse en la detección de detalles. Ver Tabla 9 Pág. 505
  • La administración es colectiva preferentemente en el ámbito escolar.

Objetivos de los ejercicios que se realizan en esta técnica: persiguen los de potenciar en los menores la utilización de procedimientos adecuados de solución de problemas y de incrementar la atención, el tiempo de reacción, el autocontrol y la autorregulación.

Tabla 10. Objetivos y procedimientos del programa "Piensa en Voz Alta"

Sesiones Título Objetivos y Procedimientos
1 El gato copión Objetivos: Establecer línea previa de ejecución, crear buena relación terapéutica y focalizar la atención de los niños en el habla y en las acciones del terapeuta.

Procedimientos: Enseñar a parar de copiar con una señal. Tarea de imitación para que los niños aprendan a focalizar la atención y a decir y hacer lo que diga el terapeuta

2 Introducción Objetivos: Enseñar autoinstrucciones y las preguntas de solución de problemas.

Procedimientos: Modelado de autoinstrucciones en solución de problemas, en ejecuciones con errores y en generación de alternativas.

3 Planes Alternativos Objetivos: Enseñar a generar planes alternativos ante los errores.

Procedimientos: Modelado de la actitud reflexiva y de la generación de planes alternativos.

4-6 Solución de problemas Objetivos: Enseñar a describir y resolver un problema.

Procedimientos: Resolver problema auditivo, para fomentar la actitud de escucha. Resolver problemas interpersonales.

7-8 Las causas de los problemas Objetivos: Enseñar a analizar causas de los problemas emocionales y / o físicos. Fomentar la búsqueda de soluciones a esos problemas. Fomentar la autoevaluación y el autocontrol de movimientos.

Procedimientos: Modelar la creación de una imagen mental para mejorar y controlar la memorización y pararse a pensar.

9 Pensar en voz baja Objetivos: Enseñar autoinstrucciones encubiertas.

Procedimientos: Ejercicios de análisis de causas y búsqueda de soluciones.

10-13 Generar soluciones Objetivos: Enseñar a generar soluciones a problemas interpersonales.

Procedimientos: Se modela la generación de soluciones. Categorización como estrategia de memoria.

14-16 Predecir consecuencias Objetivos: Enseñar a predecir las consecuencias.

Procedimientos: ¿Qué pasaría si...? Primero con problemas cotidianos y después con problemas interpersonales. Entrenamiento en inhibición auditiva.

17-23 Evaluar soluciones Objetivos: Enseñar a evaluar las soluciones.

Procedimientos: Primero con problemas cotidianos y después con problemas interpersonales. Práctica para generalización.

Existen 2 modalidades del programa PIAAR con sesiones de 30 min:

  1. 7 - 11 años (PIAAR-1 de 25 sesiones)
  2. 2-14 años (PIAAR-2 de 30 sesiones),

Los objetivos del programas se agrupan en 2 grandes bloques:

  1. estrategias de solución de problemas.
  2. estrategias de búsqueda o barrido visual.

Ventajas: Ambos programas son muy útiles en el entrenamiento en reflexividad y atención.

Inconveniente: no producir grandes cambios en agresividad.

2. Propuesta de intervención para adolescentes

La mayoría de los casos que solicitan asistencia especializada para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador son adolescentes, con un historial largo de conductas disruptivas, con poco apoyo familiar, pertenecientes a grupos de iguales conflictivos, con poca motivación de cambio y con un marcado retraso académico, lo que dificulta notablemente el trabajo cognitivo. En muchos casos vienen presionados por sus padres por expulsión del centro escolar o derivados de la Seguridad Social o por orden judicial, qu lamentablemente son la mayoría de los casos. En estos casos se hace imprescindible un diseño de intervención multi-modal, donde se contemple tratamiento farmacológico, familiar, individual social y/o incluso institucional.

2.1. Motivación para el tratamiento

Este es uno de los aspectos más delicados y difíciles de conseguir con la intervención, ya que, el paciente con trastorno del comportamiento perturbador considera que él no tiene ningún problema y son los padres, profesores o el resto de la sociedad los que le reprimen, le fastidian y no le entienden.

Motivación para el tratamiento: se debería trabajar desde la 1a sesión o antes de iniciar la evaluación. El primer objetivo: es reestructurar la idea del paciente de que "a mí no me pasa nada, yo no tengo ningún problema". Para ello se puede utilizar la estrategia de "cuestionar la evidencia", (preguntar al menor acerca de los hechos que confirman y desmienten dicho pensamiento) pag 546

Estilo de intervención del terapeuta: se recomienda el uso de estrategias persuasivas y de apoyo, evitando entrar en confrontación con los pacientes mediante el uso de argumentaciones y mensajes coercitivos. Se debe basar en la empatía, incremento de la disonancia cognitiva, en la evitación de argumentaciones y en el tratamiento de las expectativas de autoeficacia. Algunos autores opinan que no se producirán cambios en la conducta de estos pacientes a menos que consideren que estos cambios pueden beneficiarles en algo. Por ello, en los primeros momentos de la intervención, se recomienda el uso de incentivos que puedan facilitar la motivación extrínseca de participar en el tratamiento, para luego fomentar la intrínseca.

En paralelo se hace necesario incrementar la motivación de los padres por el tratamiento.

Objetivo de identificar y trabajar los aspectos positivos de su estilo educativo, evitar las descalificaciones y la atribución de la culpa, y sobre todo, insistir en la necesidad de que se haga borrón y cuenta nueva en relación a los comportamientos pasados de sus hijos. Suele ser útil la redacción de un contrato conductual, siempre que se llegue a un acuerdo entre las dos partes.

2.2. Tratamiento farmacológico

Hay suficiente evidencia empírica que justifica y aconseja el uso del tratamiento farmacológico para este tipo de pacientes, en muchas ocasiones se convertirá en la intervención llave que posibilite el tratamiento psicológico posterior. La farmacoterapia resulta apropiada para los casos en los que se presentan comportamientos agresivos, destructivos e impulsivos, pero resulta ineficaz ante comportamientos encubiertos como, hurtos o mentiras. Resulta muy difícil superar la resistencia a la toma de medicación de estos pacientes, por lo que otro objetivo de intervención será el de convencerles acerca de la conveniencia de este tipo de tratamiento. Ningún fármaco reducirá las influencias ambientales adversas o el entorno familiar disfuncional, por lo que se hace necesario otro tipo de intervenciones complementarias.

2.3. Tratamiento ocupacional

Existe un acuerdo generalizado en considerar que la realización de actividades valoradas por los adolescentes como satisfactorios, tanto de ocio como laborales, son un buen predictor de una buena salud física, psicológica y social.

Desde esta perspectiva, otro de los objetivos de intervención a tener en cuenta es el fomentar el interés y la implicación de los adolescentes en cursos, talleres o actividades que le permitan tener ocupado su tiempo de una forma saludable e incompatible con los comportamientos disruptivo.

2.4. Aplicación de la técnica de solución de problemas

Objetivo último del programa de intervención es conseguir evitar o prevenir futuras recaídas. El terapeuta es quien guía y dirige al menor en el procedimiento de búsqueda de soluciones de problemas. El aprendizaje de las estrategias para la solución de problemas dependerá de la definición del problema y de la toma de decisiones realizada: entrenamiento en habilidades sociales, autoinstrucciones, autocontrol o cualquiera otra de las estrategias analizadas. Para ello, una vez aceptado por parte del paciente la existencia de un problema, se analizarán las situaciones que hacen más probable que la conducta disfuncional se pueda repetir en el futuro y se instruirá al paciente para que, en esas ocasiones, ponga en marcha las técnicas aprendidas en el transcurso del programa de tratamiento.

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