Descripción clínica del comportamiento perturbador infantil

1. Trastorno negativista desafiante

El trastorno negativista desafiante, según la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), es «un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses» (APA, 2002). Según esta clasificación, el diagnóstico de trastorno negativista desafiante se encuentra dentro de una categoría diagnóstica más amplia que, bajo el epígrafe de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, engloba al trastorno por déficit de atención con hiperactividad y al trastorno disocial. Los criterios que el DSM-IV-TR establece para el diagnóstico de trastorno negativista desafiante son los siguientes:

  1. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
    1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
    2. a menudo discute con adultos.
    3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones.
    4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas.
    5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
    6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
    7. a menudo es colérico y resentido.
    8. a menudo es rencoroso o vengativo.
      • Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
  2. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
  3. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
  4. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Por su parte, la propuesta del DSM-V describe el trastorno negativista desafiante como «un patrón persistente de comportamiento malhumorado, irritable, desafiante y vengativo que se manifiesta con una o más personas, no limitándose sólo al contexto familiar» (APA, 2012). Los criterios propuestos para el DSM-V (APA, 2012) son:

  1. Un patrón persistente de comportamiento malhumorado, irritable, desafiante y vengativo como se evidencia en cuatro (o más) de los siguientes síntomas y que se manifiesta con una o más personas fuera del contexto familiar:
    • Enojado / Irritable
    • 1. Pierde los estribos.
    • 2. Es susceptible o fácilmente molestado por los demás.
    • 3. Está enojado y resentido.
    • Desafiante / Testarudo
    • 4. Discute con los adultos.
    • 5. Desafía activamente o se niega a cumplir las peticiones de los adultos o las normas.
    • 6. Deliberadamente molesta a la gente.
    • 7. Culpa a otros por sus errores o mala conducta.
    • Espíritu de venganza
    • 8. Ha sido rencoroso o vengativo, al menos dos veces en los últimos seis meses.
    • Para los menores de 5 años de edad, el comportamiento debe ocurrir casi todos los días durante un período de al menos seis meses, salvo que se indique lo contrario (véase el síntoma n.° 8). Para los niños de 5 años de edad o más, el comportamiento debe ocurrir por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se indique lo contrario (véase el síntoma n.° 8). No obstante, también habría que considerar si la frecuencia e intensidad de los comportamientos distan mucho de lo esperable en función de la edad y nivel de desarrollo, del género y / o de la cultura.
  2. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividades sociales, educativas o de formación profesional.
  3. Las alteraciones pueden presentarse en un solo ambiente o, en los casos más graves, en múltiples contextos

Ambas clasificaciones coinciden en señalar que los síntomas deben causar un deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica y laboral del individuo, y no aparecerán en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

La décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) (OMS, 2000), considera a los trastornos del comportamiento perturbador como una categoría única, donde el trastorno negativista desafiante, llamado en esta clasificación trastorno disocial desafiante y oposicionista, correspondería a una subcategoría más de los trastornos disocíales.

De esta forma, el trastorno disocial desafiante y oposicionista se caracteriza por «una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por u n comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas más agresivas del trastorno disocial o actos de delincuencia». Según esta clasificación, los sujetos que padecen el trastorno disocial desafiante y oposicionista cumplirían con los criterios generales del trastorno disocial, pero sin la presencia de los síntomas considerados más graves. En este sentido, los sujetos que padecen este trastorno pueden presentar síntomas tales como, por ejemplo, oposición activa a las peticiones o reglas de los adultos, tendencia a molestar deliberadamente a otras personas, sentimientos de enfado, resentimiento, irritación y enojo con aquellas personas a las que suelen culpar de sus propios errores o dificultades y baja tolerancia a la frustración, que suele desencadenar en rabietas y enfrentamientos que resultan excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y desarrollo del niño. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia á la autoridad (OMS, 1992).

Ambas clasificaciones (DSM y CIE) coinciden en señalar que los síntomas de este trastorno resultan poco adaptativos e inadecuados para el desarrollo psicosocial normalizado del menor y establecen una serie de criterios para realizar el diagnóstico diferencial. En este sentido, por lo que respecta al diagnóstico diferencial con el trastorno disocial, se considera que los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones hacia otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. No obstante, ya que todas o casi todas las características del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen los criterios de trastorno disocial.

En relación al diagnóstico diferencial con los trastornos del estado de ánimo, existe una marcada discrepancia entre ambas clasificaciones que merece la pena señalar. En este sentido, el DSM-IV-TR considera que el trastorno negativista desafiante es una característica comúnmente asociada a los trastornos del estado de ánimo de niños y adolescentes, y no debe ser diagnosticado separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de este último trastorno. Por su parte, la CIE-10 establece la categoría diagnóstica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disocíales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo.

El trastorno negativista desafiante también debe distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatención y de la impulsividad propias del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. No obstante, en el caso de la coexistencia de los dos trastornos, deberán diagnosticarse ambos.

2. Trastorno disocial

Aunque las dos clasificaciones internacionales al uso, el DSM-IV-TR y la CIE-10, coinciden en la nomenclatura y en los criterios diagnósticos utilizados para referirse al trastorno disocial, existen claras diferencias entre ellas si atendemos a los distintos subtipos que establecen. Según el DSM-IV-TR, se define el trastorno disocial como «un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas y / o las normas sociales propias de la edad del sujeto, manifestándose en conductas tales como, agresiones a personas o animales, destrucción de la propiedad, robos o actos fraudulentos y violaciones graves de las normas» (APA, 2002).

Como ocurre con el trastorno negativista desafiante y con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno disocial se encuentra dentro de la categoría diagnóstica de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador establecida en el DSM-IV-TR. Los criterios que esta clasificación establece para el diagnóstico de trastorno disocial son:

  1. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
    • Agresión a personas y animales:
    • 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
    • 2. a menudo inicia peleas físicas
    • 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
    • 4. ha manifestado crueldad física con personas
    • 5. ha manifestado crueldad física con animales
    • 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
    • 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
    • Destrucción de la propiedad
    • 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
    • 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
    • Fraudulencia o robo
    • 10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
    • 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros)
    • 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
    • Violaciones graves de normas
    • 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
    • 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
    • 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.
  2. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
  3. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
  • Codificar en función de la edad de inicio:
    • Trastorno disocial, tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio del trastorno disocial antes de los 10 años de edad.
    • Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio del trastorno disocial antes de los 10 años de edad.
    • Trastorno disocial, tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio.
  • Especificar la gravedad:
    • Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros (p. ej., mentir, hacer novillos, salir fuera de noche sin permiso).
    • Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves» (p. ej., robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo).
    • Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros (p. ej., violación, crueldad física, uso de armas, robos con enfrentamiento con la víctima, destrozos y allanamientos).

Como puede apreciarse, el diagnóstico de trastorno disocial se realizará siempre y cuando se presenten tres o más de los comportamientos descritos durante los últimos 12 meses, y, por lo menos, uno de los criterios durante los últimos 6 meses. Asimismo, dichos síntomas deben causar un deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica y laboral del individuo, y, si el sujeto tiene 18 años o más, no debe cumplir con los criterios del trastorno antisocial de la personalidad. Asimismo, se debe señalar el momento de inicio del trastorno (tipo de inicio infantil, adolescente o no especificado) y la gravedad de cada uno de los subtipos (leve, moderado o grave). La propuesta que se hace para el DSM-V en relación a este diagnóstico es el de especificar si se trata de un «trastorno disocial insensible y carente de emociones» (APA, 2012), para lo cual deben cumplirse con los criterios que se señalan:

  1. Cumple con todos los criterios del trastorno disocial.
  2. Muestra 2 o más de las siguientes características de forma persistente, durante al menos 12 meses y en más de una relación o contexto. El profesional debe considerar múltiples fuentes de información para determinar la presencia de estos rasgos, como, por ejemplo, los padres, otros familiares, maestros, o amigos (personas que han conocido a la persona durante largos periodos de tiempo).
  • Falta de remordimiento o sentimiento de culpa: No se siente mal o culpable cuando hace algo inadecuado (excepto cuando se enfrenta a la pena, que sí puede expresar remordimientos).
  • Falta de empatia: Ignora y es indiferente a los sentimientos de los demás.
  • Falta de preocupación por el rendimiento: No muestra preocupación por los malos resultados en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes.
  • Superficial: No expresa sus sentimientos o emociones a los demás, salvo en las relaciones que parecen poco profundas o superficiales o cuando se utilizan para obtener beneficios (por ejemplo, para manipular o intimidar a otros).

Por su parte, la CIE-10 define el trastorno disocial prácticamente igual que el DSM-IV-TR, y enfatiza el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos pacientes resultan ser más graves que la simple «maldad» infantil o la rebeldía adolescente, estableciéndose los siguientes criterios para su diagnóstico:

  • Gl. Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente. La duración debe ser de al menos 6 meses, durante los cuales algunos de los siguientes síntomas están presentes (véanse las subcategorías particulares para los requerimientos en cuanto al número de síntomas).
    • Nota: los síntomas 11, 13, 15, 16, 20, 21 y 23 necesitan que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio.
    • El individuo presenta:
      1. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del niño.
      2. Frecuentes discusiones con los adultos.
      3. Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos.
      4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada.
      5. Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta.
      6. Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás.
      7. A menudo está enfadado o resentido.
      8. A menudo es rencoroso y vengativo.
      9. Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para eludir obligaciones.
      10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos).
      11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos o otros (p. ej., bates, ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego).
      12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna (desde antes de los trece años).
      13. Crueldad física con otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus víctimas).
      14. Crueldad física con los animales.
      15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios).
      16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños.
      17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera de él (p. ej., en tiendas, casas ajenas, falsificaciones).
      18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los trece años.
      19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche (a no ser que esté encaminado a evitar abusos físicos o sexuales).
      20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima (p. ej., tirones, atracos, extorsión).
      21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.
      22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o daño deliberados, incluyendo intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas).
      23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros.
  • G2. El trastorno no cumple criterios para trastorno disocial de la personalidad, esquizofrenia, episodio maniaco, episodio depresivo, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno hipercinético. (Si cumple los criterios para el trastorno de las emociones, el diagnóstico deberá ser de trastorno mixto disocial y de las emociones.
  • Se recomienda especificar la edad de comienzo:
    • De inicio en la infancia: Al menos un síntoma disocial comienza antes de los diez años.
    • De inicio en la adolescencia: No se presentan síntomas disocíales antes de los diez años.

La CIE-10 (OMS, 2000) considera el trastorno disocial como una categoría diagnóstica única, donde se incluyen distintos subtipos que van a depender de la gravedad, del ámbito donde se producen los comportamientos disocíales y de la presencia de relaciones de amistad que el individuo mantiene con sus compañeros. En este sentido, coincide con el DSM-IV-TR en la diferenciación que se establece entre el tipo de inicio infantil y el tipo de inicio adolescente, así como la diferenciación en cuanto a la gravedad (leve, moderada o grave). No obstante, esta clasificación añade los subtipos de:

  • Trastorno disocial limitado al ámbito familiar: el comportamiento disocial se limita casi exclusivamante al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear.
  • Trastorno disocial en niños no socializados: el comportamiento disocial lo presentan menores con una profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros chicos o chicas.
  • Trastorno disocial en niños socializados: este subtipo se utilizará para referirse a aquellos individuos que, aún presentando comportamientos disocíales, se encuentran bien integrados en su grupo de referencia.
  • Trastorno disocial desafiante y oposicionista: se corresponde con el diagnóstico DSM-IV-TR de trastorno negativista desafiante.

El diagnóstico diferencial con respecto al trastorno negativista desafiante se hace en base a la gravedad de los comportamientos manifestados. Los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones hacia otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. Como se señaló en el apartado anterior, cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, el diagnóstico de disocial prevalece sobre el de negativista desafiante.

En relación al diagnóstico diferencial con los trastornos del estado de ánimo, la CTE-10 establece la categoría diagnóstica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disocíales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo. El trastorno disocial también debe distinguirse del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En este sentido, el comportamiento perturbador resultante de la desatención y de la impulsividad, propias del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, no va dirigido a violar intencionadamente las normas sociales. N o obstante, en el caso de la coexistencia de ambos trastornos, deberán diagnosticarse los dos.

El diagnóstico de comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia se realizará cuando no se cumplan los criterios para el trastorno disocial y, además, los problemas de comportamiento se presenten de manera aislada.

Por último, el diagnóstico diferencial con respecto al trastorno antisocial de la personalidad se realizará en base a la edad, no pudiendo ser atribuido este diagnóstico a los menores de 18 años.