Descripción de los trastornos por tics y hábitos nerviosos

El criterio seguido para agrupar los tics y hábitos nerviosos, frecuentemente depende más del modelo del que se parte que de criterios empíricamente sustentados. Desde esta perspectiva, mientras que el modelo médico ha separado los tics de los hábitos nerviosos, el modelo conductual establece como categoría genérica la de «hábitos nerviosos», integrando trastornos por tics y hábitos tales como la onicofagia, la tricotilomanía, chuparse los dedos, etc. (Servera, 2002). Aunque conceptualmente no es lo mismo un trastorno por tic que un hábito nervioso, no hay que olvidar que, desde una perspectiva psicológica, ambos suelen ser evaluados y tratados mediante procedimientos similares.

1. Trastornos por tics

1.1. Clasificación y diagnóstico

Según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), los trastornos por tics son de cuatro tipos: trastorno de la Tourette, trastorno por tics motores o vocales crónicos, trastorno por tics transitorios y trastorno por tics no especificado. Estos cuadros clínicos se caracterizan por la presencia de tics; es decir, de movimientos motores o vocalizaciones involuntarios, súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados. En la Tabla 1 se muestran algunos ejemplos de tics motores y vocales, diferenciando su carácter de simpies o complejos. Concretamente, los tics simples implican sólo a unos pocos músculos o sonidos simples, y suelen durar unas décimas de segundo; mientras que los tics complejos involucran a múltiples grupos de músculos activados en contracciones coordinadas, o palabras y frases, y duran aproximadamente dos segundos. Asimismo, la frecuencia de los tics y el malestar que ocasionan puede cambiar dependiendo tanto de variables situacionales como temporales. Por ejemplo, los tics tienden a reducirse cuando la persona duerme o realiza actividades absorbentes no ansiógenas, y también ante la presencia de extraños. En cambio suelen agravarse durante periodos de ansiedad excesiva y estrés (enfermedades, fallecimientos de familiares, cambios de escuela o de hogar, exámenes, etc.), de fatiga, de enfado, cuando se está con personas muy allegadas o en soledad, etc. (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001).

Tabla 1. Tipos de tics

  Motores Vocales
Simples
  • Parpadear
  • Realizar muecas faciales
  • Arrugar la nariz
  • Levantar los hombros
  • Torcer el cuello
  • Aclarar la garganta
  • Soplar
  • Gorjear
  • Olfatear
  • Silbar
Complejos
  • Olisquear repetidamente un objeto
  • Tocar
  • Gesticular con las manos
  • Girar sobre sí mismo al caminar
  • Pisar fuertemente contra el suelo
  • Saltar
  • Dar pasos hacia atrás
  • Doblar las rodillas
  • Cambiar súbitamente y sin sentido el tono o volumen del habla.
  • Palilalia (repetir los propios sonidos o palabras).
  • Ecolalia (repetir el último sonido, palabra o frase oída).
  • Coprolalia (expresar súbita e inadecuadamente una palabra o frase obscena).

En la Tabla 2 se describen las características diagnósticas comunes y diferenciales que tienen los principales trastornos por tics (APA, 2000). A pesar de la clara delimitación categorial que —en función de la duración, variedad e inicio de los tics— establece el DSM-IV-TR de estos problemas, otros autores conciben estos trastornos desde una perspectiva dimensional; en este último caso, los criterios de interés son la frecuencia, la intensidad, la gravedad, la duración, y los grados de alteración funcional y de deterioro clínico que generan los tics en cada persona. Desde esta perspectiva, los trastornos de la Tourette y por tics crónicos contendrían las características psicopatológicas más graves, a diferencia de los trastornos por tics transitorios.

Para la próxima edición del DSM-5 no se prevén grandes cambios con respecto a la clasificación diagnóstica de los diferentes trastornos de tics, en donde se mantienen los trastornos de la Tourette, de tics motores o vocales crónicos y el trastorno por tics transitorios. En cambio, es posible que este grupo de trastornos por tics pase a otra categoría denominada trastornos motores; a su vez, desde una perspectiva más global, los «trastornos de inicio en la infancia, niñez o la adolescencia», es posible que pasen a denominarse Neurodevelopmental Disorders.

Tabla 2. Diferencias y similitudes entre los trastornos por tics según el DSM-IV-TR (APA, 2000; modificado)

  Trastorno de la Tourette Trastorno de tics motores o vocales crónicos Trastorno de tics transitorios
Diferencias
  • Tics motores múltiples y uno o más tics vocales (no necesariamente simultáneos).
  • Los tics aparecen durante más de un año (sin un periodo libre de tics superior a 3 meses).
  • Tics motores o tics vocales (pero no ambos), pudiendo ser en ambos casos simples o múltiples.
  • Los tics aparecen durante más de un año (sin un periodo libre de tics superior a 3 meses).
  • Tics motores y/o vocales simples o múltiples.
  • Los tics aparecen durante más de 1 mes y menos de 12 meses consecutivos.
Similitudes
  • Inicio anterior a los 18 años de edad.
  • Los tics generan un deterioro clínicamente significativo.
  • Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día o de forma intermitente.
  • La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de unaenfermedad médica.

1.2. Datos epidemiológicos

Alrededor del 18% de los niños presentan un trastorno de tics en algún momento de su vida (Masón, Banerjee, Eapen, Zeitlin y Robertson, 1998), sin embargo, este porcentaje se reduce al 10% cuando se analizan los tics en el momento actual o reciente (últimos seis meses) (Bados, 1995). Los tics están presentes en todas las razas, culturas y clases sociales; y son más prevalentes en niños que en niñas (cfr. APA, 2000; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001), sobre todo cuando se analizan muestras psiquiátricas; también son más prevalentes en población infantil en comparación con población adulta (APA, 2000; Miltenberg Y Woods, 2001). Asimismo, los tics motores -presentes en el 1% de los niños (Ollendick, 1981)- son más frecuentes que los tics vocales (Cohén, Riddle y Leckman, 1992). De todos los trastornos por tics, el menos prevalente es el síndrome de la Tourette. Sin embargo, la prevalencia de este cuadro clínico en población infantil no está tan clara. Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), este trastorno en población infantil oscila entre el 0,05 y el 0,30 por 100. En cambio Robertson (2003) estima que el síndrome de la Tourette aparece aproximadamente en el 1% de los niños y adolescentes, con edades comprendidas entre los 6 y 17 años, con un rango que oscila entre el 0,15% y el 3,8% de las investigaciones revisadas por esta autora, llegando incluso al 28% en el grupo de niños con necesidades especiales (Robertson, 2000). Por otra parte, el trastorno por tics motores o verbales crónicos presenta una prevalencia infantil muy reducida (0,18-0,50 por 100), en comparación con el trastorno por tics transitorios (4-10 por 100) (Bados, 1995).

1.3. Evolución de los trastornos por tics y de sus síntomas

Según el DSM-IV-TR (APA, 2000) la mayoría de los trastornos por tics se inician antes de los 18 años. Concretamente, aunque el trastorno de la Tourette puede comenzar en la infancia (alrededor de los 2 años de edad), con frecuencia los tics motores suelen surgir al principio de la adolescencia (hacia los 6 o 7 años de edad por término medio); transcurridos aproximadamente dos años más pueden aparecer los tics vocales. En la mayoría de los trastornos por tics, la frecuencia, la gravedad, el grado de perturbación que provocan y la variabilidad de los síntomas, disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. A su vez, dentro de la población infantil se suele dar una remisión espontánea del trastorno de tics transitorios en el 80% de los casos. Sin embargo, el trastorno de la Tourette es considerado un estado crónico que suele sufrir altibajos a lo largo del tiempo. A veces la sintomatología remite durante semanas o años, pero sin que haya un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos. Además, hay un peor pronóstico cuando los síntomas del trastorno de la Tourette se mantienen o agravan con el paso del tiempo, y cuando están acompañados de otros cuadros clínicos (Servera, 2002). Según Peterson (1996) el 60% de los niños con trastorno de la Tourette tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y el 50% de los individuos también presentan los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo. También pueden coexistir con otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo; estos trastornos comórbidos son los que habitualmente generan una mayor inadaptación en las personas que los padecen (Swain, Scahill, Lombroso, King y Leckman, 2007).

2. Hábitos nerviosos

Según Servera (2002), los hábitos nerviosos se pueden considerar como movimientos motores más complejos y de una duración más larga que los tics, pero igualmente repetitivos, impulsivos y sin función.

El hecho de que en el DSM-IV-TR no haya un apartado específico para delimitar los diferentes hábitos nerviosos, probablemente obedezca a las siguientes razones:

  1. los hábitos nerviosos frecuentemente no suelen generar un elevado grado de inadaptación en las personas que los sufren, ni lesiones corporales que requieran tratamiento médico;
  2. los hábitos nerviosos pueden ser de muchos tipos y muestran una gran variabilidad topográfica;
  3. la tricotilomanía tiene su ubicación dentro de los trastornos del control de los impulsos que no están clasificados en otros apartados del DSM-IV-TR; y
  4. algunos de los hábitos nerviosos podrían ajustarse a la categoría diagnóstica denominada trastorno por movimientos estereotipados, en tanto que este trastorno se caracteriza por un comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, y no funcional, que interfiere marcadamente con las actividades normales, y que puede dar lugar en algunas ocasiones a lesiones corporales susceptibles de intervención médica.

Ahora bien, esta última razón, tal y como señala Servera (2002) no está exenta de polémica. Por ejemplo, un hábito nervioso como el «rechinar de dientes» puede causar daños corporales susceptibles de la intervención de un odontólogo, pero no ocurre lo mismo con otros hábitos nerviosos (ej., carraspeo, ceceo, chuparse el pulgar, bizqueo onicofagia, etc.). Asimismo, estos comportamientos —entendidos como hábitos nerviosos que pueden darse en cualquier individuo— no parecen corresponderse con lo que el DSM-IV-TR (APA, 2000) entiende como movimientos estereotipados (darse cabezazos, morderse o golpearse distintas partes del cuerpo, etc.), que están presentes con mayor probabilidad en personas con retraso mental. A continuación se comentan dos de los hábitos nerviosos que han sido objeto de una mayor atención clínica e investigadora.

2.2. Tricotilomanía

La tricotilomanía se caracteriza por el arrancamiento recurrente de cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelo y que produce a la persona un malestar clínicamente significativo (APA, 2000). Las zonas corporales que se ven más afectadas suelen ser la cabeza, las cejas y las pestañas; otras menos frecuentes son las regiones axilar, púbica y perirrectal. Asimismo, la persona siente una tensión creciente inmediatamente antes de arrancarse el pelo o cuando se intenta resistir a este comportamiento; y tras él siente alivio, bienestar o gratificación. Otro comportamiento que puede darse junto con la tricotilomanía y que agrava el trastorno es la tricofagia (comer cabellos). Quienes realizan este comportamiento pueden sufrir anemia, dolor u obstrucción abdominal, náuseas y vómitos, etc.

Aunque no hay datos concluyentes sobre la prevalencia de la tricotilomanía, en niños puede oscilar entre el 1% y el 2%, sin que haya diferencias entre sexos (APA, 2000). Sin embargo, la prevalencia de este cuadro clínico en la población general oscila entre el 1% y el 4%, y en las personas adultas parece más prevalente en mujeres que en hombres. Por otra parte, el curso del trastorno es variable de unas personas a otras, con una mayor incidencia en dos momentos: entre los 5 y 8 años, y a los 13 años.

2.2. Onicofagia

La onicofagia es un hábito nervioso caracterizado por la costumbre persistente de morderse las uñas. La persona que tiene este trastorno acostumbra a revisar, táctil o visualmente, sus uñas en busca de asperezas para igualarlas.

También puede utilizar las uñas de sus pulgares para cortar las uñas de otros dedos y posteriormente proceder a morderlas. Otra variante de este hábito nervioso es realizar comportamientos similares con la piel que rodea las uñas de los dedos, morderse los padrastros o incluso morderse la piel que hay en las falanges del pulgar (parte anterior de la mano). El hábito de morderse las uñas persiste debido a la cadena de respuestas, a la conciencia limitada de su conducta, a la práctica excesiva y a la relativa tolerancia social de estos comportamientos (Azrin y Nunn, 1973).

Este hábito nervioso, además de afectar a la estética de las uñas, de los dedos, e incluso de los dientes, puede tener consecuencias físicas de interés clínico.

Por ejemplo, dolor, heridas e infecciones en los dedos, desgaste y astillamiento de los incisivos centrales superiores, labios cortados, aftas, etc. Desde otra perspectiva, puede generar malestar emocional (tristeza, vergüenza, enfado con uno mismo, etc.), e incluso una disminución de actividades que le resultaban agradables a la persona. Estos aspectos pueden ir acompañados de críticas o burlas por parte de familiares, amigos, compañeros de clase, etc.

La onicofagia suele aparecer después de los tres años de edad, y es a partir de los seis años cuando aumenta notablemente su prevalencia. Según Azrin y Nunn (1977) este hábito nervioso se da aproximadamente en uno de cada tres niños. Según estos autores, algunas encuestas indican que se muerden las uñas alrededor del 45% de los niños pequeños, el 25% de los estudiantes universitarios, y cerca del 10% de los adultos mayores de 35 años. En definitiva, una de cada dos personas se ha mordido las uñas durante algún periodo de su vida.

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