Descripción del trastorno por maltrato infantil

1. Tipos de maltrato: concepto, descripción e indicadores

El maltrato infantil, no es en sí un trastorno ni una alteración psicopatológica, se trata más bien de un acontecimiento vital estresante o una experiencia aversiva que puede llegar a constituir un evento traumático con extraordinarias consecuencias negativas en la salud del niño y, que requieren de una atención clínica y una intervención terapéutica específicas. Es ésta la razón por la que el Manual Diagnóstico de Trastornos mentales DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), lo incluye en el eje I como problemas relacionados con el abuso o la negligencia, lejos de constituirse en sí mismo como un desorden, síndrome o trastorno con entidad propia (Finkelhor y Berliner, 1994). La futura versión DSM-V (APA, 2012) en el borrador disponible en la web, hasta la fecha, lo refleja en el capitulo de trastornos relacionados con el trauma y los estresores.

Su naturaleza multideterminada y multidimensional hacen de este fenómeno un concepto complejo que incluye numerosos factores de diferente proximidad al niño (individuales, familiares o sociales) a los que se suman, al menos, tres aspectos que contribuyen a su complejidad: la dificultad de discernir la intencionalidad de agredir por parte del agresor, la aceptación de determinados hábitos violentos de crianza como comportamientos parentales en nuestra cultura y la heterogeneidad en sus múltiples manifestaciones.

El concepto de maltrato ha sido revisado por diversos autores (Arruabarrena y de Paúl, 1994; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Jiménez, Moreno, Oliva, Palacios y Saldaña, 1995; Jones, 2008; Simón, López y Linaza, 2000) quienes coinciden en delimitarlo como toda acción intencional u omisión no accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo resultado supone infligir un daño físico o psicológico, real o potencial. En un sentido más amplio, se podría considerar como toda acción que prive a los niños del cuidado necesario, de sus derechos y libertades, impidiendo su óptimo y pleno desarrollo así como la satisfacción de sus necesidades básicas.

El conjunto de estas acciones intencionales u omisiones no accidentales a las que se hace referencia, pueden adoptar diversas formas según los parámetros empleados en su delimitación:

1. activo-pasivo;
2. intrafamiliar-extrafamiliar;
3. físico-emocional.

El primero de estos parámetros agrupa las actuaciones del maltrato en función de que el acto de maltrato ocurra por acción (abuso físico, sexual, maltrato emocional) u omisión (abandono físico o emocional) y el segundo, según ocurran dentro (intrafamiliar, ej. abuso sexual) o fuera del seno familiar (extrafamiliar, ej. maltrato institucional). Por último, el parámetro, físico-emocional, clasifica las actuaciones maltratantes según se utilicen acciones físicas (golpes, patadas, ej. maltrato físico) o estrategias de contenido emocional (burlas, conductas vejatorias, humillaciones, ej. maltrato emocional) para infligir el daño en el niño. Cada una de estas actuaciones o tipos de maltrato pueden ser definidos de acuerdo con un conjunto de indicadores manifiestos tanto en la víctima como en el agresor, además de las necesidades básicas que vulneran en el niño. El tipo de necesidades vulneradas es considerado, según algunos autores, como el aspecto definitorio esencial del tipo de maltrato (Dubowitz, Black, Starr y Zuravin, 1993; López, 1995). Una descripción detallada de cada uno de los elementos definitorios de los principales tipos de maltrato se recoge en la Tabla 1 (Arruabarrena y de Paúl, 1994; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Gómez, 2002; Jiménez et al., 1995; Simón et al., 2000).

Tabla 1. Descripción e indicadores de los diferentes tipos de maltrato

Tipo de maltrato	Descripción	Indicadores de la víctima	indicadores del maltratador	Necesidad vulnerada
Maltrato físico	Acción intencional que provoca daño físico, enfermedad en el niño o riesgo de padecerlos	Lesiones (hematomas, quemaduras, fracturas, heridas) en lugares poco comunes. Desconfianza con otros adultos incluidos sus padres; sentimiento de rechazo; baja autoestima; retraimiento o agresividad; vestimenta o ropas que cubren las lesiones.	Hábitos de crianza autoritarios y severos; justifica, elude u oculta las lesiones del niño; percepción negativa del niño; perfil psicopatológico (trastorno mental, abuso de sustancias...).	Necesidades físico biológicas (alimentación, temperatura, higiene, sueño, actividad física, protección, salud).
Abandono físico o negligencia	Dejación de las necesidades y cuidados básicos relacionados con la protección, higiene, salud, alimentación, seguridad y educación.	Suciedad, hambre, cansancio, descuido en la alimentación y las necesidades médicas, accidentes domésticos reiterados, tiempo prolongado sin la supervisión de un adulto. Absentismo escolar, fugas de casa, robo, permanencia prolongada en lugares públicos, desconfianza, manifestaciones afectivas extremas y diversas conductas exteriorizadas.	Desinterés y apatía por el niño, existencia de un cuadro psicopatológico o retraso mental. Pertenencia a un entorno familiar altamente conflictivo; exceso de vida social o profesional; exceso de regalos o dinero para compensar su negligencia.	Necesidades físico biológicas; necesidades cognitivas (estimulación sensorial e intelectual, comprensión de la realidad); necesidades emocionales y sociales (seguridad emocional, red social, participación, autonomía, expresión emocional, interacción lúdica).
Maltrato emocional	Conductas de hostilidad, desprecio, criticas o burlas dirigidas al menor e impedimento o falta de respuesta a las iniciativas de interacción infantil.	Retraimiento, inhibición, excesiva condescendencia y pasividad. Comportamientos agresivos extremos; excesivas muestras de madurez o inmadurez; conductas autodestructivas o suicidas. Retraso intelectual.	Rechaza, amenaza, intimida o  aterroriza al menor; aisla y priva de otros contactos sociales al niño, lo ignora o menosprecia. Se muestra pasivo o extremadamente exigente.	Necesidades emocionales y sociales.
Abuso sexual	Utilización del menor como objeto sexual con contacto físico (caricias, masturbación, penetración anal, genital o sexo oral) o sin él (exhibicionismo, voyeurismo, pornografía) por parte de un adulto que intenta e s t i m u l a r s e y satisfacerse sexualmente desde una relación asimétrica o de poder.	Ropa interior rasgada; dificultad para andar y sentarse; dolor o picor en las zonas genitales que aumentan cuando orina o defeca; restos de semen o sangre en el cuerpo o la ropa; hematomas en la cara interna del muslo; lesiones, desgarros o inflamación en el ano o la vulva. Miedo y / o rechazo a algún miembro de la familia. Cambios bruscos de conducta y conductas autodestructivas; conductas regresivas (chuparse los dedos, orinarse...), tendencia al secretismo; rechazo de caricias o contacto físico; conducta seductora o interés por la conducta sexual de los adultos; conocimientos precoces sobre contenidos sexuales.	Antecedentes del maltrato en la  infancia; actitudes de sobrepro-  tección y celo respecto al menor; relaciones de pareja conflictivas; trato de favor con la víctima mediante excesivos regalos o privilegios; aislamiento y dificultades de relación social; Abuso de sustancias.	Necesidades emocionales y sociales.

Además de los principales subtipos de maltrato recogidos en la Tabla 1 (maltrato físico, abandono o negligencia, maltrato emocional y abuso sexual) se han descrito en la literatura otros tipos de maltrato que por su menor incidencia sólo se mencionarán brevemente en este capítulo (Jones y Bools, 1999; WHO, 2002): maltrato -prenatal, conjunto de acciones intencionales por acción u omisión que perjudican el estado del feto durante su gestación (ej. abuso de sustancias tóxicas, actividades físicas de riesgo, etc.); mendicidad, utilización del menor para pedir limosna o dinero sólo o en compañía; corrupción o explotación, consistente en la utilización del menor para fines económicos o comerciales fuera de sus competencias y edad legal laboral; síndrome de Münchausen por poderes, inducción o simulación de sintomatología física en el niño mediante la administración de sustancias, falsificación de pruebas diagnósticas o descripción de sintomatología de difícil comprobación y por último, el maltrato institucional que podría incluir cualquiera de los subtipos mencionados anteriormente con la salvedad de que el maltrato es infringido por una organización o institución (ej. colegios, centros de reforma o protección) que incumple las necesidades o derechos del menor y produce cualquiera de los daños señalados.

La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de más de un tipo de maltrato, tales como abuso físico y abandono; o abuso físico y maltrato psicológico por lo que las posibilidades de describir diferentes situaciones maltratantes se multiplican, así como sus consecuencias y efectos.

2. Consecuencias y efectos del maltrato

La relevancia del maltrato infantil adquiere una mayor importancia cuando son considerados los efectos y consecuencias que produce. Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no sólo tienen un efecto en la vida inmediata del niño, sino que pueden extenderse a lo largo de años con graves repercusiones sobre el ajuste biológico, psicológico, familiar y social.

Numerosos trabajos que han abordado esta temática han hallado una ingente cantidad de signos, síntomas y alteraciones tanto en el abuso sexual (Beitchman, Zucker, Hood, da Costa y Akman, 1991; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Finkelhor y Berliner, 1995; Jones, 2008) como en el resto de experiencias de maltrato (Barudy, 1998; Carrasco, Rodríguez-Testal y Mas, 2001; De Paúl y Arruabarrena, 1995; Dodge, Pettit y Bates, 1994), que en extremas situaciones puede generar hasta la muerte, hecho que emplaza a los investigadores y profesionales al estudio y la intervención de este fenómeno con especial interés.

En un intento de síntesis en la Tabla 2 se han agrupado las consecuencias del efecto bajo la combinación de dos parámetros, el alcance de la repercusión a corto o largo plazo y la naturaleza física/biológica o psicológica de estas consecuencias.

Tabla 2. Consecuencias a corto y largo plazo de la experiencia de maltrato

	Consecuencias a corto plazo		Consecuencias a largo plazo
Tipo de maltrato	Física/biológicas	Psicológicas	Física/biológicas	Psicológicas
Maltrato físico	Hematomas Fracturas Quemaduras Lesiones bucales óseas Traumatismos craneales u oculares Traumatismos abdominales	Apego inseguro; baja autoestima; impulsividad, dificultades de atención; retraimiento; aislamiento; retraso del lenguaje; ansiedad; déficits en empatia; lenguaje expresivo pobre; agresividad; problemas de conducta (conductas de oposición continúa, conducta desafiante o perturbadora); conductas antisociales; hiperactividad; dificultades escolares; indefensión; sintomatología depresiva	Daños neurológicos Deformaciones óseas Parálisis Déficits en funciones motoras y cognitivas	Transmisión intergeneracional Suicidio Abuso de sustancias tóxicas o adicciones Depresión Delincuencia Trastornos de personalidad Trastornos disociativos
Abandono	Desnutrición Niveles de peso y talla   inferiores a los propios  de su edad, eritemas de pañal, Deficiencias vitamínicas Infecciones	Apego ambivalente ídem a las consecuencias producidas por maltrato físico	Déficits de salud por cuidados previos deficitarios (estrabismos, problemas dentales, pérdida de audición, deformaciones óseas), alteraciones de pigmentación; problemas de inmunización por falta de vacunas	Ídem a la anterior
Maltrato emocional	No se han descrito	Apego evitativo/desorganizado ídem características descritas en maltrato físico y abandono	No se han descrito	Ídem a la anterior
Abuso sexual	Alteraciones del sueño Alteraciones de la alimentación Problemas de control de  esfínteres	Dificultades emocionales y conductuales: miedos, ansiedad, depresión, culpa, vergüenza, ira, baja autoestima, rechazo del cuerpo, retraimien- to desconfianza hacia figuras adultas; fugas del  domicilio, autolesiones, hiperactividad, descenso del rendimiento escolar, consumo de sustancias, trastorno de estrés postraumático Dificultades sexuales: conocimiento sexual impropio de su edad; exhibicionismo, masturbación compulsiva o problemas de identidad  sexual.	Sintomatología física relacionada con los problemas psicológicos de somatización y otras funciones fisiológicas básicas como alimentación, sueño... Efectos neurológicos: afectación de las funciones del eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical y aumento de su sensibilidad a posteriores eventos traumáticos	Transmisión intergeneracional Psicopatología no sexual: problemas de somatización (dolor crónico, hipocondría, problemas gastrointestinales...); alteraciones del sueño; alteraciones de la alimentación (bulimia); trastornos de estrés postraumático; suicidios, adicción a sustancias; personalidad múltiple.. Psicopatología sexual: fobias específicas de contenido sexual; trastorno orgásmico, deseo sexual hipoactivo. Mantenimiento de las dificultades emocionales y conductuales iniciales.

Conviene señalar, por una parte, que alguno de los niños maltratados no manifiestan ni la sintomatología ni las dificultades señaladas y por otra, que de las consecuencias halladas no se desprende un patrón específico propio y definitorio del maltrato que discrimine al niño maltratado de cualquier otro niño con alguna afectación clínica (Jenkins, 2008; Rutter, 2006b). Del análisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos comentarios: uno relativo a la especificidad de los efectos y otro a la transmisión generacional. En cuanto a la primera, muchos de los efectos del maltrato son compartidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo, algunos de estos efectos parecen estar más particularmente asociados a un tipo específico de experiencia maltratante. A pesar de la irresuelta controversia entre los efectos globales y específicos del maltrato, algunos trabajos han hallado con cierto respaldo empírico, que los problemas de conducta exteriorizada son más propios del maltrato físico y abandono mientras que los interiorizados del maltrato emocional y abuso sexual (Erickson, Egeland, Pianta, 1989; Williamson, Borduin and Howe, 1991). A diferencia de los otros subtipos, éste último (abuso sexual) permite en mayor medida establecer unos efectos diferenciales más claros relacionados con la conducta sexual alterada y las manifestaciones comportamentales sexualizadas, además de la sintomatología disociada y el trastorno de estrés postraumático presentes principalmente, aunque no de forma exclusiva, con este tipo particular de experiencia (Glaser, 2008). No obstante, futuros trabajos que comparen diferentes grupos de víctimas de maltrato con adecuado control experimental, serán necesarios hasta clarificar este asunto.

El segundo de los comentarios, se refiere a la presencia de la transmisión generacional como denominador común asociado a los diferentes tipos de maltrato. A pesar de que los niños víctimas de maltrato tienen una mayor probabilidad de convertirse en maltratadores, estudios longitudinales han cuestionado la hipótesis de la transmisión intergeneracional y han hallado que entre un 18-30% de los niños maltratados serán transmisores del maltrato a su descendencia (Altemeier, O'Connor, Sherrod y Tuker, 1986; Kaufman y Zigler, 1987).

3. Elementos o características de vulnerabilidad que modulan el efecto del maltrato

No todas las víctimas muestran los mismos síntomas, ni los síntomas en el mismo grado, incluso algunas permanecen en condiciones similares al estado previo de maltrato. Una razón que puede dar cuenta de ello, así como de la inexistencia de un perfil psicopatológico concreto o de un cuadro sintomático reactivo específico asociado a la experiencia de maltrato, son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del niño, además de otros elementos mediadores de carácter social, familiar o demográfico (Jenkins, 2008). Brevemente y por mencionar algunos, los menores más pequeños, por sus dificultades de autocontrol, tienen una mayor probabilidad de ser maltratados físicamente al igual que los niños con alguna dificultad física o psíquica (Wasserman y Alien, 1985; Westcott y Jones, 1999), menores con enfermedades recurrentes (Sherrod, O'Connor, Vítese y Altemeier, 1984) o niños de temperamento difícil (Crittenden, 1985). En el caso del abuso sexual, las chicas de edades próximas a la pubertad suelen ser el objetivo más frecuente (López, 1994). A todo esto habría que sumar las características protectoras que desde el punto de vista psicológico (ej. alta autoestima, estabilidad emocional, habilidades de afrontamiento, etc...) actúan como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresión externa.