Descripción clínica de los trastornos de ansiedad infantil

1. Trastorno de ansiedad por separación

La ansiedad al separarse de los padres o de las figuras de apego es muy frecuente en la infancia. Suele iniciarse a los seis meses de edad, pero es al comienzo de la niñez, en torno a los dos años, cuando el miedo se intensifica.

Durante la infancia temprana, el temor ante la ausencia de las personas ligadas afectivamente al niño supone un mecanismo de protección frente a los peligros del entorno. Cuando la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo del niño, puede constituir un trastorno psicológico, el trastorno de ansiedad por separación.

La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación se estima en torno al 4% en niños y adolescentes jóvenes, con una incidencia mayor en el sexo femenino. La edad media de los niños que padecen el trastorno es de aproximadamente 9 años (Echeburúa, 2009).

El trastorno de ansiedad por separación es el único trastorno de ansiedad clasificado en la última versión del manual de la American Psychiatric Association como propio de la infancia, con inicio antes de los 18 años. Para su diagnóstico es necesario que el niño manifieste ansiedad elevada ante la separación de las figuras de apego o del hogar o ante la anticipación de éstas. La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas, como malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado, etc. El trastorno resulta incapacitante para el niño, puesto que repercute de forma negativa en su actividad y desarrollo.

2. Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno psicológico más frecuente en la infancia tras el de ansiedad por separación, con una prevalencia del 3% (APA, 2009). La edad media de los niños que lo padecen es de trece años y su incidencia es similar en ambos sexos (Echeburúa, 2009).

El trastorno se define como la preocupación excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos específicos. La ansiedad generalizada se puede considerar como una forma crónica de ansiedad, de tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad y preocupación excesiva al menos durante seis meses con referencia a una gran diversidad de situaciones o momentos. La impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño o la tensión muscular son algunos de los síntomas que suelen acompañar al trastorno (APA, 2009).

Los niños y adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada informan de preocupación en una gran variedad de áreas. Las preocupaciones suelen hacer referencia al desempeño o competencia en la escuela y a la aprobación social incluso cuando el niño no se encuentra expuesto a una situación de evaluación. Los niños que presentan este trastorno son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones van acompañadas por quejas somáticas, como dolor de estómago y de cabeza.

3. Trastorno de pánico

El trastorno de pánico se caracteriza por la presencia recurrente de ataques de pánico que duran minutos u horas. Estos consisten en síntomas aversivos, somáticos y cognitivos que alcanzan su mayor intensidad en los diez primeros minutos para disminuir gradualmente, siendo los síntomas más característicos los siguientes:

  1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca,
  2. sudoración,
  3. temblores,
  4. sensación de ahogo o falta de aliento,
  5. sensación de atragantamiento,
  6. opresión o malestar torácico,
  7. náuseas o molestias abdominales,
  8. inestabilidad, mareo o desmayo,
  9. sensación de irrealidad o despersonalización,
  10. miedo a perder el control o volverse loco,
  11. miedo a morir,
  12. parestesias,
  13. escalofríos o sofocos (APA, 2009).

En población infantil, los síntomas más frecuentes son las palpitaciones, los temblores, la dificultad respiratoria y el mareo (Last y Strauss, 1989).

El trastorno es más frecuente en niñas que en niños y su prevalencia es baja a edades tempranas, observándose una prevalencia general en los adolescentes del 1% (Lewinhsohn, Hops, Roberts, Secley y Andrews, 1993). Suele iniciarse al final de la adolescencia o a mitad de la treintena.

En ocasiones el trastorno de pánico puede ocurrir con agorafobia, definida como el temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta difícil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un síntoma.

4. Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y / o compulsiones recurrentes e intrusivas que interfieren de forma significativa en el funcionamiento del sujeto. Una obsesión puede ser un pensamiento, imagen o sensación que se repite frecuentemente; una compulsión es ! una conducta repetitiva que el paciente siente la necesidad de realizar como respuesta a una obsesión, reduciendo su ansiedad al llevarla a cabo.

Durante la infancia es común realizar conductas rituales que varían con la edad. Por ejemplo, a los dos años y medio suele observarse en los niños rituales relacionados con la comida o el baño (Tomás, Bassas y Casas, 2004). A los cinco años es habitual que los niños lleven a cabo ritos al jugar, como pisar únicamente las baldosas blancas y no las rojas mientras pasean por el parque.

Sin embargo, en ocasiones los rituales dejan de ser normales y constituyen un trastorno obsesivo compulsivo, con obsesiones y compulsiones que afectan las actividades diarias del niño. Por ejemplo, el lavado de las manos ocupa al niño más de una hora al día.

Mientras que los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los niños pueden no cumplir dicha condición. De hecho, los niños y adolescentes manifiestan una clara resistencia a informar de sus síntomas, sus obsesiones y sus rituales. A excepción de esta particularidad, el trastorno obsesivo-compulsivo se presenta en la población infantil de forma similar a los adultos. Los rituales de lavado, comprobación y puesta en orden de objetos son particularmente frecuentes en los niños, como lo es la tendencia a implicar a los padres en ellos.

A pesar de ser un trastorno poco frecuente en la infancia, su severidad es igual o mayor que en la población adulta. Su sintomatología tiene una duración media de dos años, lo que constituye un periodo de tiempo considerable teniendo en cuenta la edad del niño. Respecto a su incidencia parece ser mayor en los niños que en las niñas.

Los cuatro patrones principales de síntomas del trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes son los siguientes (Piacentini y Bergman, 2000):

  • Obsesiones de contaminación, seguidas de compulsión de lavado o evitación compulsiva de objetos considerados contaminados que son difíciles de evitar, como el polvo, la orina o los gérmenes. El niño afirma tener miedo a contaminarse, se niega a tocar determinados objetos y se limpia continuamente.
  • Duda patológica u obsesión de duda, seguida por la compulsión de comprobación. La duda sobre si ha cerrado un grifo lleva al niño a comprobarlo en repetidas ocasiones, sin que esté seguro posteriormente de haberlo hecho.
  • Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones. Suelen ser pensamientos repetidos de un acto sexual o agresivo reprochable para el niño.
  • Necesidad de simetría o precisión que le lleva a una lentitud excesiva a la hora de realizar actividades sencillas.

5. Trastorno por estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático se produce como consecuencia de la exposición del niño a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, o cuando observa o tiene conocimiento de una situación en la que existe una amenaza para la vida de otras personas. Algunos ejemplos de estas situaciones serían desastres naturales, accidentes aéreos o de circulación con heridos graves, incendios, violencia física, agresiones sexuales, etc.

No todos los niños y adolescentes que experimentan un suceso traumático desarrollan un trastorno por estrés postraumático. En la aparición del trastorno influye la proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento y los recursos de apoyo con los que cuenta el niño. El trastorno únicamente se diagnostica si los síntomas persisten más de un mes y si repercuten negativamente en la vida del niño.

La prevalencia del trastorno suele estimarse en función de la ocurrencia de sucesos traumáticos, lo que implica que 3 á partes de la población podrían estar expuestas y en riesgo, por tanto, de aparición del trastorno. Algunos estudios precisan que el trastorno se ha observado en el 74% de los niños directamente expuestos a una experiencia traumática catorce meses después del suceso (Nader, Pynoos, Fairbanks y Frederick, 1990).

Una de las primeras descripciones sistemáticas del trastorno en niños la realizó Terr en 1979. Observó que un grupo de víctimas de un secuestro revivía el acontecimiento a través de juegos estereotipados y repetitivos. Los niños mostraban determinadas conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos, como afirmar que presagiaron el acontecimiento traumático en forma de sueño antes de que ocurriera.

En los niños más mayores el estrés postraumático se manifiesta mediante pesadillas sobre el acontecimiento traumático que se pueden generalizar a otras temáticas. A diferencia de los adultos, los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado. La reexperimentación del trauma se puede reflejar en el niño en juegos de carácter repetitivo, como en el choque continuo de sus coches de juguete tras haberse visto implicado en un grave accidente de tráfico. En algunos niños se ha observado la creencia de que no vivirán tanto para llegar a adultos o también ideas sobre poseer una capacidad especial que les permite pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los síntomas físicos se manifiestan principalmente como dolores de estómago y de cabeza. Estos síntomas pueden iniciarse tiempo después del suceso traumático, llegando a darse meses o años más tarde.

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