Tratamiento de las fobias en la infancia

1. Tratamientos bien establecidos

Méndez, Rosa, Orgilés, Santacruz y Olivares (2010) concluyen en su revisión cualitativa que la desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos «bien establecidos» de las fobias infantiles, según los criterios de la Comisión de Expertos de la División 121 «Psicología Clínica», de la Asociación Americana de Psicología (Task Forcé on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).

De acuerdo con la revisión cuantitativa de Orgilés, Rosa, Santacruz, Méndez, Olivares y Sánchez-Meca (2002), realizada con catorce ensayos controlados, en los que participaron más de seiscientos niños y adolescentes, con fobias específicas de casi cuatro años de duración, la eficacia global del tratamiento psicológico es elevada (d₊ = 0,97) y la mejoría tiende a aumentar en el seguimiento (d₊ = 1,21). Los meta-análisis sobre fobias animales y a la oscuridad muestran que el tratamiento psicológico es muy eficaz (1,70 <d + > 2,20) (Méndez, Orgilés y Rosa, 2005; Méndez, Rosa y Orgilés, 2005; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003a; Rosa, Orgilés y Méndez, 2003). Valores positivos del índice del tamaño del efecto (d) indican que el tratamiento es eficaz, valores negativos que el tratamiento es ineficaz y valores próximos a cero se interpretan como ausencia de evidencia clara a favor o en contra de la eficacia del tratamiento. En la tabla se muestra la interpretación del estadístico d (Cohén, 1988). Smith, Glass y Miller (1980) ilustran el significado de este índice con el siguiente ejemplo: la enseñanza de la lectura a alumnos de 1.° de primaria durante un curso académico logra un aprendizaje de mediana magnitud (d₊ = 0,67).

Tabla 2. Significado clínico de los tamaños del efecto.

Tamaño del efecto	Valoración del cambio	Eficacia del tratamiento
-0,80 o menos	Gran empeoramiento	Tratamiento muy perjudicial
-0,50 - -0,79	Moderado empeoramiento	Tratamiento bastante perjudicial
-0,20--0,49	Ligero empeoramiento	Tratamiento poco perjudicial
-0,19 - +0,19	Ni empeoramiento, ni mejoría	Tratamiento nulo
+0,20 - +0,49	Ligera mejoría	Tratamiento poco beneficioso
+0,50 - +0,79	Moderada mejoría	Tratamiento bastante beneficioso
+0,80 o más	Gran mejoría	Tratamiento muy beneficioso

1.1. Desensibilización sistemática en vivo

La desensibilización sistemática (DS) en vivo se diferencia del procedimiento estándar en que los estímulos fóbicos no se imaginan sino que se presentan en su realidad física. Por ejemplo, a un niño con fobia a las serpientes, una vez relajado en el sillón, se le sitúa una urna de cristal con el reptil a una distancia de cinco metros (primer ítem de la jerarquía). Permanece relajado en esa situación hasta que informa que no experimenta temor. En ese momento se acerca la urna a cuatro metros repitiéndose el proceso y continuando hasta completar la jerarquía.

El tratamiento en vivo de algunas fobias exige que el niño se mueva dificultando el empleo de la relajación. En estos casos se sustituye por sentimientos de seguridad que evoca el contexto terapéutico o por emociones positivas inducidas.

Ultee, Griffioen y Schellekens (1982) desensibilizaron a 24 niños, de cinco a diez años, con fobia al agua, en una piscina empleando imágenes agradables.

Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) constatan que la DS en vivo es más eficaz que la DS mediante movimientos oculares y que la DS asistida por ordenador. En el ensayo clínico controlado participaron 26 niños y adolescentes, de ocho a diecisiete años, con fobia a las arañas. Tras aclarar a los niños y adolescentes que no se les forzaría a hacer cosas en contra de su voluntad, recibieron cuatro horas de exposición individual en vivo, utilizando una jerarquía que comprendía desde mirar una araña de lejos a dejar que se paseara por el brazo. Para el experimento contaron con veinte arañas de distintos tipos y tamaños. La mejoría lograda con la DS en vivo fue de gran magnitud (d+ = 1,69).

1.2. Práctica reforzada

Los componentes de la técnica son:

1. Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
2. Práctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
3. Reforzamiento social, y opcionalmente material, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
4. Retroalimentación o información precisa sobre la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

Por ejemplo, en un caso de fobia a la oscuridad el terapeuta insta al niño a que se quede solo en una pequeña cámara oscura, sentado en una silla, y la abandone cuando sienta miedo. El tiempo de permanencia constituye la línea b.".se. Se le informa que puede ganar golosinas u otros premios en cada ensayo de tratamiento si supera el tiempo del ensayo anterior. Después de cada ensayo de práctica se registra el aumento con un lápiz en un termómetro graduado con unidades de diez segundos, se le elogia por su logro y se le permite elegir premio. Por el contrario, si no supera el tiempo de permanencia anterior se borra los segundos de menos en el termómetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien.

Leitenberg y Callahan (1973) lograron con un número máximo de cuarenta ensayos de práctica reforzada, que cuatro de los siete escolares del grupo experimental soportaran cinco minutos a oscuras mientras que ningún niño del grupo de control alcanzó este objetivo.

Obler y Terwilliger (1970) constatan la eficacia de la práctica reforzada en comparación con un grupo de control no tratado para eliminar la fobia a los perros y a los autobuses, de 30 niños, de siete a doce años, con daño neurológico y trastornos emocionales. El tratamiento se llevó a cabo en diez largas sesiones de cinco horas, celebradas semanalmente. En primer lugar, el terapeuta solicitaba al niño que mirara dibujos y juguetes de los estímulos fóbicos. En segundo lugar, instaba y reforzaba la conducta de tocar los objetos fóbicos, por ejemplo acariciar un perro. En tercer lugar, animaba a relacionarse con los estímulos fóbicos en su ausencia, por ejemplo hablar con el conductor del autobús sin estar el terapeuta presente. Como reforzadores se utilizaron juguetes, libros, animales domésticos y golosinas. Según los padres, al concluir la práctica reforzada todos los niños tratados fueron capaces de tocar un perro y viajar en autobús, aproximadamente la mitad acompañados y la otra mitad solos, en cambio, solo una quinta parte de los no tratados se atrevieron a llevar cabo dichas conductas y siempre en compañía de un adulto. La práctica reforzada obtuvo una importante mejoría (d₊ = 1,45).

1.3. Modelado participante

El niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas de relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A continuación imita y reproduce la demostración del modelo. Por ejemplo, para tratar la fobia a los perros el modelo saluda, acaricia, pasea, juega, rasca la barriga, da galletas, etc., a un perro amaestrado y luego el niño repite las ac-i ciones con el animal.

Ollendick (1979) examina la eficacia de las variantes del modelo revisando doce investigaciones realizadas con más de 400 participantes, mayoritariamente niños y adolescentes. Obtiene los siguientes porcentajes de realización de la conducta más difícil o atemorizante: 25%-50% para el modelado filmado, 50%67% para el modelado gradual, 80%-92% para el modelado participante.

Si además de instruir verbalmente el modelo guía físicamente el procedimiento se llama desensibilización por contacto. Ritter (1977) trató a 44, niños, de cinco a once años, con fobia a las serpientes. Después de la demostración del modelo, el niño se enguantaba la mano y la ponía sobre la del modelo que le enseñaba a acariciar con suavidad el cuerpo de una serpiente gopher de más de un metro de longitud. Luego desvanecía la ayuda física.

El ensayo clínico controlado de Lewis (1974), con 40 niños varones, de cinco a doce años, pone de relieve que el modelado participante es más eficaz que el modelado filmado y la atención placebo. El niño veía un cortometraje de ocho minutos en compañía del terapeuta, en el que tres modelos masculinos, de diferentes edades, realizaban dieciséis acciones de creciente dificultad en relación con el agua. Al principio del corto los modelos mostraban miedo y vacilación, pero terminaban actuando con seguridad y competencia (modelado de afrontamiento). Al final del corto, los tres modelos se tiraban al mismo tiempo al agua, lanzaban una pelota de un lado a otro, nadaban en círculo y buceaban. La banda sonora de la película fue una grabación con las voces de los modelos describiendo las actividades acuáticas y su estado interno, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero de todos formas lo voy a intentar».

También se autorreforzaban con aplausos y frases de felicitación diciéndose a sí mismos que se sentían orgullosos. Después de ver la película el niño se dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diámetro, con escalera doble para subir y bajar. El terapeuta le animaba a realizar las dieciséis acciones observadas a los modelos, desde subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a dos metros del borde. El terapeuta entraba en la piscina tras el niño, para evitar el potencial efecto de modelado, proporcionaba guía física si era necesario y alababa al niño por iniciar y completar las actividades acuáticas. El modelo participante fue altamente eficaz (d + = 1,55).

1.4. La clave del tratamiento

El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las fobias infantiles es la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico, que constituye el tratamiento de elección para las fobias infantiles. El análisis de este procedimiento terapéutico plantea tres cuestiones:

1. ¿Qué es la relación?

Es el principio activo del tratamiento psicológico. La relación con el estímulo fóbico produce la extinción de la respuesta fóbica. Los enfoques de terapia de conducta designan la conducta de relación con el estímulo fóbico de diferente forma: exposición en el neoconductismo mediacional, aproximación en el análisis aplicado de la conducta, imitación en la teoría del aprendizaje social, afrontamiento en la orientación cognitiva. En la bibliografía ha prevalecido el término exposición asociado al neoconductismo mediacional, que se ha interesado especialmente por el tratamiento de las fobias específicas. Recurriendo al símil farmacológico, la relación sería el genérico que laboratorios torpe comercializa como desensibilización sistemática en vivo, laboratorios Skirvner como práctica reforzada y laboratorios Bandura como modelado participante.

2. ¿Qué es la gradación?

Es una potente estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante de la relación con el estímulo fóbico. Laboratorios Wolpe la denomina jerarquía, laboratorios Skinner aproximaciones sucesivas y laboratorios Bandura modelado gradual. Está especialmente recomendada en las fobias infantiles, donde la interacción entre el carácter aversivo de la relación con el estímulo fóbico y el modesto repertorio infantil de habilidades de autocontrol emocional puede arrojar resultados negativos como el rechazo del tratamiento, alteraciones emocionales y comportamientos perturbadores durante el tratamiento o el abandono del tratamiento. La única excepción a la regla terapéutica del «pasito a pasito» son las fobias del tipo sangre-inyecciones-daño. En las urgencias médicas no es viable el tratamiento psicológico por lo que los profesionales sanitarios administran tranquilizantes.

3. ¿Qué significa en vivo?

Es una estrategia idónea de llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico.

La menor satisfacción del niño con la relación en vivo se amortigua con la gradación y se compensa con creces con sus ventajas: mayor eficacia, mejor control terapéutico que en la relación imaginal o encubierta, menos inconvenientes como dificultad para formar las imágenes mentales evocadas por el; terapeuta, nula o escasa respuesta emocional a las imágenes mentales, fracaso de la generalización de los progresos obtenidos con la relación imaginal a la] relación en vivo.

2. Tratamientos probablemente eficaces

La DS en imaginación, la DS mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones de valentía, la biblioterapia más juegos y las escenificaciones emotivas son tratamientos «probablemente eficaces» de las fobias específicas en la infancia (Méndez et al., 2010).

2.2. Desensibilización sistemática en imaginación

No es un tratamiento indicado para las fobias de niños menores de nueve años por sus dificultades para atender y distinguir las sensaciones de relajación o para evitar permanecer inmóviles durante un período prolongado. Los participantes en los cuatro estudios controlados realizados tenían once o más años, con la excepción del ensayo clínico de Miller, Barrett, Hampe y Noble (1972).

El componente de la DS en imaginación más útil para las fobias infantiles es, como se indicó en el apartado la clave del tratamiento, la jerarquía. La jerarquía la elabora el terapeuta y la ratifica el niño. Los ítems se seleccionan basándose en los datos de la evaluación, en la bibliografía y en la experiencia clínica. Según el criterio utilizado en la ordenación de los ítems se distinguen seis tipos de jerarquías:

1. Jerarquías espaciales: distancias cada vez más cercanas al animal temido o alturas cada vez mayores.
2. Jerarquías temporales: tiempos cada vez más prolongados en la oscuridad, en recintos cerrados o en transportes públicos.
3. Jerarquías de intensidad: estímulos fóbicos cada vez más intensos como ruidos fuertes.
4. Jerarquías temáticas: distintas acividades en el agua como flotar, nadar, sumergirse, etc.
5. Jerarquías secuenciales: orden natural de las acciones como las intervenciones odontológicas.
6. Jerarquías mixtas: combinación de varios criterios. Son las más comunes en las fobias infantiles.

2.2. Desensibilización sistemática mediante movimientos oculares

La reproducción de imágenes mentales fóbicas, que generan cogniciones negativas y ansiedad física, va seguida de movimientos sacádicos mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara del niño. Fue creada por Shapiro para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático, aunque también se ha utilizado en fobias infantiles. Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) trataron con éxito en cuatro sesiones de 45 - 50 minutos a una niña de 12 años, que desde hacía dos años se mareaba cuando veía sangre, llegando a desmayarse en una ocasión.

Muris y cols. (1998), en el ensayo clínico citado anteriormente, comprueban que la DS mediante movimientos oculares es ligeramente superior a la DS mediante ordenador. La duración del tratamiento fue dos horas y media. Se desensibilizaron tres experiencias con arañas:

1. la más aversiva,
2. la más reciente,
3. una futura confrontación.

Se utilizó el protocolo de Shapiro (1995) para fobias específicas:

1. Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora.
2. Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia.
3. Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva.
4. Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar.
5. Reproducción de la imagen más perturbadora para generar la cognición negativa y la ansiedad física.
6. Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos.
7. Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente.
8. Descripción de imágenes, sentimientos, y pensamientos.
   1. Si son negativos, repetición de los movimientos sacádicos.
   2. Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo posible.
9. Imaginación de la experiencia negativa al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los movimientos sacádicos.
10. Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad posible de la cognición positiva.

2.3. Modelado gradual

El modelo se relaciona gradualmente con el estímulo fóbico mientras el niño se limita a observar. El grupo de Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual, tanto filmado (Bandura y Menlove, 1968), especialmente múltiple, o sea, varios modelos de distinta edad y género, como en vivo (Bandura, Grusec y Menlove, 1967). En ambos experimentos con preescolares que presentaban fobia a los perros, el modelo fue u n niño de la misma edad que los observadores y el perro un cocker spaniel. Una secuencia gradual efectuada por el modelo fue mirar y acariciar al animal desde fuera del recinto vallado, pasearlo atado con una correa, cepillarle el pelo, cogerlo en brazos, darle leche con un biberón, sostener en la mano salchichas y empanadas de hamburguesa para que las atrapara brincando, saltar la valla donde estaba encerrado el perro y descansar la cabeza sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta.

2.4. Autoinstrucciones de valentía

Las autoinstrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante. Así en la fobia a la oscuridad, algunos niños se quejan que unos ojos les miran fijamente, que se les aparecen seres terroríficos como momias, que ven moverse sombras de seres monstruosos como ogros, que escuchan ruidos inquietantes producidos por personas malvadas que han entrado en casa, etc.

Kanfer, Karoly y Newman (1975) hallan que las autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil, «soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la oscuridad», son más eficaces que las autoinstrucciones focalizadas en el estímulo fóbico, «la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas cosas buenas en la oscuridad», y que las autoinstrucciones neutras.

2.5. Biblioterapia más juegos

Es un tratamiento creado específicamente para la fobia a la oscuridad, una de las más extendidas en la infancia, de niños de cuatro a ocho años, que se aplica por los padres en el hogar (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, 1985). Consta del cuento Tío Pies Ligeros (Úncle Lightfoot), de doce capítulos, donde Miguel, el niño protagonista actúa como modelo simbólico de afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajación, para vencer el miedo. Durante el tratamiento el niño se relaciona progresivamente, en imaginación (cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad. La primera parte de la sesión se dedica a relatar un capítulo del cuento y la segunda a practicar un juego.

La historia de cada capítulo se relaciona con un juego. Así el capítulo dos narra como Miguel se divierte con los animales de la granja, el perro, las ovejas, los caballos, etc. Pide a su tío que le ayude a superar el miedo. Tío Pies Ligeros promete enseñarle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad.

Esa noche juegan a que Miguel busque con los ojos vendados al perro. El juego que corresponde a este capítulo es el «pañuelo». El niño busca un juguete con los ojos vendados, situado en un lugar de su dormitorio que resulte fácil de encontrar. Las instrucciones para los padres se refieren al uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas, por ejemplo esconder el juguete en sitios cada vez más difíciles, y del reforzamiento social, por ejemplo elogiar, sonreír, abrazar, etc. Una descripción pormenorizada del cuento y los juegos se puede consultar en Méndez (2003).

Otro recurso terapéutico basado en la biblioterapia son la colección de guías rara niños «Qué puede hacer cuando...» editada por TEA en España. Incluye el libro «Me da miedo irme a la cama» (Huebner, 2009), que contiene actividades educativas con ilustraciones atractivas que enseñan técnicas cognitivo;onductuales para superar el miedo al irse a dormir. Estos libros pueden complementarse con el uso de juguetes terapéuticos. Por ejemplo, la línea de juguetes Fluff de TEA se compone de cuatro muñecos que ayudan a los niños a superar el miedo al dolor, a dormir solo, a separarse de los padres o a ir a la escuela. Se acompañan de varios libros electrónicos con información y estrategias para los padres.

2.6. Escenificaciones emotivas

La técnica de escenificaciones emotivas fue creada por Méndez (1986). Consiste en la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles. La relación con el estímulo fóbico se facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y autoinstrucciones, y se consolida mediante reforzamiento social y material suministrado en el marco de un sistema de economía de fichas. La evidencia sobre la eficacia de las escenificaciones emotivas procede de estudios de casos (Méndez y García, 1996; Méndez y Maciá, 1988) y de ensayos controlados (Méndez, Orgilés y Espada, 2003,2004; Orgilés, Méndez y Espada, 2005a, 2005b; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003b).

3. Tratamientos en fase experimental

Las imágenes emotivas creadas por Lazarus y Abramovitz (1962) es un tratamiento experimental de las fobias infantiles. En vez de utilizar la relajación para inhibir la ansiedad, como la DS en imaginación, emplea respuestas emocionales positivas de autoafirmación, orgullo, amor o alegría, inducidas por un relato protagonizado por héroes infantiles elegidos por el niño.

El único ensayo clínico controlado es el de Cornwall, Spence y Schotte (1996).

El procedimiento es el siguiente:

1. Entrenamiento en imaginación.
2. Elección de tres héroes infantiles por orden de preferencia (Bart Simpson, Supermán, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse).
3. Elaboración de una jerarquía de nueve ítems.
4. DS propiamente dicha.
5. Tareas para casa

El niño cierra los ojos y se imagina como si fuera verdad la historia que relata el terapeuta. Una vez que las imágenes mentales del héroe han suscitado emociones positivas el terapeuta introduce el primer ítem de la jerarquía.

Si el niño informa que la escena le infunde demasiado miedo, el terapeuta detiene la narración y pide que atienda a los aspectos positivos, por ejemplo la ropa del héroe. Después repite la presentación y continua como en el procedimiento estándar de DS. Con los tres primeros ítems de la jerarquía, que son los que menos miedo provocan, se emplea el héroe elegido en último lugar, con los tres intermedios el siguiente héroe, y con los tres finales el héroe mejor valorado.