Particularidades del proceso de evaluación en niños

1. La influencia del desarrollo

El desarrollo conlleva cambio y reorganización en un contexto de cierta continuidad. En la infancia y la adolescencia estos cambios son mucho más marcados que en otros momentos de la vida porque, durante este período, se van a adquirir multitud de habilidades fundamentales que permitirán que el niño se convierta en una persona autónoma e independiente. La evaluación psicológica tiene que ser sensible al período evolutivo en el que se encuentre el niño, y éste será un criterio importante para la elección de los instrumentos que se van a utilizar.

Los mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los niños y en los adultos, ni en los niños y en los adolescentes. Por ejemplo, en comparación con los adultos, un cuadro depresivo en la infancia es más probable que se manifieste con irritabilidad y, en comparación con los adolescentes, es menos frecuente que presente pérdida de interés y placer en las cosas. A diferencia de los adultos, no lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya será suficiente para determinar que hay un problema. Este es el caso de aquellas habilidades que no se adquieren a la edad esperada (normativa), como controlar esfínteres, hablar, separarse de los padres, comer o dormir solo, etc.

Esto hace que la evaluación con niños y adolescentes sea mucho más compleja ya que algunas funciones y habilidades, como por ejemplo el lenguaje, la atención, la memoria, o la comprensión de emociones, pueden no haber completado su ciclo evolutivo.

2. Cognición

De los 2 a los 7 años el niño se encuentra en el estadio preoperacional del desarrollo cognitivo. En este período puede pensar simbólicamente, pero el pensamiento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido específico y concreto. De los 7 a los 11 (período de las operaciones concretas) aparece el razonamiento lógico, que se aplica a los objetos reales o que se pueden ver, ya se pueden asumir múltiples perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar simultáneamente sobre conceptos relacionados. El lenguaje va cobrando paulatinamente más importancia que el contexto. Todo ello aconseja que por debajo de los 12 años las preguntas que se formulen en la evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo concepto y deben estar muy bien situadas en el contexto.

3. Lenguaje

A los 4 años y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo y dispone de las habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente. No obstante, siempre es necesario adaptar el lenguaje del clínico al del niño (también al de sus padres u otros informadores). Adaptar no significa de ningún modo hablarle de forma infantil, sino utilizar una fonología, vocabulario y sintaxis apropiadas, pero que se puedan comprender.

En la evaluación se van a formular muchas preguntas. Algunas son más difíciles que otras; por ejemplo, las que empiezan por Cuándo, Cómo, Cuál y Por qué: son más complicadas que las que se inician con Qué, Quién y Dónde. Proporcionar referentes es siempre de gran ayuda, especialmente antes de los 10 años, porque la capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada. Siempre que sea posible es mejor utilizar nombres que pronombres, frases de construcción sencilla (sujeto-verbo-predicado) y que pregunten por un solo concepto. Las muletillas, las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas son malas. La pregunta «Tú no has fumado nunca ¿verdad?» ejemplifica las tres cosas. Tampoco hay que olvidar la pragmática, que puede variar en los distintos grupos culturales.

4. Memoria y atención

Pocas personas acuden a consulta inmediatamente después de empezar a tener un problema. La naturaleza de los trastornos psicológicos hace que se deje pasar un largo período hasta que, finalmente, se busca ayuda para solucionarlo. Para entender el problema que se está evaluando es necesario conocer no sólo su manifestación actual, sino también sus antecedentes. Dependiendo del alcance retrospectivo de la evaluación, esta tarea será más o menos difícil.

A medida que el niño se hace mayor recuerda mejor y, a los 10 años, la capacidad para recordar acontecimientos pasados es comparable a la del adulto.

También influye en cómo se recuerdan las cosas la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el acontecimiento (se recuerda mejor lo que se asoció a una emoción), la edad del niño cuando ocurrió el acontecimiento y el grado en que se comprendió la situación. Este último factor, la comprensión de la tarea y de la situación, también influye en la atención. Los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan. Por eso, una buena explicación inicial del proceso a seguir y la motivación y reforzamiento continuado durante el mismo, facilitan la memoria y la atención del niño.

5. Conceptos temporales

Sattler (1998) ha sintetizado los aspectos más importantes del desarrollo de los conceptos temporales que afectan a la evaluación. Entre los 3 años y medio y los 5, hay bastante dificultad para entender el tiempo. Principalmente, el tiempo se mide por las rutinas o acontecimientos especiales que se realizan (la hora de ir a dormir en vez de «noche»). Pero entre los 6 y los 8 años se realizan grandes logros: se conocen los días de la semana, el reloj y los meses del año.

Según este autor, a esta edad ya se puede dar información sobre «cuánto duran» las cosas. Los 8-9 años marcan la comprensión de la sucesión temporal (orden) y la duración (cuánto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos). Entre los 9 y 11 años se entienden las fechas, los años, se estima la edad de los adultos y se tiene una ligera noción de acontecimientos históricos. A partir de los 12 se puede informar con más precisión sobre la duración de un síntoma con respecto a otros y hacia los 14 años se entiende el concepto de futuro.

6. Concepto de sí mismo

De los 7 a los 11 años se es capaz de identificar las propias características psicológicas y de diferenciar entre los aspectos físicos y mentales de uno. Entre los 12 y los 16 años el concepto de sí mismo ya incluye descripciones más abstractas, basadas en constructos psicológicos, características disposicionales, creencias y valores (Stone y Lemaneck, 1990). Anteriormente, el yo se describe basándose en la identificación visual y descripción física de sí mismo (de 9 meses a 3 años), y en la apariencia física, en las conductas y en actividades que se realizan (4-6 años). Así pues, a partir de los 8 años un niño tiene una clara idea de los diferentes componentes de su yo y, por tanto, se le puede preguntar sobre la percepción que tiene de ello con garantías de obtener una información significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones.

7. Cognición social

Hughes y Baker (1990) indican que los niños por debajo de los 8 años hacen descripciones de los demás principalmente en términos globales y autorreferenciales. Los 7 y 8 años marcan la aparición de una importante habilidad cognitivo-social: la capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Esto le permite responder preguntas sobre lo que otras personas piensan de él. Entre los 8 y los 11 años se incluirán términos más precisos y abstractos para describir a los otros pero, como señalan estos autores, sus representaciones todavía no consisten en una percepción coordinada. Es en la adolescencia cuando el sujeto es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona, incluso en el caso de que sean contradictorios.

8. Comprensión de emociones

Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones. Los niños de 3 a 5 años son capaces de identificar la tristeza, el enfado y la felicidad. La emoción que primero se reconoce y expresa es la felicidad (Albridge y Wood, 1999; Stone y Lemanek, 1990). Esta emoción se identifica hacia los 3 años y se expresa hacia los 5 años. A los 8 años se ha adquirido con bastante destreza la capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo. Es a esta edad cuando se producen los cambios más importantes en la comprensión de las emociones.

A partir de entonces el niño entiende las emociones basándose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que las emociones pueden controlarse usando estrategias mentales y puede informar de manera fiable sobre sus propias emociones. Hacia los 11 años, entiende que se puedan experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona al mismo tiempo y es capaz de expresar emociones opuestas (ej. tranquilo pero enfadado) (Aldridge y Wood, 1999).

9. Sinceridad

La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4 años.

Según Zwiers y Morrissette (1999) a estas edades se puede mentir deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa pero, hacia los 5, la mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los niños mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es más la excepción que la regla, ya que sólo un 5% de los niños de todas las edades miente a menudo. Al inicio de la evaluación, cuando se explican las reglas que van a regir la conversación, se debe indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa que se deberá respetar) a que mienta sobre él.

10. El niño no es el que pide el tratamiento

En contadas ocasiones es el niño el que pide acudir al psicólogo. Normalmente son los padres, y en algunas ocasiones los maestros, los que perciben la necesidad de solicitar la ayuda. Es frecuente que, cuando el niño llega al psicólogo, desconozca quién es esa persona y para qué lo han llevado allí. La idea más aproximada que suele tener es la de identificar al psicólogo como alguien parecido a un médico, lo que no suele ayudar inicialmente para establecer una buena relación. Sin embargo, será muy importante dejar claro tanto las razones por las que ha acudido a la consulta como el papel que jugará el psicólogo, ya que su colaboración en la evaluación y tratamiento dependerá, en gran medida, de cómo entienda estas circunstancias. La idea principal en este punto es que el niño debe -poder comprender la situación; los mayores le tienen que dar una explicación para que pueda entender lo que pasa. Lo ideal es preparar al niño para la entrevista con algunos días de antelación, informándole verazmente, de acuerdo con su edad, y contestando todas las preguntas que formule.

Por si puede ser de ayuda recordar los aspectos legales, la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 señala con respecto al consentimiento informado que, si el menor es incapaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento lo prestarán sus padres pero se le oirá siempre que haya cumplido los 12 años (Villanueva y Castellano, 2001).

11. Evaluar a un niño implica evaluar a tres personas

Cuando el motivo de consulta es un problema que tiene un niño, no únicamente hay que evaluar al niño sino que también hay que evaluar a sus padres, por eso, hay que evaluar a tres personas. Las razones por las que se acude a consulta pueden ser muy diversas. En algunos casos, efectivamente, se consultará por los problemas psicológicos exclusivos del niño, por ejemplo, porque tenga miedo de ir al colegio o le cueste prestar atención y sea muy movido, pero, en otros casos, las razones son más encubiertas, como cuando hay problemas maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un problema psicológico y distorsiona la realidad o le irritan los comportamientos de los demás. Es sabido que las madres con depresión informan de un exceso de síntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos (Chilcoat y Breslau, 1997; Luoma, Koivisto, y Tamminen, 2004). En estos casos, no solamente se tratará de conocer cuál es el problema del niño, sino que también será necesario conocer cuál es la salud mental de los padres.

Pero, incluso en el caso de que el problema resida en el niño, es decir, en el caso de que esté triste, llore o se porte mal y no obedezca, será necesario evaluar elementos importantes del entorno, como pueden ser la disciplina que emplean los padres, su estilo de educar, o el grado de satisfacción en su relación de pareja, por citar algunos ejemplos. Estos aspectos pueden estar incidiendo en la situación y pueden actuar como factores predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema.

Nótese que aquí no se está haciendo referencia a la necesidad de contar con distintos informadores, como sería la situación de preguntar al niño, a la madre, al padre y al maestro por comportamientos perturbadores que presente el niño (el mismo constructo informado por distintos informadores), sino a la necesidad de evaluar en esos informadores características individuales propias (distintos constructos informados por distintos informadores).

12. Negociar la confidencialidad

El niño está acostumbrado a estar supeditado a sus padres, a los profesores o a otros adultos responsables de él que suelen decidir en todos aquellos asuntos que puedan comprometer su futuro. En algunos casos, el problema por el que se consulta puede estar relacionado con una violación de normas sociales de diversa índole (desde cometer pequeños robos por parte del niño, a meterse en peleas, decir mentiras, o ser víctima de abuso sexual por parte de un progenitor). Estos problemas pueden salir a la luz en la exploración. Además, confesar o informar estas cosas puede ser motivo de vergüenza, culpa o miedo, sobre todo si el niño sabe que la violación de una norma va acompañada de castigo.

El clínico es otro adulto en esa lista de personas «poderosas» para el niño. Así que, si se desea adquirir una consideración diferente entre esa lista de adultos, el clínico debe dar a conocer al niño las normas de comunicación que se seguirán durante las sesiones. La negociación de la confidencialidad es importante en esta lista de normas. El niño tiene que saber que la confidencialidad sólo se romperá si de lo que él dice se dedujera que alguien puede estar en un peligro importante (ej. en caso de cualquier tipo de abuso). En esta situación el psicólogo clínico tendría la obligación de actuar. En cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el niño diga. Pero ¿cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de la entrevista con el niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa compartir con los padres (He pensado decir esto a tus padres ¿qué te parece? ¿Hay alguna cosa especial que quieres que les diga a tus padres? ¿Hay alpina cosa especial que no quieres que les diga?) En ocasiones, a partir de aquí se entra en una discusión que puede ser muy terapéutica. En este momento entran en juego las habilidades del clínico para que busque la estrategia adecuada para solucionar los problemas y, a la vez, respetar sus compromisos.

Contenido relacionado