El apoyo social se ha vinculado repetidamente a resultados positivos tanto de salud física (incluyendo morbilidad, respuesta inmunitaria y cardiovascular, y menores tasas de mortalidad) como de salud mental. El reto para los investigadores actualmente no es ya demostrar o documentar la asociación entre el apoyo social y la salud, sino comprender los procesos biológicos, psicológicos y sociales que explican esa relación.
Se considera que el apoyo social en sus distintas formas (ayuda práctica, apoyo emocional o provisión de información) afecta la salud mental y física a través de su influencia en las emociones, cogniciones y conductas (Cohen, 1988; House y cols., 1988). Dos son los modelos que han perdurado para identificar las condiciones bajo las cuales el apoyo social influye en la salud: el modelo de los efectos protectores del estrés, popularmente conocido como modelo "buffer" (término inglés que significa amortiguar), y el modelo de efectos principales o directos del apoyo social.
El modelo "buffer" plantea que el apoyo social tiene efectos positivos en la salud únicamente en condiciones de estrés, mientras que el modelo de efectos principales considera que el apoyo social tiene efectos positivos en la salud independientemente de la presencia de estresores. De acuerdo con el modelo "buffer", el apoyo opera como una variable mediadora -una condición existente (ej. la percepción de la disponibilidad de apoyo) bajo la cual el estrés ejerce un impacto sustancialmente menor. En ausencia de apoyo social el estrés tendría un efecto perjudicial o incrementaría la probabilidad de aparición de problemas. Este efecto se representa estadísticamente por una interacción Estrés X Apoyo. Según esta formulación, el apoyo social tendría efectos beneficiosos únicamente durante situaciones estresantes. En ausencia del estrés, su impacto en la salud o el bienestar sería poco significativo.
El modelo alternativo, propone que el apoyo social ejerce un efecto beneficioso en la salud y el bienestar independientemente del nivel de estrés que experimente una persona. Por ejemplo, de acuerdo con este modelo, la salud mental de una persona integrada en un entorno social con niveles altos de apoyo sería más óptima que la de una persona que no lo estuviera. Debido a que la evidencia para este modelo se deriva de la demostración estadística de un efecto principal (main-effect) del apoyo, sin interacción Estrés X Apoyo, este modelo se denomina de efectos principales.
En 1985, Sheldon Cohen y Thomas Wills llevaron a cabo una revisión en el Psychological Bulletin con el objetivo de determinar si la asociación entre el apoyo social y la salud era atribuible a un efecto beneficioso global del apoyo social (modelo de efectos principales o directos), o a un proceso por el que el apoyo social protege a las personas de los efectos potencialmente negativos de los estresores (modelo buffer). Esta revisión permitió cerrar la polémica inicial "efectos buffer o efectos principales" sin favorecer, además, a ninguno de los modelos. Estos investigadores concluyeron que existe suficiente evidencia empírica consistente con los dos modelos y, por lo tanto, no existe la necesidad de preguntarse cuál de ellos es el correcto. Cada modelo se correspondería con conceptualizaciones distintas que representan procesos diferentes por los que el apoyo social puede influir en el bienestar.
1. Modelo de los efectos principales del apoyo social
Este modelo es heredero de lo que se ha denominado la tradición de la integración social en la investigación de la influencia de las relaciones sociales en la salud.
Esta tradición, cuyos orígenes los podemos encontrar en Durkheim (ver el apartado de introducción de este capítulo), ha enfatizado la importancia de pertenecer a una red de relaciones sociales, así como de la integración y participación social en la salud y bienestar.
Para Seymour Sarason (1974), la percepción de pertenecer a una comunidad, el sentimiento de que se es parte de una estructura estable en la que confiar, y el sentimiento de compromiso mutuo que vincula a los individuos en una unidad colectiva, son elementos importante del bienestar individual. Además, de acuerdo con Peggy Thoits (1983), la identidad de las personas está vinculada a los roles sociales que emergen del entorno social donde se interactúa, y la comunidad de pertenencia constituye uno de los principales escenarios sociales de interacción. Las expectativas asociadas a esos roles sociales infunden un sentido de predictibilidad a la persona y al cumplirse esas expectativas las personas tienen la oportunidad de desarrollar un autoconcepto más diversificado y mejorar su autoestima.
Cohen y sus colaboradores (2000) consideran que los efectos beneficiosos de las relaciones sociales en el bienestar individual se producen a través de su influencia en el autoconcepto, los sentimientos de valía personal, de control personal y la conformidad con las normas conductuales que tienen implicaciones para nuestra salud.
Wandersman y Florin (2000) subrayan que la participación y contribución al desarrollo de una comunidad puede llevar a cambios en los sentimientos individuales acerca del self. También Shinn y Toohey (2003) hacen hincapié en la importancia que tienen escenarios comunitarios como grupos de ayuda mutua, las parroquias u organizaciones de carácter voluntario para la formación de roles, el sentido de identidad y la mejora del bienestar. El sentimiento de comunidad y de identidad compartida con otros miembros de la comunidad es también relevante en términos de apoyo social puesto que, como han señalado Dalton y sus colaboradores (2001), cuanto más intenso es ese sentimiento, será más probable que se espere el apoyo y la ayuda de los demás. De esta forma la integración y participación social y la fuentes informales de apoyo en la comunidad constituirían, en términos de Emory Cowen una ruta para el bienestar psicológico.
A partir de estas ideas, Cohen y sus colaboradores (2000) han propuesto un modelo que trata de sintetizar los diversos mecanismos a través de los cuales las relaciones sociales pueden tener un efecto principal en la salud física y psicológica. De acuerdo con este esquema, la participación en una red de relaciones sociales implica estar sujeto al control social y la presión e influencia del grupo de iguales, lo que influye en las conductas normativas de salud (por ejemplo, pueden influir en el ejercicio, la dieta o consumo de tabaco).
La integración en una red de relaciones sociales también puede constituir una fuente general de afecto positivo, proporcionar sentimientos de estabilidad y predictibilidad, de pertenencia y seguridad, así como de reconocimiento de la valía personal cuando se cumplen las expectativas normativas de rol. Estos estados psicológicos positivos se considera que pueden ser beneficiosos por reducir el afecto negativo, motivan al cuidado personal, e influyen en las respuestas neuroendocrinas mejorando la función inmune. La disponibilidad de un amplio rango de vínculos sociales también proporciona múltiples fuentes de información. La información puede también influir en conductas relevantes para la salud o ayudar a evitar o minimizar situaciones estresantes o de riesgo. Una red social también puede contribuir a prevenir la enfermedad al proveer recursos tangibles (por ejemplo, económicos) que tengan como resultado un mejor salud o la provision de un mejor cuidado de la salud por miembros de la red social.
La integración social al proporcionar una mayor cantidad, diversidad y calidad de recursos, también puede incrementar la percepción de la disponibilidad de apoyo social. Así, el conocimiento y seguridad de que en situaciones de necesidad tendremos a alguien a quien recurrir, también pueden ejercer un efecto positivo directo en los estados afectivos y cognitivos. Por otra parte, estos autores consideran la posibilidad de que sea el aislamiento social el que perjudique la salud, en lugar de que la integración social proteja o mejore la salud. Desde ese punto de vista, el aislamiento social incrementaría el afecto negativo y el sentimiento de alienación, y reduciría los sentimientos de control y autoestima. En cualquier caso, estos estados psicológicos negativos podrían inducir un incremento en las respuestas neuroendocrinas, tener un efecto inmunosupresor e interferir con las conductas saludables.
2. Efectos protectores (Buffer)
La idea de los efectos protectores o "buffer" del apoyo social la podemos encontrar ya en los trabajos pioneros de Cassel y Cobb. Estos autores, para explicar el efecto positivo de las relaciones sociales en la salud, enfatizaban el papel que tenía el apoyo social para proteger de los efectos negativos del estrés u otras amenazas a la salud.
Cobb subrayaba la importancia de los recursos de apoyo social para manejar eventos vitales estresantes como el embarazo, las hospitalizaciones o la perdida de seres queridos.
Por su parte, Cassel con un mayor énfasis en los aspectos biológicos, consideraba que el apoyo social podía modificar la resistencia biológica a la enfermedad influyendo, por ejemplo, en la presión arterial o la actividad endocrina.
Para estos autores el apoyo social facilita fundamentalmente los procesos de afrontamiento y de adaptación al cambio y, por lo tanto, no deberían esperarse efectos principales dramáticos del apoyo social.
El hecho de que se puedan encontrar algunos efectos principales, se debería, simplemente, a que la vida está llena de cambios y crisis. Esta perspectiva es similar a la defendida por Aaron Antonovsky (1979), según la cual los estresores son un elemento que acompaña de forma contínua a las personas a lo largo de la vida. Para Antonovsky, la integración y el apoyo social proporcionan un sentido de coherencia y control sobre la propia vida, mecanismos que reducen la reactividad al estrés y que representa un importante componente del bienestar psicológico (Turner y Turner, 1999). Desde este punto de vista el aislamiento social y la falta de recursos de apoyo, al menoscabar lo sentimientos de control, reducirían las probabilidades de afrontar con éxito situaciones vitales difíciles, incrementando los niveles de estrés y, por tanto, sus consecuencias negativas. También en este sentido, Cohen y Wills (1985) propusieron que el apoyo social puede reducir el estrés al alterar la valoración del estresor, al cambiar los patrones de afrontamiento, o al afectar las autopercepciones. Por ejemplo, el apoyo social podría desempeñar un función protectora al influir directamente en la autoestima, al mejorar la autoeficacia, o cambiando conductas de solución de problemas.
Recogiendo esta tradición de investigación, Cohen y sus colaboradores (2000) han propuesto un modelo que recoge los mecanismos por los que el apoyo social protege de los efectos negativos del estrés. Según este modelo, el apoyo desempeña diversos roles en la determinación de las respuestas individuales a los eventos potencialmente estresantes. El apoyo operaría, presumiblemente, previniendo las respuestas a los sucesos estresantes que son adversas para la salud. El apoyo social desempeñaría un rol importante en diferentes puntos de la cadena causal que vincula a los estresores con la enfermedad.
En primer lugar, la creencia de que otros podrán proveer los recursos necesarios puede redefinir la amenaza potencial (valoración del estresor) que plantea una situación, y puede reforzar la capacidad percibida de afrontamiento ante las exigencias impuestas por esa situación, previniendo así una valoración altamente estresante.
En segundo lugar, las creencias de apoyo pueden reducir o eliminar las reacciones afectivas ante un evento estresante, reduciendo las respuestas fisiológicas ante ese evento, previniendo o alterando respuestas conductuales maladaptativas. La disponibilidad de personas con las que hablar y compartir los sentimientos también pueden reducir los pensamientos intrusivos que mantienen respuestas crónicas maladaptativas ante los eventos estresantes.
Por otra parte, la recepción real de apoyo también puede desempeñar un rol positivo en este proceso. El apoyo recibido puede aliviar el impacto de la valoración negativa de un estresor al proveer una solución al problema, reduciendo su importancia percibida. También puede reducir la reactividad fisiológica al estrés percibido al facilitar conductas saludables (ejercicio, descanso, nutrición, etc.).