Una de las críticas a los modelos motivacionales es su naturaleza estática, es decir, el hecho de que no tienen en cuenta el proceso del comportamiento de salud y los cambios que su evolución comporta. Sin embargo, es evidente que, cuando se desea intervenir en un problema de salud, es necesario centrarse en el momento específico en que se encuentra. Son diferentes la valoración y la intervención que necesita una persona cuando aún no se ha planteado la posibilidad de padecer una enfermedad que cuando ya se la han diagnosticado. Por ejemplo, el seguimiento de una dieta de forma preventiva puede requerir estrategias distintas de aquellas que se proponen cuando se percibe el riesgo de hipertensión o ya se ha establecido esta enfermedad. Esto significa no solo que la disposición de una persona para seguir una acción de salud determinada varía según la fase del proceso en el cual se encuentra, sino también que la relación entre las creencias y el comportamiento puede variar y necesitar diferentes estrategias de intervención.
Modelo transteórico
Entre los modelos que han optado por la perspectiva procesual, el más extendido es el modelo transteórico (DiClemente y Prochaska, 1982; Prochaska y DiClemente, 1983). Este modelo parte de la hipótesis fundamental de que la importancia de los diferentes factores que afectan el comportamiento de salud depende de las etapas del proceso, así que los aspectos que influyen en el paso de la primera a la segunda etapa son diferentes de aquellos que influyen en la transición de la segunda a la tercera etapa. Desde este punto de vista, los factores son las variables independientes y el cambio de una etapa a otra, la variable dependiente (Sutton, 2007).
Este modelo intenta integrar distintas teorías de cambio de la conducta. Por ello adopta el nombre de transteórico. En su versión más amplia consta de cinco etapas:
- Precontemplación, cuando la persona todavía no se da cuenta del problema de salud, se niega a cambiar o a realizar alguna acción al respecto en un período de 6 meses.
- Contemplación, en el momento en que la persona se percata de la necesidad de iniciar una conducta de salud e intenta cambiar, en un período de 6 meses.
- Preparación, cuando la persona realiza las acciones necesarias para desarrollar la conducta de salud indicada en un período de 30 días.
- Acción, cuando se está ejecutando, de hecho, la conducta de salud y, por tanto, el cambio de conducta, en menos de 6 meses.
- Mantenimiento, cuando se ha producido el cambio de comportamiento, con una duración de más de 6 meses.
Además de las etapas propiamente dichas, este modelo incluye otros constructos que afectan el proceso de cambio de una etapa a otra.
Son el balance en la decisión, la autoeficacia y los procesos de cambio. El balance en la decisión ocurre cuando cada cambio de conducta produce un balance entre los pros y los contras de la acción. A la autoeficacia se la denomina confianza en que uno puede realizar el comportamiento recomendado en diferentes situaciones y se la relaciona con la tentación de implicarse en actividades no saludables. Por último, los procesos de cambio se refieren a las actividades (ocultas o visibles), por las cuales las personas pasan por las diferentes etapas. Pueden ser procesos experimentales y procesos conductuales. Los primeros pueden consistir en la producción de conocimiento si se aprenden nuevas ideas o aspectos que apoyan la acción de salud; un alivio dramático al experimentar las emociones asociadas con la acción de riesgo; una autorreevaluación si el cambio de conducta implica otro cambio en la propia identidad, y una reevaluación ambiental al resaltar el impacto negativo de la acción de riesgo y el impacto positivo de la acción de salud sobre el ambiente físico. En cuanto a los procesos conductuales, incluyen relaciones de ayuda, cuando se acude a otras personas en busca de apoyo social para llevar a cabo el cambio de conducta; la sustitución de conductas y cogniciones no saludables por otras que lo son; la utilización del refuerzo para incrementarlo en acciones saludables; el control de estímulos o claves de acción que pueden servir como recordatorio e impulso para iniciar acciones saludables, y la liberación social, en el sentido de que se dan cuenta de que las normas sociales cambian en la dirección de apoyo a los cambios de conducta saludables (Sutton, 2007).
Este modelo fue aplicado en sus comienzos, fundamentalmente, al consumo de tabaco. De un modo muy sencillo, en ese caso, las fases serían:
- no considerar seriamente dejar de fumar (precontemplación);
- pensar con decisión en dejar de fumar (contemplación);
- plantearse una fecha o período de tiempo en que se va a dejar de fumar (preparación);
- dejar, de hecho, de fumar durante el tiempo propuesto (acción), y
- seguir sin fumar en el presente (mantenimiento).
En los procesos de paso de una etapa a otra actúan los procesos de cambio. Por ejemplo, al tratar las recaídas en el tabaco en las cuales hay una transición de las etapas de acción o de mantenimiento a otra previa a la acción (precontemplación, contemplación o preparación), el modelo predice que la utilización de cuatro de estos procesos (los cuatro primeros procesos conductuales citados anteriormente) influye en la progresión de la etapa de acción a la de mantenimiento (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992).
En la aplicación de este modelo a diferentes conductas de salud, Prochaska et al. consideran que se ha encontrado un fuerte apoyo a la generalidad de los tres constructos básicos del modelo: las fases de cambio, los pros y los contras de la acción de salud y la integración entre las fases y el balance de la decisión (Prochaska, Velicer, Rossi, Goldstein, Marcus, Rakowski, Fiore, Harlow, Redding, Rosenbloom y Rossi, 1994). Algunos trabajos han aplicado, precisamente, esta formulación centrada en este balance. Por ejemplo, aplicado a la práctica de ejercicio, se ha encontrado que la fase de precontemplación aporta más razones y con más rapidez en contra que a favor de realizar esta actividad. Mientras que la de mantenimiento, aunque proporciona más argumentos a favor que en contra, no hay diferencias entre ellos (a favor y en contra) en la latencia de su aparición. De esta manera concluyen, según este resultado, que es posible que uno de los factores para que la gente no realice ejercicio regularmente sea que las personas, en la fase de precontemplación, no pueden pensar en las razones para hacerlo (Cropley, Ayers y Nokes, 2003). Otros trabajos han apoyado el planteamiento de este modelo (Hall y Rossi, 2008; Velicer, Cumming, Fava, Rossi, Prochaska y Jonhnson, 2008). Sin embargo, también ha recibido críticas que ponen en duda la existencia real de las fases y de la relación lineal entre ellas (Weinstein, Rothman y Sutton, 1998; Sutton, 2000; Sutton, 2007).
Estudios recientes han hecho una aportación muy interesante al aproximar los modelos continuos a los procesuales. En un intento de integración combinan la teoría de la motivación por la protección con el modelo que se está describiendo. Como apoyo al esquema procesual, obtienen que la interacción entre las variables de la Teoría de la motivación por la protección varía en función de la etapa en que se encuentran, así como que son predictoras de la transición de las etapas marcadas por el Modelo transteórico. Por su parte, consideran que las etapas de este modelo median la relación entre los determinantes de la teoría de la motivación por la protección. Por ejemplo, encuentran que la vulnerabilidad percibida, la gravedad percibida y la eficacia de respuesta solo difieren en magnitud a través de las fases de precontemplación y contemplación; que la autoeficacia es el mejor predictor de la transición de las etapas y del seguimiento de la etapa de mantenimiento, o que la valoración de la amenaza y del afrontamiento son los únicos elementos constantes mientras que el resto de las variables son únicas en cada fase (Lippke y Plotnokoff, 2009).
Si se resaltan sus ventajas, el modelo transteórico es un modelo que capta el proceso real por el cual se produce el comportamiento de salud. Es optimista ya que mantiene la idea de que, aunque las personas recaigan, tratan de cambiar y permite que se realicen intervenciones en diferentes etapas sin tener que pensar en el hecho de que una sola intervención tiene que ser suficiente (Lafreniere y Conner, 2005). También permite su combinación con modelos estáticos para completar la interacción de las variables y su función a través de las diferentes etapas. Por ello se considera que se trata de un enfoque complementario que dinamiza los enfoques sociocognitivos clásicos.
La utilización de este perspectiva como referencia para la intervención permite que, como señala Sutton (2007), se pueda sacar el mejor partido de las personas en tratamiento al elegir como blanco las variables que se asume que van a influir en la transición de una fase a la siguiente. Por ello puede suponerse que será más eficaz la intervención que en un estudio habitual, en el cual se trata por igual a todos los participantes sin tener en cuenta su fase de cambio.