Comprender en qué consiste una aplicación psicosocial, cómo se lleva a cabo y qué efectos produce se facilita con ejemplos de dos aplicaciones conocidas. A continuación se ofrece una descripción detallada de dos de ellas que son ampliamente conocidas.
Aprendizaje cooperativo
Una de las intervenciones más conocidas realizadas por psicólogos sociales y diseñada a partir del conocimiento psicosocial es la llamada técnica del rompecabezas (en inglés, jigsaw technique). Desarrollada inicialmente por Aronson et al. (Aronson, 1978; Aronson y Osherow, 1980), los resultados tan positivos que ha generado justifican que se continúe utilizando ampliamente en la actualidad.
Esta técnica se elaboró en la década de los setenta del siglo pasado, época en que en Estados Unidos se impulsó la desegregación escolar de los centros públicos de enseñanza. La principal implicación de este hecho, que se puede considerar como un cambio histórico, fue que, por primera vez, alumnos de distintas etnias pasaron a compartir las mismas aulas.
La política estatal de desegregación perseguía la integración de los distintos grupos sociales y la superación del antagonismo y recelo hasta entonces existente entre ellos.
Sin embargo, en los primeros momentos de la puesta en práctica de la desegregación, el clima predominante en las aulas entre los grupos de alumnos era más bien de conflicto y hostilidad, es decir, exactamente lo contrario a lo perseguido. A petición de algunos directores de centros, Aronson et al. acudieron a varios institutos desegregados para realizar observaciones directas de la interacción en las aulas.
Confirmaron, en efecto, que existía una atmósfera competitiva entre los grupos de alumnos.
De esta observación surgió la primera pregunta: ¿por qué la desegregación no generaba la esperada integración? Al fin y al cabo, la desegregación se basaba en la hipótesis psicosocial del contacto. Esta, en esencia, afirma que el contacto entre los miembros de diferentes grupos conduce a una reducción del conflicto intergrupal.
La clave está en el hecho de que la hipótesis del contacto necesita ciertas matizaciones. La investigación psicosocial ha puesto de manifiesto que el contacto es imprescindible, pero no suficiente. Los grupos en contacto tienen que ser de nivel parecido. Además, el contacto tiene que estar apoyado por las autoridades, debe permitir que las personas de cada grupo interactúen individualmente con las de los otros grupos y ha de llevarse a cabo en un clima de cooperación.
Cuando se reflexiona sobre estas cuatro condiciones, resulta sencillo entender por qué la desegregación, por sí sola, en lo que tiene de mera proximidad física, no puede generar la deseada integración ni producir las esperadas actitudes y relaciones positivas entre personas de grupos diferentes. Las cuatro condiciones anteriores apuntan hacia la existencia de una serie de variables intermedias y hacen inviable la conexión automática entre desegregación e integración.
Tras la comprobación de la competitividad y el conflicto reinantes en las aulas, Aronson et al. optaron por la elaboración de una técnica capaz de promover la cooperación entre los miembros de los distintos grupos de alumnos.
La técnica, conocida como del rompecabezas, descrita con detalle más adelante, se aplicó en cierto número de aulas del instituto elegido durante 8 semanas, al final de las cuales se pudo comprobar la existencia de claras diferencias entre los alumnos de esas aulas y los de aulas equivalentes, en las cuales no se había utilizado. Se comprobó que en las primeras el prejuicio hacia las personas de otros grupos descendía, al igual que la estereotipia negativa, y que aumentaba la autoconfianza de los alumnos y se hacía más positiva la evaluación que estos hacían del instituto. Además, estos resultados se extendían al rendimiento académico, que mejoraba, sobre todo el de los estudiantes con notas más bajas.
Cómo funciona la técnica
Imagínese una clase de historia que se divide en pequeños grupos de 5 o 6 estudiantes cada uno. Asimismo, imagínese que su tarea es estudiar una lección sobre la segunda república española. En un grupo de rompecabezas, el primer estudiante tendría que investigar la caída de la monarquía, la proclamación de la república y la Constitución de 1931; el segundo se centraría en las distintas etapas marcadas por los diferentes gobiernos, comenzando por el provisional de 1931 y los que surgieron de las elecciones posteriores; el tercero estudiaría el contexto social y económico de ese período, dedicando especial atención a las luchas sindicales y la actuación de las fuerzas de orden público; el cuarto resumiría las intentonas golpistas y las conspiraciones militares, y el quinto profundizaría en los intentos de Cataluña, el País Vasco y Galicia por conseguir sus estatutos de autonomía.
Es esencial que cada una de estas partes del rompecabezas se asigne a un solo estudiante. Es igualmente esencial que esa parte asignada sea imprescindible para que se pueda llegar a la visión global del producto final (en el ejemplo, al conocimiento de lo que fue la segunda república española) y a una comprensión adecuada de dicho producto. La eficacia de la técnica depende de que los demás alumnos se den cuenta de que la parte que cada uno de ellos tiene asignada es esencial para que todos puedan llegar a dominar la lección.
En concreto, es importante que lleguen a aceptar que alumnos que la mayoría considera incompetentes o de baja capacidad van a aportar elementos imprescindibles para el aprendizaje de todos los miembros del grupo.
Para garantizar que cada alumno domina suficientemente la parte que se le ha asignado, es necesario recurrir a una técnica complementaria: la creación del llamado grupo de expertos. Una vez que cada alumno ha finalizado de estudiar la parte asignada, se reúne a todos los alumnos de los diferentes grupos de rompecabezas que han estudiado la misma parte en grupos de expertos para discutir lo que han aprendido. De esta forma, se da a los alumnos la posibilidad de analizar su presentación a la luz de las sugerencias de los otros miembros de su grupo experto. Al principio de la puesta en práctica de esta técnica, puede ser recomendable que los profesores observen a estos grupos para garantizar que cada alumno llegue a un dominio adecuado del contenido de su presentación.
A continuación, vuelven a su grupo de rompecabezas inicial y enseñan su parte a los demás miembros del grupo.
Características de la técnica y efectos de su aplicación
De la lectura de los diez pasos de la técnica de rompecabezas se deduce que la única forma que tiene un alumno de aprender la totalidad de la lección es atender a la presentación que hacen sus compañeros del grupo de rompecabezas. Con esto se consiguen dos objetivos. En primer lugar, se logra que cada alumno individualmente se haga responsable del aprendizaje. En segundo lugar, se logra que cada uno desarrolle interés por el trabajo de los demás ya que depende de sus presentaciones.
Desde una perspectiva psicosocial, la técnica modifica el escenario de aprendizaje en el aula con la introducción de una serie de aspectos novedosos. Para comenzar, reduce la categorización de partida ya que con la creación del grupo de rompecabezas deja de importar si la persona es chico o chica, si ha tenido buenas o malas notas en evaluaciones previas, si pertenece a un grupo mayoritario o minoritario, entre otras diferencias que pueden existir en el punto de partida. De este modo también se facilita que se comience a percibir a los compañeros como personas individuales ya que en ese preciso momento forman parte del mismo grupo.
Debido a la necesidad que cada alumno tiene de comprender la presentación de cada miembro de su grupo, aumenta la tasa de interacción positiva dentro del grupo y de las conductas de ayuda mutua y la percepción de apoyo social.
Como es lógico, se incrementa la capacidad para ponerse en el lugar del otro o empatia.
La clase de rompecabezas es una técnica de aprendizaje cooperativo que ya lleva más de tres décadas de reducción del conflicto racial y de incremento de los resultados educacionales positivos. El beneficio principal de la clase de rompecabezas es el hecho de que fomenta escuchar a otros, involucrarse y empatizar ya que da a cada miembro del grupo la posibilidad de desempeñar una parte esencial en la actividad académica. Los miembros del grupo tienen que trabajar juntos como un equipo para alcanzar un objetivo común. Cada persona depende de todas las demás.
Creencias atributivas y salud
Las creencias pueden tener consecuencias funcionales importantes en la medida en que las personas se enfrentan y se adaptan a los acontecimientos que ocurren en la vida de cada persona. Taylor, Lichtman y Wood en 1984 ya comprobaron que la gran mayoría de las mujeres de su estudio atribuían su cáncer de mama a alguna causa y que ello se asociaba con un mejor ajuste a la enfermedad. King, en el mismo año, señaló que las atribuciones de la enfermedad combinadas con las creencias de la salud pueden predecir parte del comportamiento de salud (1984). Desde entonces, los años de trabajo y el interés creciente entre los psicólogos sociales de la salud demuestran la importancia que la aplicación de las teorías psicosociales en este ámbito puede tener para avanzar en su conocimiento y en la intervención.
Por ello, el comportamiento de salud y enfermedad es uno de los principales objetos de estudio del psicólogo social en el ámbito de la salud. Cada vez es más evidente que el comportamiento, los hábitos y, en general, el estilo de vida son aspectos claramente asociados con el riesgo para la salud, la etiología de la enfermedad y debe tratarse con las estrategias y formas de intervenir en la salud.
Hipertensión arterial y adhesión al tratamiento
Considérese el ejemplo de la hipertensión arterial. Este es un factor de riesgo que es necesario controlar y prevenir ya en jóvenes y adolescentes para evitar el aumento de enfermedades cardiológicas, renales y neurológicas.
No obstante, cuando ya se presenta este problema, es necesario modificar el estilo de vida y actuar sobre los aspectos psicosociales que subyacen al desarrollo de los tratamientos. Sin embargo, en este caso se plantea una cuestión importante: la falta de adhesión, considerada en la actualidad un obstáculo fundamental para la eficacia de la asistencia sanitaria. Las personas afectadas de hipertensión no llegan a incorporar con facilidad los cambios de estilo de vida necesarios; de hecho, entre el 35% y el 45% de los pacientes diagnosticados incumplen el tratamiento médico. Esto representa un gran problema de salud y también económico ya que, si no mejora el control de este factor de riesgo, las enfermedades cardiológicas, renales y neurológicas incrementarían sustancialmente debido al envejecimiento de la población y también, el coste sanitario. Por lo que cada vez es más necesaria la prevención mediante la modificación del estilo de vida a edades tempranas (incluyendo la infancia y la adolescencia) y la intervención de los determinantes psicosociales que subyacen al desarrollo óptimo de los tratamientos antihipertensivos.
Un estudio sobre la adhesión terapéutica desde la teoría de la atribución
Con todo, ¿por qué las personas afectadas no siguen las prescripciones médicas? ¿qué tienen en común los enfermos que se adhieren al tratamiento, en cuanto a la forma de comprender y explicar la enfermedad, y qué los diferencia de los incumplidores? ¿tienen expectativas distintas respecto al trato que recibirán de los profesionales sanitarios?
El trabajo de Nouvilas (1995, 1999, 2000 y 2003) estudia la toma de medicación como índice de adhesión terapéutica y analiza esta conducta desde las teorías de la atribución y las creencias de la salud. Se basa para ello en varios modelos sociocognitivos y procesos atributivos.
El punto de partida del estudio es la consideración de la adhesión terapéutica como algo que se genera en la relación de los profesionales sanitarios con los usuarios o enfermos, en concreto, en la forma en que cada uno de ellos entiende y explica el comportamiento de adhesión, en otras creencias respecto a la enfermedad por el paciente y en las expectativas que cada uno de ellos tiene respecto al comportamiento del otro en el encuentro terapéutico. Si hubiera acuerdo entre las percepciones de enfermos y profesionales sanitarios, mejoraría la adhesión terapéutica. En este estudio se obtienen, por tanto, las perspectivas de enfermos y profesionales en las atribuciones a la adhesión terapéutica para desarrollar unas pautas de intervención. Por tanto, se utilizaron como factores predictivos las creencias de los enfermos. Las perspectivas de los profesionales sanitarios ayudaron a intentar aproximarlas a las de los enfermos en la propuesta de una intervención.También se introduce como factor predictivo de la adhesión terapéutica el comportamiento de los profesionales sanitarios percibido por los enfermos, como expectativas de rol que los enfermos tienen de ellos (Nouvilas, 2000).
El supuesto general que guía el estudio consiste en que ciertos procesos sociocognitivos afectan estas relaciones y predicen la adhesión al tratamiento. Por tanto, identificar estos factores permitiría elaborar programas de intervención más eficaces y, en concreto, aumentar la adhesión.
El objetivo del trabajo es identificar las atribuciones, las creencias, la representación de la enfermedad de las personas con hipertensión, las explicaciones que tanto estos como los profesionales sanitarios dan de la adhesión terapéutica, así como sus expectativas respecto al rol del profesional sanitario (buen médico).
De esta forma se podría valorar si predicen dicha conducta y en qué grado. El fin último es llegar a plantear una línea de posibles estrategias de intervención que ayude a controlar este factor de riesgo y, como consecuencia, preservar la calidad de vida de las personas que la padecen.
Tres hipótesis fundamentales guiaron la investigación. Según la primera, habría una perspectiva distinta entre enfermos y profesionales sanitarios a la hora de explicar la adhesión terapéutica: los primeros tenderían a hacer atribuciones externas mientras que los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) mantendrían atribuciones internas de la conducta de cumplimiento (King, 1983). Esta primera hipótesis recoge el efecto actor-observador.
La segunda hipótesis proponía que la perspectiva del enfermo, es decir, sus creencias y atribuciones de la enfermedad, y de la adhesión terapéutica serían importantes factores predictivos psicosociales del comportamiento de adhesión. En concreto, como se extrae de los modelos de referencia, los factores predictivos del comportamiento de enfermedad serían los siguientes:
- Las explicaciones que los enfermos daban de la hipertensión se relacionarían con la adhesión.
- La percepción de seriedad de la enfermedad y de la vulnerabilidad hacia ella se relacionaría con la adhesión.
- Los enfermos que identificaran los síntomas de hipertensión y que tuvieran la expectativa de que el tratamiento iba a reducir la presión arterial y reducir sus síntomas serían más cumplidores que los que no identificaran los síntomas ni tuvieran esta expectativa.
- Los hipertensos con un locus de control interno serían mejor cumplidores que los que tuvieran un locus de control externo.
En la tercera hipótesis se considera que el rol de médico percibido por el paciente puede asociarse con la adhesión terapéutica, por lo que cabe esperar diferencias en las expectativas respecto al comportamiento de los médicos entre los pacientes cumplidores y los incumplidores, y se consideran variables predictivas.
Respecto a la primera hipótesis, los resultados obtenidos no permitieron afirmar la existencia de un sesgo entre actor y observador, aunque hubo perspectivas distintas entre ellos a la hora de explicar la adhesión. Los sanitarios las explicaron centrándose en la información y estrategias que ellos mismos proporcionaban a los pacientes para adaptar el tratamiento a su vida diaria. Aparte de ello, los enfermos la explicaron aludiendo al grado de mentalización, miedo a la enfermedad y aspectos de la vida diaria que interferían con el tratamiento (hábitos dietéticos y relaciones sociales).
Respecto a la segunda hipótesis y tras un análisis discriminante que demostró la significación de la diferencia entre grupos, se procedió a dividir la muestra de pacientes cumplidores e incumplidores para obtener los aspectos psicosociales predictivos del cumplimiento.
Se encontró que los enfermos cumplidores entienden su comportamiento relacionado, fundamentalmente, con la sinceridad de los profesionales sanitarios; esperan que les adviertan de los riesgos de incumplir sus recomendaciones; expresan, como el mayor problema para adherirse al tratamiento, las dificultades que puedan tener para establecer hábitos de salud en la vida diaria; identifican la hipertensión como una enfermedad crónica cuyos síntomas se relacionan con los efectos del tratamiento, y atribuyen la enfermedad a la herencia. Sin embargo, los enfermos que no cumplen los tratamientos consideran que las explicaciones de los profesionales favorecen el cumplimiento mientras que entienden el incumplimiento asociado con una serie de aspectos relacionados con la falta de concienciación de la enfermedad y la organización sanitaria; consideran la hipertensión como una enfermedad aguda, que relacionan con los cambios de humor, y, por último, creen que los aspectos externos están determinando su salud. En conclusión, este estudio mostró que los procesos sociocognitivos están relacionados con el comportamiento de salud y que deben tenerse en cuenta entre sus determinantes. Así pues, las atribuciones, creencias y expectativas sobre la enfermedad, su tratamiento y el comportamiento de los profesionales sanitarios tienen un valor funcional asociado con el comportamiento de adhesión terapéutica. Se demuestra igualmente la importancia de centrarse en la perspectiva del enfermo en relación con la del profesional sanitario que lo atiende. Estos resultados proporcionaron conclusiones relevantes de cara a la intervención, de los cuales pueden destacarse cuatro:
- la necesidad de que los profesionales sanitarios tengan en cuenta la perspectiva de los enfermos;
- la importancia e influencia que puede tener el comportamiento de estos profesionales en la conducta de salud del enfermo (advertencias, explicaciones, sinceridad, etc.);
- la necesidad de que los enfermos tengan una representación de la enfermedad ajustada a la realidad, y
- que puedan ejercer alguna influencia y control sobre la evolución de sus síntomas, cuidados y valoración.
Propuesta de un programa de intervención
La investigación aplicada que se ha expuesto ha permitido mostrar parte de los aspectos psicosociales que influyen en la adhesión terapéutica con implicaciones importantes en el desarrollo de un programa de intervención. Este programa tendría la ventaja de contar con la perspectiva que médicos y profesionales de enfermería tienen del problema, además de la de los enfermos de hipertensión, lo que permitiría una aproximación especialmente psicosocial.
Objetivos
Objetivo general: mejorar la adhesión terapéutica a los tratamientos de la hipertensión arterial.
Objetivos específicos: respecto a los profesionales directamente implicados en la atención médica que se ofrece, los objetivos se concretan en los siguientes puntos:
- Dotar a los profesionales de las estrategias para identificar la perspectiva del enfermo, de los principales facilitadores de la adhesión al tratamiento, así como de los obstáculos a los cuales se va a enfrentar el enfermo.
- Entrenar a los profesionales en estrategias de comunicación e influencia orientadas a reforzar la adhesión al tratamiento de los enfermos.
Respecto a los enfermos, los objetivos son:
- Enseñar estrategias que les permitan manejar los aspectos controlables de su enfermedad; proporcionar los conocimientos relevantes del tratamiento, y entrenar en la detección de indicios de su evolución para reforzar la autorregulación y el control de sus comportamientos de salud.
- Facilitar la concienciación y aceptación de la enfermedad y de sus riesgos al aumentar la percepción de vulnerabilidad.
- Mejorar sus habilidades para establecer los cambios de rutina y las relaciones sociales que afectan el seguimiento de los consejos dietéticos del tratamiento.
- Trabajar sus expectativas al favorecer la percepción del enfermo de un control interno sobre su salud y evitar que genere un control externo.
Participantes
El programa de intervención requiere la participación de enfermos diagnosticados de hipertensión y de los profesionales de la salud implicados en su atención sanitaria. Además, sería conveniente contar con un grupo control (de enfermos y sus respectivos responsables sanitarios). En caso de que no fuera posible contar con este segundo grupo, se podrían comparar los resultados del programa con aquéllos obtenidos en el propio centro de salud con un grupo comparable de pacientes tratados de hipertensión arterial o con datos de referencia obtenidos previamente (publicaciones científicas, datos empíricos publicados u otros).
También puede utilizarse la línea base (valoración previa de la adhesión durante un tiempo determinado) de los propios enfermos que van a participar en el programa antes de comenzar este. Este es un procedimiento habitual cuando es difícil contar con un grupo control o genera problemas éticos a los investigadores dejar a un grupo de enfermos sin tratamiento.
Evaluación de la intervención
Frente a la evaluación de la intervención, el programa incluye dos tipos de medidas. Por un lado, dispone de los registros fisiológicos y los autoinformes de adhesión ya mencionados en la investigación previa. De esta forma se podrá evaluar el grado de adhesión al tratamiento. Por el otro, el programa cuenta con las medidas de las variables psicosociales ya descritas. Se podrá valorar así si los resultados obtenidos se asocian con los procesos sociocognitivos que guiaron la formulación del programa. Unas y otras medidas deben tomarse en tres momentos distintos del desarrollo del programa (antes, durante y transcurrido un período determinado desde la finalización del programa).
La evaluación de la adhesión al tratamiento pasa por constatar que el grado de adhesión alcanzado con este programa de intervención es superior al alcanzado en el grupo control y/o respecto al éxito obtenido con tratamientos alternativos (los obtenidos en el propio centro de salud o en estudios previos).
Como medida complementaria, sería conveniente analizar la evolución de la adherencia a medio y largo plazo. Para ello, se comparan los autoinformes y registros físicos obtenidos por el grupo de participantes en distintos momentos del desarrollo del programa (medidas iniciales, a los 6 meses y 1 año después de haber finalizado el tratamiento).
Respecto a los aspectos psicosociales de la relación entre profesional y enfermo, la eficacia del programa también se pone a prueba si se confirma la consecución de los objetivos específicos del programa y su relación con la adhesión al tratamiento. Los datos obtenidos en los cuestionarios deben constatar que la adhesión al tratamiento es mayor, precisamente, entre aquellos que alcanzaron los objetivos del programa.
Características del programa de intervención y efectos de su aplicación
El programa de intervención propuesto se caracteriza por su enfoque psicosocial. En su diseño se tienen en cuenta las aportaciones teóricas y empíricas derivadas de la investigación aplicada, y permite la evaluación de su eficacia.
En concreto, incorpora, en primer lugar, aspectos psicosociales fundamentales en el tratamiento de la hipertensión arterial de los comportamientos de salud. En segundo lugar, contiene procedimientos que permiten poner a prueba los modelos y sus predicciones.
Este programa se basa en la idea de que las relaciones que se establecen entre los profesionales de la salud y los enfermos predicen la adhesión al tratamiento. Esta idea implica, por un lado, que mejorar la capacidad de los profesionales de la salud para comprender la perspectiva del paciente y mejorar sus habilidades de comunicación e influencia son aspectos cruciales del éxito terapéutico. Por el otro, también implica que dotar a los enfermos de una estructura atribucional, de creencias y conocimientos adecuados al proceso de su enfermedad es una herramienta indispensable para que el enfermo pueda desarrollar comportamientos de salud y para potenciar su capacidad de autorregulación de la enfermedad.
Desde una perspectiva psicosocial, el efecto principal de esta intervención consiste en el hecho de que facilita el encuentro de las perspectivas que el enfermo y el profesional sanitario tienen del proceso de la enfermedad. Son fundamentales en este caso las relaciones que se establecen entre los profesionales y los enfermos, pues determinan la eficacia del tratamiento.
En sentido amplio, esto tiene consecuencias concretas en la práctica médica, suponiendo un reto para una perspectiva de la salud centrada exclusivamente en los síntomas clínicos.
En definitiva, la eficacia del programa respecto a la adhesión al tratamiento no se debe, exclusivamente, al hecho de que los participantes (sobre todo, los enfermos) adquieran un conocimiento de los procesos psicosociales y las características de la propia enfermedad, sino al hecho de que proporciona a todos los implicados un marco común de conocimientos y habilidades que transforma las relaciones entre profesional y enfermo en una herramienta de intervención enfocada a lograr un objetivo común: aumentar la adhesión y, de esta forma, reducir uno de los principales obstáculos para lograr la eficacia del tratamiento.