La evaluación psicológica es multimodal, así se deben tener en cuenta tanto los cambios fisiológicos, como los conductuales y los subjetivos, derivados de cuestionarios y de autoinformes, en la evaluación del paciente.
Marcadores biológicos e indicadores psicofisiológicos
La evaluación psicofisiológica busca indicadores objetivos de los trastornos o estados psicopatológicos, en comparación con los datos, más subjetivos, obtenidos a través de entrevistas y cuestionarios. Persigue encontrar o identificar criterios diagnósticos o marcadores biológicos que distingan a individuos con trastornos diferentes.
Un tipo especial de indicadores psicofisiológicos son los que se emplean como marcadores biológicos. Éstos se definen como cualquier variación estructural o funcional asociada a un trastorno y que define una población psicopatológica.
Hay tres tipos fundamentales de marcadores: episódicos, que sólo aparecen durante la crisis en las que se manifiesta el trastorno, señalando el principio y el final del mismo. Los marcadores de vulnerabilidad identifican a personas de la población en las que es más probable que se desarrolle el trastorno, pudiendo ser o no genéticos. Los marcadores genéticos son heredables e indican un conjunto patogénico de genes o un gen aislado del que depende la expresión del trastorno. Serían marcadores de vulnerabilidad que indican un genotipo, que pueden expresarse total, parcialmente o de ninguna manera. Los endofenotipos serían una clase de marcadores genéticos que indican predisposición a padecer un trastorno que, aunque no sean directamente observables, pueden detectarse a través de técnicas psicofisiológicas.
Los marcadores genéticos deben reunir las características siguientes:
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presentan una tasa baja en la población general,
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son temporalmente estables,
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identifican a los individuos de riesgo para manifestaciones de síndromes y subsíndromes del trastorno en cuestión,
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son específicos respecto a la categoría diagnóstica, están presentes durante la remisión de síntomas,
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se dan en los parientes en primer grado, en mayor proporción que en la población general.
La investigación sobre los marcadores psicofisiológicos se ha realizado desde dos aproximaciones. Una consiste en comparar grupos de pacientes pertenecientes a categorías diagnósticas distintas y normales. En este caso, el objetivo de la comparación es la búsqueda de marcadores que nos permitan hacer un diagnóstico diferencial correcto, además de orientarnos sobre los procesos psicológicos o fisiológicos alterados en cada tipo de patología. La segunda aproximación consiste en comparar un grupo de pacientes consigo mismo. Así se estudian las posibles subclasificaciones o diferenciaciones dentro de la misma categoría diagnóstica, y/o la evolución diferencial del trastorno a lo largo del tiempo con el fin de predecir el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento o la probabilidad de recaídas.
Las medidas psicofisiológicas poseen un gran potencial para ser utilizadas en evaluaciones clínicas. Pero por el momento, no se dirigen tanto a establecer métodos y técnicas de evaluación y diagnóstico comparables a las que se emplean en medicina o en psicometría, sino a: mejorar el diagnóstico con técnicas de exploración fisiológica, de carácter objetivo, conocer mejor un trastorno, de forma que se pueda profundizar más en sus componentes biológicos y en las relaciones entre estado psicológicos y variables y procesos fisiológicos, y a distinguir entre subgrupos de pacientes.
Las respuestas psicofisiológicas varían en distintos grupos de pacientes, pudiendo indicar la presencia de un trastorno. Un ejemplo son el grupo de trastornos que se denominan genéricamente psicosomáticos: algunos tipos de hipertensión arterial, cefaleas musculares (jaquecas) y vasculares (migrañas), insomnio, enfermedad de Raynaud, asma, trastornos gastrointestinales, y disfunciones sexuales.
En estos trastornos, las características primarias son fisiológicas y las medidas psicofisiológicas forman parte esencial del diagnóstico del trastorno y posiblemente de su tratamiento. En otros trastornos, como las adicciones y fobias, aunque no sean estrictamente fisiológicos, se dan componentes fisiológicos que forman parte o están asociados al trastorno.
El indicador puede estar asociado a uno o más de los procesos psicológicos asociados al trastorno o a las alteraciones psicológicas que definen o son base del trastorno. Ejemplos de utilización de las técnicas psicofisiológicas en evaluación de trastornos psicofisiológicos:
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Evaluación de síntomas específicos en trastornos en los que los síntomas fisiológicos son una parte definitoria del trastorno. Ej: ansiedad, pánico, estrés post-traumático.
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Caracterización o identificación de personas en riesgo de trastornos psicológicos, como las adicciones.
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Respuesta a cuestiones clínicas específicas. Pueden servir para evaluar la eficacia del tratamiento, la consecución de los objetivos, el pronóstico, el engaño en el informe verbal del paciente o la probabilidad de recaída. Ej: hiporreactividad electrodérmica en depresivos y mayor tendencia al suicidio o la hiperreactividad cardiovascular y la mayor tendencia a la recaída en los fóbicos.
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Mejora del conocimiento de los trastornos psicopatológicos y de sus causas. Son útiles para la identificación de la etiología de trastornos como la determinación de marcadores fenotípicos para conocer el patrón de riesgo genético. También para identificar factores causales o desencadenantes: qué estímulos provocan la respuesta de ansiedad o la fobia.
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Obtención de una mayor precisión en los criterios diagnósticos de un trastorno mental o contribuir a mejorar un diagnóstico diferencial. Puede servir para dirigir el tratamiento o seleccionar la respuesta a cambiar.
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Mejor identificación de subgrupos de pacientes. P. ej, en los trastornos sexuales la disfunción eréctil puede ser orgánica o psicógena, los esquizofrénicos que no responden en la actividad electrodérmica muestran también síntomas negativos (confusión, aislamiento, catatonia, depresión), los que muestran hiperreactividad tienen síntomas positivos como alucinaciones o delirios, la depresión retardada, en comparación con la agitada o ansiosa, se caracteriza por una actividad electrodérmica menor.
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Un caso especial lo constituyen las técnicas de biofeedback, que persiguen el control voluntario de una o más respuestas fisiológicas y en el que la evaluación psicofisiológica es determinante en todo el proceso terapéutico. Éstas se aplican cuando un problema clínico presenta un sistema o una respuesta fisiológica alterada.
La evolución psicofisiológica encaja bien en los principios de las terapias conductuales, permite una mejor selección de los objetivos terapéuticos, qué respuestas fisiológicas hay que modificar.
Problemas y dificultades en la evaluación
La fiabilidad indica la precisión de un instrumento de medida, y en el caso de las técnicas que estamos estudiando podemos encontrar diversos factores que las afecten. Factores a controlar para que no disminuya la fiabilidad del registro son: el ruido, la luz, la temperatura y la humedad. Así se recomienda hacer habitaciones insonorizadas y con el resto de las condiciones estables. También la fiabilidad puede verse afectada por movimientos voluntarios o involuntarios del sujeto en evaluación produciendo lo que se denominan artefactos. También se deben tener en cuenta el momento del día en el que se realiza la prueba, si toma medicamentos, el momento del ciclo menstrual, etc.
La validez indica la relación de la medida que hacemos con lo que realmente pretendemos medir. En el caso de la evaluación psicofisiológica el problema surge cuando hacemos las interpretaciones de los registros fisiológicos como indicadores de algún aspecto psicológico o psicopatológico. El contexto y las tareas experimentales son determinantes en la interpretación que hagamos de los indicadores, por ello es fundamental conocer la literatura sobre cada uno de ellos. La validez ecológica es la que presenta mayor dificultad, debido a que no es posible trasladar sin más lo obtenido en un registro de laboratorio a la vida real.
Existe una amplia variabilidad en las respuestas o reactividad diferencial de los sujetos que pone en cuestión la comparabilidad y generalización de los datos obtenidos en una muestra normal o psicopatológica.
Además, las correlaciones entre varias medidas fisiológicas son modestas y tienden a no ser significativas. Los trastornos psicológicos son multimodales, existen numerosas diferencias individuales en su etiología y expresión.
Estos factores interactúan entre sí y cambian con el tiempo de forma “desincrónica”: un componente subjetivo del trastorno puede mejorar, pero otro, fisiológico p. ej, puede mejorar menos o incluso empeorar. La medida que se utiliza en un momento determinado puede no ser el mejor indicador del estado del trastorno o de los efectos de la terapia. Existen para combatir este problema formas de control experimental, como son la combinación de indicadores o medidas.
Muchos de los indicadores tienen falta de especificidad. Por ejemplo, una amplitud de la P300 disminuida, a pesar de ser la anomalía psicofisiológica más constante en la esquizofrenia, puede caracterizar alcoholismo, depresión, antisociabilidad, alzheimer, TOC y trastornos atencionales y del aprendizaje.
Ansiedad y trastornos de ansiedad
Desde el punto de vista psicofisiológico, ansiedad y relajación pueden situarse en el continuo de activación, con diferencias fisiológicas importantes que acompañan a uno y otro estado. En poblaciones no clínicas la mayor o menor ansiedad va acompañada de cambios importantes en la actividad del SN vegetativo simpático. El índice más característico de un aumento en el estado de ansiedad es la frecuencia de respuestas electrodérmicas inespecíficas, así como una habituación más lenta de las respuestas específicas. En cuanto a las respuestas cardiovasculares, aparece una aceleración del ritmo cardiaco, una disminución del volumen de pulso periférico asociada eventualmente a la palidez facial, y un aumento de la presión arterial, fundamentalmente sistólica.
Aumenta la frecuencia respiratoria y disminuye la profundidad de la respiración. También se produce un aumento del tono muscular, especialmente en los músculos de la frente, antebrazo y en el músculo trapecio. Se dan otros cambios motores como el temblor y un aumento en la frecuencia de parpadeo.
Evaluación psicofisiológica de los trastornos de ansiedad
La utilidad clínica de los índices fisiológicos es mucha. Un punto de partida suele ser que los sujetos ansiosos poseen un nivel de activación mayor que los no ansiosos, pero esto requiere matizaciones. Las personas con trastornos de ansiedad muestran una habituación más lenta de sus respuestas electrodérmicas y mayor frecuencia de sus respuestas inespecíficas. Sin embargo, las respuestas electrodérmicas de los sujetos ansiosos no son siempre mayores que las de los no ansiosos. En general, la AED refleja más el nivel general de activación del organismo que el miedo.
Por su parte, la modulación del reflejo de parpadeo muestra una potenciación cuando lo que se presenta a los fóbicos es el objeto de su fobia. Igualmente se activa el músculo facial corrugator cuando se presentan expresiones emocionales negativas más que cuando lo que se presentan son estímulos no relacionados con la fobia. Los sujetos fóbicos reaccionan con aceleración del ritmo cardíaco, propio de una respuesta de defensa ante estímulos visuales que muestran el objeto de su miedo. El EEG de los fóbicos tiende a mostrar un ritmo alfa más rápido o predominio del beta. Los estímulos fóbicos provocan en los pacientes respuestas EEG de mayor amplitud que en sujetos no fóbicos.
La evolución psicofisiológica de pacientes con trastornos de ansiedad muestra también importantes diferencias entre categorías diagnósticas. Los pacientes con ansiedad generalizada muestran la mayor reactividad psicofisiológica y la menor habituación, seguidos de los pacientes agorafóbicos y con fobias sociales.
Mientras que los sujetos normales presentaban la menor reactividad y mayor habituación, seguidos de los pacientes con fobias específicas.
Existen diferentes estudios basados en datos EEG o de neuroimagen que indican una actividad hemisférica cerebral diferente según el tipo de trastorno. La mayor activación del hemisferio derecho aparecería en pacientes con crisis de pánico, ansiedad flotante o generalizada con abundantes síntomas físicos, mientras que la mayor activación del hemisferio izquierdo corresponde a pacientes con ansiedad cuya característica fundamental es la preocupación, acompañada de intensa actividad cognitiva anticipatoria, pensamientos forzados o de evaluación del estímulo de tipo agorafóbico.
La respuesta de relajación
El efecto general de la práctica de las técnicas de relajación es una disminución en el nivel general de activación, con descenso del tono muscular general. Provoca también descensos en la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, y aumentos de vasodilatación periférica. Uno de sus principales efectos es disminuir la hiperventilación y la frecuencia respiratoria. Hay una dominancia de la respiración abdominal, con mayor amplitud que la respiración torácica, con un aumento de la variabilidad de la frecuenta cardíaca, indicadora de un predominio de la actividad vegetativa parasimpática.
El control de la respiración puede modificar la calidad y la profundidad de la relajación. La respiración pausada disminuye el nivel de activación en situaciones estresantes, con descensos en la conductancia cutánea.
Depresión
En general, existe un patrón de respuestas autonómicas en los pacientes depresivos caracterizado por un aumento en la actividad cardiovascular (frecuencia cardiaca), una disminución de la actividad electrodérmica (menor reactividad y menores niveles basales de conductancia) y una disminución de la secreción salival. En los depresivos retardados, con inhibición psicomotora, hay menores niveles de conductancia que en los depresivos agitados o ansiosos, aunque no aparece siempre este resultado.
En relación con la presencia de un número muy reducido de respuestas electrodérmicas se ha observado que éste es un indicador de una mayor propensión a la conducta suicida en depresivos. En cuanto a la actividad somática, los patrones de actividad EMG de los músculos faciales son los más interesantes. Los deprimidos muestran un mismo patrón de respuesta en las situaciones emocionales de alegría y de tristeza.
Por lo que respecta a la actividad electroencefalográfica evaluada en reposo, la amplitud del ritmo alfa es mayor en sujetos con depresión que en normales. Los trastornos del sueño acompañan a la depresión. Los deprimidos tienen una menor latencia de sueño REM, mayor densidad de movimientos oculares rápidos en esta fase y anomalías en la distribución del REM a lo largo de la noche. La privación del sueño REM mejora la depresión y los fármacos que suprimen este sueño posen un efecto antidepresivo en pacientes con depresión endógena.
Esquizofrenia
Los marcadores psicofisiológicos más importantes en la esquizofrenia son: los movimientos oculares, la modulación inhibitoria del reflejo de sobresalto, los potenciales evocados y la actividad electrodérmica.
Los esquizofrénicos muestran irregularidades en los movimientos oculares lentos de seguimiento, caracterizados en su caso por una anómala alta frecuencia de movimientos rápidos, lo que revela un problema en el control inhibitorio. Este problema aparece en el 50-80% de los pacientes esquizofrénicos, y en el 45% de sus familiares biológicos de primer grado. Las anomalías que aparecen en los movimientos oculares en la esquizofrenia no parecen ser causadas por falta de cooperación o por la medicación neuroléptica. Que también se den en los familiares de primer grado que no presentan la sintomatología esquizofrénica, apunta a que la ejecución en el seguimiento ocular puede ser un marcador genético de propensión a la esquizofrenia asociado más bien a los síntomas negativos de los pacientes (embotamiento afectivo, apatía y anhedonia, catatonia, trastornos atencionales).
El reflejo de parpadeo de sobresalto, o guiño reflejo, provocado por un estímulo auditivo intenso se inhibe si poco antes se presenta otro estímulo de menor intensidad, llamado estímulo prepulso. Esta inhibición prepulso es un proceso protector que permite que el sistema nervioso central lleve a cabo un análisis o procesamiento del primer estímulo, mientras que atenía la reacción de sobresalto del segundo. La inhibición prepulso se da en menor intensidad en sujetos esquizofrénicos e indicaría un problema atencional básico que afecta a la selección de estímulos.
En la evaluación de los potenciales evocados, el componente más estudiado es la onda P300, que está significativamente reducida en pacientes esquizofrénicos. Otra alteración en los potenciales evocados aparece en componentes de menor latencia, de forma que si dos sonidos neutros se presentan con una demora de 500 milisegundos, la respuesta al segundo es menor que si este mismo sonido se presenta aislado. Esta disminución o inhibición no se da en los esquizofrénicos, indicando problemas de inhibición en su SNC.
Los pacientes esquizofrénicos muestran fallos pasajeros en la atención con más frecuencia que los controles. Estas dificultades atencionales pueden contribuir al déficit en la P300, pero no la explican completamente.
La magnitud de la reducción se relaciona con la persistencia de síntomas negativos, especialmente en la pérdida de atención, y a signos biológicos como las disminuciones en el volumen de sustancia gris cerebral.
En relación a la actividad electrodérmica se puede destacar que una gran proporción de esquizofrénicos no muestran respuestas de conductancia ante estímulos auditivos inocuos, sujetos a los que se llama no respondientes o no responsivos. Los esquizofrénicos no respondientes tienen un nivel de conductancia y una frecuencia de respuestas inespecíficas menor que los esquizofrénicos respondientes y que los sujetos normales. Y los esquizofrénicos respondientes tienen mayor amplitud de la primera respuesta de conductancia, llamada respuesta de orientación, que los sujetos normales, así como una mayor amplitud de la respuesta de defensa ante un estímulo de mayor intensidad.
La responsividad electrodérmica está relacionada con el cuadro clínico, de forma que los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) y negativos de la esquizofrenia se corresponden con la mayor o menor responsividad de los pacientes, siendo la asociación entre síntomas negativos y no responsividad la más importante. Tanto la no responsividad electrodérmica unida a los bajos niveles tónicos, como su opuesto, esto es, la presencia de responsividad junto a altos niveles tónicos, se pueden considerar marcadores de vulnerabilidad de la esquizofrenia.
Adicción y personalidad antisocial
Los trastornos de personalidad y la impulsividad suelen aparecer asociados a adicciones múltiples y especialmente al alcoholismo. Se han identificado tres indicadores psicofisiológicos que, en una muestra de adolescentes, sirven para identificar cuáles de ellos son más propensos a desarrollar adicciones que van acompañadas de trastornos antisociales. Estos indicadores son una amplitud reducida del componente P300 de los potenciales evocados, un control disminuido de la respuesta electrodérmica ante estímulos aversivos precedidos por una señal y control disminuido de los movimientos antisacádicos. Los tres son reveladores de problemas de control inhibitorio que se relacionarían con la impulsividad y a la tendencia a la adicción.
La amplitud reducida de la P300 en alcohólicos es un fenómeno muy conocido, que se interpreta como un indicador de excitabilidad o desinhibición del SNC, que refleja un trastorno en el balance o equilibrio excitación-inhibición del mismo. Esta amplitud disminuida se mantiene durante el periodo de abstinencia y se encuentra en hijos de alcohólicos, incluso antes de iniciar la adicción. Muchos investigadores coinciden en que se trataría de un marcador biológico de vulnerabilidad familiar a la adicción alcohólica, asociada a trastornos de personalidad y al subtipo de alcoholismo propio de la personalidad antisocial, conocido como tipo 2 de Cloninger.
El control inhibitorio de la respuesta electrodérmica aparece alterado en tareas en las que la introducción de una señal permite al sujeto prepararse y anticipar un estímulo aversivo. En sujetos con tendencia alcohólica, no aparece una disminución característica de sujetos normales.
Los movimientos antisacádicos aparecen en tareas de fijación ocular en las que se instruye al sujeto para que dirija la mirada en sentido contrario al objeto que aparece en el campo visual, inhibiendo la tendencia natural a seguir con la mirada el objeto. Los adolescentes que puntúan más bajo en su control inhibitorio en estos tres indicadores muestran una mayor probabilidad de sufrir una dependencia alcohólica o de otro tipo.