2.1 Evaluación inicial
Cuando llega a tratamiento un niño que ha sufrido un abuso sexual, la primera prioridad es asegurar que ni él ni sus hermanos u otros niños corren riesgo; hay que protegerlo tanto de un abuso posterior, como del maltrato psicológico o de las amenazas que pueden haberse derivado de haber hablado. Si el niño permanece en el hogar hay que minimizar los peligros; unas veces habrá que buscarle un hogar, otras que se vaya el ofensor. Hay que tener en cuenta que cuanto más tiempo esté el niño fuera del hogar más difícil será reunirlos con su familia, algunos niños sienten esta separación de su familia como un castigo. El terapeuta debe estar preparado para iniciar la intervención legal.
La evaluación debe abarcar dos áreas complementarias:
- La evaluación médica: Evitar sufrimientos innecesarios o la exposición a nuevos estresores. Es importante la presencia de una figura de apoyo durante el reconocimiento médico, ya que proporcionará una mayor seguridad en el niño.
- La evaluación psicológica: Una vez garantizada la seguridad del menor, es imprescindible evaluar su mundo actual: ¿Qué factores actuales contribuyen a su malestar? ¿Qué está ayudando a mitigar el impacto de la experiencia? ¿Cuánto tiempo hace que ocurrió el abuso? ¿Desde cuándo se sabe?
Hay que estudiar si recibe el apoyo necesario. Para ello se exploran las reacciones ante la noticia, si la familia puede afrontar el impacto, si el niño ha sido creído o y por quién, ya que creerlo puede ser difícil para algunos adultos. La culpa, los celos, el miedo a perder apoyo afectivo y económico, a equivocarse en la denuncia o las malas relaciones familiares pueden avivar las dudas, en cuyo caso es conveniente que los padres comiencen su propia terapia.
Al mismo tiempo hay que estudiar otras necesidades familiares y qué otros estresores (conflictos maritales, relaciones padre-hijo inadecuadas, condiciones de vivienda, droga, alcohol, etc.) están presentes. Si la familia está en crisis, la línea base sobre la que evaluar el efecto del tratamiento se tomará cuando ésta haya sido superada.
Es preciso conocer cómo fue el abuso, así como todos los factores mediadores (frecuencia, duración, quién cometió el abuso, estrategias utilizadas para cometer el abuso y para conseguir el silencio del niño, conducta realizada, lugar y situación en la que ocurrió). El terapeuta busca la información que necesita para tratar a su paciente, fuera de ello, todos los demás datos son superfluos y puede resultar dañino incidir sobre ellos
El hecho de encontrarnos ante la anómala situación de conocer antes la causa que los efectos, hace que la evaluación debe ser realizada por un profesional experto en psicología del desarrollo y clínica infantil, que sepa prever los posibles problemas diferidos que pueden aparecer en momentos evolutivos determinados.
La evaluación debe ser ideográfica, dirigida tanto al niño como a su familia, y debe realizarse mediante exploraciones de diversas personas y en diversos ambientes y sobre diferentes clases de respuesta.
Guía de evaluación clínica de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente incluye: historia de desarrollo; evaluación cognitiva, historia de abusos previos u otros traumas, problemas médicos importantes, cambios conductuales y emocionales después del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto a las relaciones sexuales, organización familiar, trastornos psiquiátricos previos en el niño o en los padres, fidelidad hacia los padres, evaluación de la credibilidad del niño, revisión de los informes médicos, del colegios, de la policía y de cualquier otro informe psiquiátrico previo, así como hablar con las personas significativas para el niño. Es así mismo relevante obtener información sobre las estrategias de afrontamiento del niño.
Para obtener información del niños nos podemos valer de material de juego que favorezca el dialogo y con los mayores, grabar o escribir sobre lo que les preocupa, realizar diarios y biografías.
Instrumentos para la evaluación de los aspectos generales
La evaluación inicial del niño tiene que ser general para poder acceder a un amplio espectro de respuestas.
O'donohue y Elliot han confeccionado un listado para ayudar a la evaluación. Abarca los factores que normalmente son evaluados en clínica infantil, las secuelas más comunes del abuso y las respuestas de evitación (disociaciones, despersonalizaciones) y creencias y responsabilidades sobre el abuso.
Unidos a la información obtenida a través de las entrevistas, se pueden utilizar:
- Inventario del Comportamiento infantil, CBCL (Achenback y Edelbrock) versión para padres y maestros.
- Inventario de Depresión para Niños (Kovacs).
- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños, STAI-C (Spielberger).
- Escala Magallanes de Adaptación, EMA (Garcia y Magaz).
Instrumentos para la evaluación de los aspectos específicos
La Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el niño, CITES-R (Wolfe): Evalúa específicamente el impacto del abuso desde la perspectiva del niño. Subsana los déficits observados con autoinformes sobre ansiedad, depresión o autoestima que no reflejaban los síntomas del niño. Está formada por 11 subescalas repartidas en 4 dimensiones: 1) Síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusivos, evitación y ansiedad sexual), 2) Reacciones sociales (reacciones negativas de los demás, apoyo social), 3) Atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y 4) Erotismo. (Tabla 6.1 Pág. 272)
La Sexual Abuse Fear Evaluation, SAFE (Wolfe): Evalúa situaciones en las que los niños que han sufrido abusos sexuales pueden encontrarse incómodos. Los ítems están relacionados con dos subescalas: 1) Miedos vinculados a aspectos sexuales y 2) Incomodidad con las relaciones personales. (Tabla 6.2 Pág. 272)
El Trauma Sympton Checklist for Children (TSCC): Diferencia niños que han sufrido abusos de los que no los han padecido y evalúa varios síntomas (rabia, disociación o preocupaciones sexuales, etc).
The Child Disociative Checklist (CDC): Evalúa la existencia de disociaciones.
The Child Sexual Behavior Inventory (CSBI): Evalúa la conducta sexual de los niños.
Algunos de los cuestionarios confeccionados para adultos que pueden ser utilizados con adolescentes (Belief Inventory Revised, BI-R; Impact of Events Scale, IES; Trauma Symptom Inventory, TSI).
En ausencia de cuestionarios específicos se pueden utilizar los criterios diagnósticos del DSM-III-R y DSM-IV, teniendo en cuenta las características evolutivas del niño.
Se pueden utilizar, para obtener información sobre síntomas del trastorno de estrés postraumático, los siguientes ítems del inventario del Comportamiento infantil: dificultades para concentrarse, pensamientos obsesivos o recurrentes, sentimientos de culpa, cambios de humos frecuentes, dificultades del sueño, pesadillas, miedos irracionales, no separarse de un adulto, nerviosismo, ansiedad, tristeza o depresión, inhibición y secretismo, sentimientos de persecución, discutir mucho, dolores de cabeza, dolores de estómago, náusea y vómitos.
Una vez detectados los problemas específicos deben ser analizados de forma más detallada. En muchos casos, y en especial en abusos repetidos, la realización de los análisis funcionales (interrelaciones entre las respuestas condicionadas, incondicionadas y operantes y sus variables controladoras) puede convertirse en una tarea difícil y a largo plazo; éstos sin embargo son cruciales para detectar los patrones de respuesta y todos los estímulos relacionados. Los estímulos pueden ser privados o externos, y provenir los segundos de diversas modalidades (olfativas, térmicas). Los temas sexuales, el cuerpo, fechas y lugares son otras tantas fuentes de posibles estímulos condicionados. También las pesadillas pueden utilizarse para detectar estímulos ansiógenos.
También es importante evaluar los aspectos positivos del niño y su familia para enseñarles a reconocerlos y posteriormente potenciarlos.
2.2 Evaluación durante el tratamiento
De la evaluación inicial se extraen las directrices para diseñar el tratamiento, pero la evaluación debe continuar durante toda la intervención. Cada nuevo avance terapéutico puede ayudar o desvelar nuevas facetas del problema o puede cambiar la visión del niño sobre las otras personas significativas de su entorno, información que debe ser recogida y sistematizada para incluirse en el tratamiento.
Es imprescindible evaluar continuamente si las habilidades de afrontamiento recién entrenadas son suficientes para enfrentarse a lo largo del tratamiento a cada nueva expresión de la emoción.
Medidas globales y específicas como:
- Registros sobre el malestar subjetivo (los niños más pequeños pueden marcar con rostros sonrientes, tristes, normales…)
- Registros sobre la intensidad, frecuencia y duración de las respuestas, llevados a cabo tanto por el niño como por un adulto (Padre, maestro) van perfilando los análisis funcionales en intervalos de tiempo determinados, nos permiten
- Conocer el impacto y el curso de la intervención,
- flexibilizar la actuación optimizando la intervención,
- nos muestran el patrón de recuperación, y
- nos señalan el momento adecuado de finalizar.
Por último de la evaluación debe obtenerse un pronóstico general en el que se señalen las posibilidades de actuación, teniendo en cuenta que si el problema es crónico, o el adolescente ha pasado por años de abuso, no es probable que tenga una rápida mejoría.