8.1. Evaluación de la conducta alimentaria

1.1 Delimitación de las conductas alimentarias saludables

En general, los expertos en nutrición suelen valorar los hábitos alimentarios, como más o menos saludables, circunscribiéndose a:

• Los componentes de la dieta (grasas, fibras, lácteos, etc.),
• La frecuencia de consumo de ciertos productos
• La forma de preparación de los alimentos (fritos, cocidos, etc.).

Sin embargo, otras cuestiones importantes suelen ser omitidas:

• Velocidad con que se ingieren los alimentos;
• Tiempo destinado a las comidas principales;
• Medidas de higiene antes, durante y después de comer;
• Entorno físico y social en que tiene lugar la conducta;
• El aspecto hedónico de la alimentación;
• Grado de hambre con que se accede a la mesa;
• El hecho de comer de pie o cómodamente sentados;
• Preferencias y rechazos alimentarios;
• Estímulos señalizadores del inicio de la ingesta etc.

Variables que constituyen un conjunto de elementos cuya repercusión sobre la salud se acrecienta en la medida en que son habituales en la vida de las personas.

Composición de la dieta

Se sugiere, en general, que ésta integre una variedad de alimentos en pequeñas cantidades “comiendo poco, de todo”, ateniéndose a las propuestas de la dieta mediterránea. Así mismo, es conveniente reducir el consumo de alimentos precocinados, la cantidad de proteínas, refrescos, bollería, chucherías, aumentando, la ingesta de verduras y frutas, legumbres, pasta y pescado azul.

Sin embargo, puesto que las necesidades nutricionales varían en función de la edad y estilo de vida de cada persona, las recomendaciones generales habrán de adaptarse a cada grupo de población. Tabla 8.2 Indicaciones sobre la dieta adecuada en diferentes etapas del desarrollo vital. Pág. 356-357

Frecuencia de la conducta de comer

La frecuencia es una cuestión clave en la conducta alimentaria, ya que determina, los beneficios o riesgos para la salud. Este parámetro puede referirse:

• Número de veces que se come durante el día;
• Ocasiones en que se ingieren ciertos alimentos;
• Frecuencia en que se incurre en excesos o déficit;
• Aparición de ciertas conductas relacionadas con comer

Los expertos en nutrición recomiendan que los alimentos diarios se distribuyan en tres ocasiones (desayuno, almuerzo, y cena) en el caso de adultos sano, pudiendo incluirse, un ligero tentempié a media mañana o a media tarde, si las comidas principales están muy alejadas entre sí.

Respecto a la frecuencia de ingesta de los diferentes tipos de alimentos, en general, suele aconsejarse el consumo diario de verdura y fruta frescas, cereales y legumbres, mientras las carnes rojas, dulces y huevos se limitan a dos o tres veces a la semana, otros productos, como embutidos y quesos pueden ser consumidos en una o dos ocasiones, a lo largo del mes.

Forma de comer

Este apartado incluye:

• Velocidad con que se come, (rápidamente, sin apenas masticar, o de forma excesivamente lenta)
• Tiempo destinado a cada comida, (se aconseja un período de unos 20 minutos para las comidas principales)
• Actividades que se llevan a cabo mientras se come; (ver la televisión, hablar por teléfono, …)
• La postura (comer de pie o sentado).

Una correcta masticación es importante, ya que la digestión comienza en la boca mediante la masticación y ensalivación de los alimentos, que constituyen las únicas conductas voluntarias del proceso nutricional. Comer despacio, masticando bien los alimentos, no sólo favorece un proceso digestivo correcto, sino que favorece la percepción de señales de saciedad, en mayor medida que una ingesta rápida. En las personas que comen rápido se observa un incremento de salivación ante la presencia de alimentos, después de haber realizado una comida, indicando una tendencia a percibir las señales de saciedad atenuadas y, en consecuencia, favoreciendo la conducta de realizar nuevas ingestas.

Cuando más se mastican los alimentos, la lipasa salivar (enzima de la saliva) se segrega en mayor cantidad, ejerciendo sus efectos durante más tiempo, lo que favorece que la comida se dirigiera en mayor proporción en la boca, facilitando el proceso digestivo posterior. Cuando los alimentos llegan al estómago, se estimula la secreción de lipasa pancreática, pero sólo en la medida en que es necesaria, cuanto más digerida sea la parte grasa de la comida, menor será la cantidad de lipasa pancreática segregada por el páncreas. Cuanta menos lipasa pancreática se segrega, menos insulina se segrega.

La saliva contiene un agente antimicrobiano (la lisozima) que destruye las bacterias de los alimentos, además la masticación minuciosa genera señales de ansiedad, influyendo en que la cantidad de alimentos ingeridos se adecue a las necesidades nutricionales de la persona, evitando ingestas excesivas.

Si se mastica bien, se digiere en gran medida el bolo alimentario en la boca, cuando llega al estómago, requiere escasa secreción de insulina, produciéndose menor absorción de glucosa y nutrientes, y los alimentos engordan menos.

Es más probable que tenga lugar una masticación deficiente, cuando se dispone de poco tiempo para comer, o cuando simultáneamente, se llevan a cabo otras actividades. Cuando esto ocurre, por una parte se dificulta el proceso digestivo alterando las funciones nutricionales y, por otra, se obstaculiza la percepción de las señales de saciedad que regulan la ingesta normal. La tendencia a comer rápido no es una característica exclusiva de los obesos.

La presencia de estímulos alimentarios junto a los que implican las actividades que se realizan durante la comida, puede establecer vinculaciones entre ambos, dando lugar a respuestas de hambre condicionadas, que se suscitan ante cualquiera de los estímulos implicados en las tareas que se han llevado a cabo mientras se comía.

Conductas de higiene alimentaria

El lavado de verduras que han de consumirse crudas, la utilización de ropa destinada a estas funciones, (delantales, guantes) el lavado de manos antes de abordar esta tarea, el recurrir al uso de mascarillas, cuando quien cocina padece un resfriado, o el separar las labores culinarias de otras actividades domésticas (meter la ropa en la lavadora, etc.) son algunas cuestiones que conviene tener presentes ya que su omisión propiciaría la difusión de diversos agentes patógenos.

Lavarse las manos antes de comer. Cepillarse los dientes después de cada comida.

Conductas alimentarias habituales que puedan suponer un riesgo para la salud

Algunas costumbres alimentarias pueden constituirse en un riesgo para la salud, dependiendo de la frecuencia con que tenga lugar y del número de conductas de riesgo presentes en el repertorio de la persona. Recurrir a precocinados o al servicio de “telecomida” tendría escasa repercusión negativa salvo que se convierta en algo cotidiano. Llevar los niños al “burger” asociado a una recompensa por buena conducta o acudir con mucha frecuencia es igual de incorrecto.

Tabla 8.3 algunos ejemplos sobre hábitos nutricionales incorrectos desde el punto de vista de la salud.

1.2 Determinantes de la conducta alimentaria

Algunas encuestas sobre hábitos alimentarios señalan que las preferencias y rechazos parecen depender de: la accesibilidad a los alimentos, de las características de éstos (calidad, textura, sabor, aspecto) y de la influencia de la publicidad.

Ciertos estudios indican que los obstáculos más comunes para mantener hábitos saludables se jerarquizan de la siguiente forma: 1° horarios de trabajo irregulares; 2° escasa fuerza de voluntad; 3° coste de renunciar a las comidas favoritas; 4° tener la vida muy ocupada; 5° precio de los alimentos.

Aspectos implicados en la elección de los alimentos

a) Accesibilidad a los alimentos

La accesibilidad a un alimento puede entenderse como el hecho de tenerlo al alcance de la mano, o de disponer de productos con bajo coste de esfuerzo personal, lo que facilita su consumo.

En los países industrializados, la accesibilidad a los alimentos no parece entrañar dificultades para la mayoría de la población. Por otra parte, el factor económico no parece constituir un obstáculo para alimentarse correctamente, ya que los productos más aconsejables no son más costosos que los que suponen un riesgo para la salud. En un estudio, Varela, señalo que en España, los parados comían mejor que los laboralmente activos, consumiendo más pescado azul, verduras y legumbres; mientras los segundos tendían a comer fuera de casa, precocinados y comidas industriales.

Por tanto, los conceptos de accesibilidad o coste, en las sociedades desarrolladas, podrían incluir, además del aspecto económico, la inversión de tiempo y esfuerzo necesarios para preparar los alimentos.

b) Preferencias y rechazos

La tendencia a consumir una dieta poco variada, o a excluir de ésta ciertos alimentos, conlleva el riesgo de generar ciertos trastornos orgánicos, originados por déficits específicos de algún nutriente.

Conviene recordar que el ser humano es omnívoro, lo que implica que su metabolismo no puede obtener todos los nutrientes esenciales a partir de un único alimento, precisándose una gran variedad en su dieta para construir y mantener el funcionamiento orgánico.

Aunque la tendencia a seguir una dieta variada parece innata en los omnívoros, de forma que si la ingesta se reduce a un único alimento se produce el fenómeno de saciación sensorial específica, que induciría al cambio alimentario, algunas personas pueden experimentar alteraciones en este mecanismo regulador, como consecuencia del aprendizaje, dando lugar a preferencias o rechazos específicos.

El rechazo alimentario está mediado por ciertos receptores de la lengua, sensibles a los alcaloides y los ácidos, lo que explica la aversión hacia estos sabores en la mayoría de la gente. Esta reacción controlada por mecanismos troncoencefálicos es muy primitiva, y solo permite conocer la naturaleza del alimento una vez en la boca, pero el sistema olfatorio proporciona información anticipando el sabor antes de ingerirlo. El aprendizaje establece vínculos muy estables entre el alimento y la experiencia aversiva aparejada a su ingesta.

La aversión condicionada por el gusto o el olfato ha sido estudiada en humanos, mostrando que la preferencia o rechazo de ciertos olores se aprende por C. clásico, C operante, aprendizaje social.

Sabores y olores tienen una doble función respecto a la conducta de comer: como desencadenante de la conducta del comer e interviniendo en el cese de la misma. Los sujetos aprenden las relaciones entre ciertos alimentos y su aporte calórico, propiciando el ajuste de la ingesta en función de las calorías que necesita el organismo.

c) Influencia de la publicidad

Se asume que la publicidad desempeña un papel relevante en la conducta alimentaria de las personas, a pesar de que son escasos los estudios que han analizado con rigor esta cuestión, limitándose con frecuencia a inferir una relación de causalidad basada en análisis correlacionales.

En un estudio llevado a cabo por Ruano y Serra, los resultados mostraron que los niños que pasaban más horas delante de la televisión, tendían a consumir más azúcares, presentando además, otros hábitos de vida (más sedentarismo) y dietéticos (bajo consumo de frutas y verduras). Aunque estos datos sugieren que ciertos patrones de conducta tienden a presentarse conjuntamente, no permiten establecer una relación de causalidad entre la influencia de la publicidad y el consumo de ciertos productos.

Modelos relacionados con la conducta alimentaria

Los hábitos que mostramos los adultos los hemos adquirido en la infancia a través de la observación del entorno. Influyen tanto las preferencias como los rechazos de los otros, la cantidad y el ritmo con que se ingiere además de la forma de comer. Aunque algunos de los hábitos cambian posteriormente, suelen reactivarse ante algunas circunstancias. Los padres con sus hijos insisten en que coman de forma excesiva aunque los mayores quieran mantenerse delgados.

El aprendizaje social influye de otras formas: por ejemplo con el hecho de que estén o no presenten otras personas a la mesa. De Castro y De Castro, realizaron un estudio donde los sujetos registraban durante 7 días tanto los alimentos como el número de personas presentes. Se observó que la cantidad ingerida relacionaba directamente con el número de personas. Además la correlación entre período de tiempo que transcurre entre comidas y la cantidad de alimentos ingeridos, se observaba únicamente en el caso de que los sujetos hubiesen comido solos y no en presencia de otras personas. Ciertos estímulos ambientales pueden ser más influyentes que los factores metabólicos donde la conducta observada de un modelo desencadena conductas que aunque inhibidas, están presentes en el repertorio comportamental.

La adquisición de conductas alimentarias, a través de la observación de modelos, implica, además del aprendizaje en el medio familiar, el que deriva de los medios de comunicación. Los modelos publicitarios y los del cine y la televisión constituyen fuentes potenciales de aprendizaje social. Algunos ofrecen conductas alimentarias saludables, pero otros no.

Estímulos presentes durante la realización de la conducta de comer

La conducta de comer se enmarca en un entorno físico y social, implicando que múltiples estímulos ambientales puedan vincularse a dicho comportamiento. Algunos de ellos pueden constituirse en desencadenantes de la conducta en cuestión, facilitando que se inicie la ingesta, otros, pueden ejercer su influencia proporcionando ciertas consecuencias al comportamiento alimentario, reforzando o debilitando la probabilidad de su emisión.

Comer y beber son necesidades primarias del ser humano. Desde este punto de vista se asume, que la ingesta se inicia a instancia de señales de hambre o sed, que se activarían en el interior del organismo, como consecuencia de haberse detectado un descenso en los niveles de nutrientes, así mismo, se cesaría de comer cuando dichos niveles hubieran recuperado su normalidad (mecanismo homeostático).

Si esto fuera así, las posibilidades de modificación de la conducta alimentaria quedarían muy limitadas. Pero el ser humano tiene, también, necesidades secundarias, que dependen del aprendizaje y que guardan relación con la supervivencia y con la calidad de vida. La conducta alimentaria de las personas depende tanto de las necesidades primarias como de las secundarias, lo que implica que junto con los determinantes biológicos están los aprendidos, que por su naturaleza son susceptibles de modificación.

Además conviene tener presente que las señales fisiológicas que provocan el inicio de la ingesta no son, las mismas que originan su final, ya que existe una considerable demora entre la acción de comer y un cambio en las señales fisiológicas que determinan el hambre o su desaparición.

Por otra parte, es fácil encontrar otros muchos desencadenantes de la conducta de ingesta de carácter externo, (la visión de un plato, el aroma, otras personas comiendo, la ansiedad...) Por tanto el aprendizaje parece implicado en la conducta alimentaria, cobrando un peso relevante en los humanos.

Numerosos estudios han mostrado que la conducta de comer es susceptible de ser condicionada clásicamente, tanto en animales como en humanos. (Tanto para aumentar como para disminuir la probabilidad de la conducta). Así mismo, las consecuencias que siguen a una conducta alimentaria pueden contribuir a que ésta aumente o se extinga.

Además la conducta de ingesta suele llevar aparejadas unas consecuencias de forma inmediata (que podrían contribuir a si instauración y consolidación, pero también a su extinción) y otras a largo plazo, que repercutirían sobre la salud; éstas últimas difícilmente se vincularán con el comportamiento alimentario, debido a la separación temporal que media entre la conducta y la consecuencia. Este es, por tanto un aspecto de vital trascendencia a la hora de abordar un programa de modificación de conductas alimentarias.

Todos estos mecanismos que afectan al inicio y al cese de la conducta de ingesta, incluso las preferencias y rechazos, son susceptibles de aprendizaje.

Dificultades para lograr y mantener los cambios en la conducta alimentaria

a) El papel del horario en los hábitos alimentarios

La regularidad de los horarios establecidos para comer constituye un aspecto clave en la instauración de los hábitos alimentarios, no sólo porque éstos se insertan en la rutina de las actividades diarias, actuando algunas de éstas como estímulos antecedentes señaladores, sino porque los periodos de tiempo regulares desempeñan un papel muy importante en la activación de las señales de hambre. Conviene recordar la existencia del Condicionamiento temporal, en que el EI se presenta a intervalos regulares, dando lugar, posteriormente, a la RC antes la aparición de EI, sin que intervenga un EC. Asociación de determinada hora del día con la conducta de comer, independientemente de las necesidades fisiológicas.

La falta de apetito en el desayuno puede responder más al establecimiento de un vínculo entre las señales de hambre y el momento del día, que a la necesidad real de incorporar nutrientes al organismo después del ayuno nocturno.

La irregularidad de los horarios puede asociarse, en muchos casos, con las demandas de los quehaceres diarios que, con frecuencia, implican una potencial fuente de estrés.

b) La fuerza de voluntad

Es uno de los tópicos más comunes como justificación en el fracaso de mantenimiento de cambios, e incluso como pretexto para no implicarse en un programa de esta naturaleza. Es además, uno de los puntos clave en los que el psicólogo puede aportar información y recursos más útiles para solventar este problema, bajo el que subyace la creencia de que los cambios no dependen del control de la persona, sino de esa misteriosa cualidad personal que no se sabe muy bien cómo puede obtenerse, cuando se carece de ella o es insuficiente.

Junto a la modificación de este tipo de ideas, o creencias (cambio cognitivo), el desarrollo de habilidades de autocontrol puede ser determinante para introducir cambios y lograr que éstos se estabilicen.

c) Ocupaciones diarias

La percepción de que falta tiempo para hacer todo lo necesario suele acusarse, entre otras cosas, en el tiempo destinado a comer, en el ritmo de ingesta y en la tendencia a consumir productos preparados industrialmente; además, en no pocas ocasiones, se elimina alguna de las comidas principales, sustituyéndola, p. Ej.: por café, para mantener el estado de alerta necesario para llevar a cabo las tareas diarias. También es frecuente, que al acabar la jornada algunas personas se sientan sin fuerzas para meterse en la cocina, y renuncien a una cena reparadora para acomodarse en el sofá. En un estudio transversal para examinar cambios en los hábitos a lo largo del ciclo vital (1037 mujeres de entre 43 y 77 años) mostró que un 21% de mujeres seguían algún tipo de dieta, el 48% manifestaron haber modificados sus hábitos coincidiendo con mudanzas o por tener que adaptarse a dietas y horarios de sus hijos.

Diversos eventos de la vida de las personas pueden influir en el estilo alimentario de éstas. Cambios de residencia, de estado civil, etc.

d) El precio de los alimentos

El coste económico de los que integran una dieta saludable no supone un obstáculo objetivo para la inmensa mayoría de las personas de los países industrializados, sino que, por el contrario, un plato de legumbres, o de pasta, son menos costosos que otros platos sofisticados o productos industriales. Por otra parte, prescindir de refrescos y golosinas, podría suponer un ahorro para las economías familiares, siendo precisamente las de menor poder adquisitivo las que presentan un consumo más elevado de este tipo de alimentos. En muchos casos, la compra de estos productos supone un alarde de disponibilidad económica, por lo que el cambio deberá asociarse con valores sociales relevantes para las personas a quienes va dirigida la intervención.

Otras cuestiones que pueden influir en los hábitos alimentarios

La edad constituye una variable relevante en relación con la conducta alimentaria que ha recibido escasa atención, excepto en la adolescencia por la prevalencia de trastornos graves.

En los niños la atención está más centrada en la conducta alimentaria que en los componentes de la dieta. La publicidad destinada a niños incide especialmente en productos alimentarios poco recomendables ejerciendo una influencia a través del aprendizaje social. Los problemas alimentarios de la infancia suelen ser inapetencia, rechazos específicos, vómitos, consumo de chucherías, etc.

En la adolescencia los problemas más característicos son: anorexia nerviosa y bulimia.

En los adultos (países industrializados) se caracteriza por una sobrecarga de actividades, que impide una alimentación saludable. El estrés generado por la sobrecarga de actividades (demandas laborales, sociales y familiares) puede repercutir negativamente sobre los hábitos alimentarios (llegar demasiado cansados como para sentarse a comer, sustituir la comida por una "copa para relajarse", etc.).

Problemática especial de los ancianos (escasa atención), los cambios orgánicos y sociales que concurren en esta edad se relacionan directa y negativamente con la adecuada nutrición. Se observa una prevalencia de malnutrición general o de nutrientes específicos superior a la obesidad. Entre estos cambios están:

• Las dificultades de masticación, ocasionada por el deterioro dental.
• La disminución de la sensibilidad gustativa da lugar a un descenso del componente hedónico de la alimentación, que conlleva un descenso del componente hedónico=dietas monótonas.
• Las alteraciones del apetito como consecuencia de las variaciones hormonales y metabólicas,
• La disminución de ciertas secreciones implicadas en el proceso digestivo que dificulta la absorción de los nutrientes.
• El descenso del porcentaje de agua corporal, que dificulta la absorción de medicamentos hidrosolubles y la regulación térmica, ocasionando cuadros de deshidratación.
• La situación de aislamiento social, frecuente en estas edades

La práctica de ejercicio físico. La actividad física y deportiva de elevada intensidad puede favorecer la adquisición y consolidación de hábitos alimentarios que entrañan riesgo para la salud (alteran los horarios de comida habituales, impiden comer en compañía o inhiben el apetito como consecuencia del exceso de fatiga). Máxime en la adolescencia. (Anorexia inducida por ejercicio, especialmente en la fase premórbida).

El estado emocional. En especial la ansiedad y el estado de ánimo depresivo, parecen estar vinculados con la conducta de ingesta, dando lugar a dos manifestaciones opuestas. Para algunas personas inhibe el deseo de comer, mientras que para otras lo excita, induciéndolas a consumir grandes cantidades. Puede confundirse la señal interna de ansiedad con hambre, siendo la ingesta consecuencia de la deficiente discriminación entre ambas señales. En un estudio se encontró que los obesos solían comer menos en situaciones de elevada ansiedad. Los resultados no son concluyentes en cuanto a la relación entre los estados emocionales y las conductas de sobreingesta.

El análisis de los estímulos que preceden o siguen a la conducta alimentaria es trascendental de cara a la eficacia de un programa de intervención, no puede considerarse de forma global por factores sociales y culturales.