Los trastornos asociados al estrés pueden estar determinados por problemas o fallos en alguno o varios de los siguientes sistemas:
- Demandas del medio
- Percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo)
- Emisión de respuestas motrices y consiguiente feedback sobre el sistema de percepción y procesamiento.
- Emisión de respuestas fisiológicas y consiguiente feedback sobre el sistema de percepción y procesamiento
- Consecuencias del medio sobre la emisión de respuestas motrices y fisiológicas.
Una vez que el análisis conductual señale en cuál de estos sistemas se está produciendo el problema que facilita la aparición del trastorno del sujeto, se deberá intervenir, de todas formas no es necesario esperar a que se produzca un trastorno para intervenir. Es preferible el tratamiento temprano o la prevención que sobre el trastorno ya consolidado.
La Modificación de conducta y la Terapia conductual proporcionan un considerable número de estrategias y técnicas de intervención. La selección de la(s) técnica(s) concreta(s) a utilizar depende de cuáles sean los sistemas de organización de las conductas afectadas, así como del tipo de alteración específica presente. En la mayor parte de los casos será necesario utilizar terapias multicomponente ya que los diferentes aspectos analizados en la respuesta de estrés (cognitivo, motor y fisiológico) están íntimamente relacionados. Los aspectos básicos de esos componentes se pueden resumir en el siguiente decálogo contra el estrés (Labrador):
- Reducir en lo posible demandas excepcionales del medio.
- Modificar la forma de percibir las demandas del medio
- Aprender a controlar la activación fisiológica (respiración relajación yoga…)
- Reducir el consumo de sustancias que provocan automáticamente la respuesta de estrés (dieta drogas ritmos de ingesta).
- Hacer ejercicio físico de forma regular.
- Descanso adecuado
- Aprender a organizar u controlar los pensamientos (Solución de problemas Detención de Pensamientos).
- Planificación de actividades y administración de tiempo (Técnicas de planificación del tiempo).
- Aprender habilidades sociales y de relación (Técnicas de habilidades sociales).
- Integrarse en grupos sociales (familia, clubes, sociedades, etc.)
La técnica de Entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum) se encuentra incluida dentro de los listados de manuales de tratamiento con apoyo empírico de la APA. Se trata de una técnica que tomando como referencia los modelos transaccionales del estrés, se centra en la prevención y control del estrés a través de un entrenamiento en habilidades que permitan al sujeto hacer frente de manera eficaz a aquellas situaciones que desencadenan este tipo de respuestas. El objetivo último es dotar al sujeto de las estrategias necesarias para hacer frente de manera adecuada a los distintos estresores que pueden surgir en su vida. Para ello, la Inoculación del Estrés aúna diferentes procedimientos conductuales y cognitivos que se enmarcan dentro de un entrenamiento en tres fases:
- Fase de conceptualización: proporciona al sujeto un marco conceptual.
- Fase de adquisición o de aprendizaje de habilidades: en la que se desarrollan aquellas habilidades que van a permitir que el sujeto haga frente de manera efectiva a diversas situaciones estresantes.
- Fase de aplicación y puesta en práctica: se ponen en marcha las habilidades y estrategias aprendidas en situaciones estresantes.
7.1 Demandas ambientales
Desde el punto de vista de los modelos interaccionales del estrés, las demandas se conceptualizarán como “excesivas” o “estresantes” únicamente en aquellos casos en los que el individuo las perciba como tales, por lo que la intervención va a estar vinculada al tratamiento del procesamiento y la valoración cognitiva de las situaciones.
No obstante, determinadas condiciones o sucesos tienen en sí mismos características que los hacen estresantes (Ver Fig.2.3 Pág. 90). En estos casos el procedimiento de intervención puede dirigirse a que el sujeto produzca un cambio importante en su medio o trate de abandonarlo, o más frecuentemente a modificar el medio de manera que suponga demandas más ajustadas a las características del individuo. Con objeto de conseguir cambios parciales en el medio se pueden utilizar técnicas operantes como: Control de estímulos y Técnicas de autocontrol.
Uno de los principales factores de estrés en nuestro contexto cultural es la constante «falta de tiempo», que interfiere de forma importante en nuestra calidad de vida generando un notable malestar. Esta falta de tiempo se puede relacionar, con una organización inadecuada del tiempo, y puede requerir la aplicación de estrategias específicas para la mejor administración del tiempo.
7.2 Problemas de percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo)
Problemas relacionados con la evaluación automática inicial
Un fallo en la evaluación automática inicial hace que la persona valore el medio, de forma automática y eminentemente afectiva, como amenazante (emita una RD) cuando en realidad no lo es (estimulación inocua o neutra). En estos casos, lo adecuado es utilizar técnicas que permitan modificar el valor de los estímulos o la atención diferencial que se presta a estos (Ver Fig. 2.4 Pág. 91). Se han obtenido buenos resultados mediante la Inoculación de Estrés. Con esta técnica se trata de conseguir, mediante enfrentamientos progresivos con situaciones cada vez más próximas a la situación problema, y disponiendo de estrategias para hacerle frente, que dicha situación pierda esa valoración como amenazante y que el sujeto disponga de respuestas específicas para afrontarla. Así mismo, podrían utilizarse técnicas para disminuir el valor afectivo de los estímulos, como la Desensibilización Sistemática (DS) u otras técnicas de exposición.
Problemas relacionados con la evaluación de las demadas de la situación
A un nivel de procesamiento ya controlado, se produce la evaluación de las demandas de la situación (evaluación primaria) que puede llevar a la aparición de respuestas de estrés cuando supone una hiper o hipovaloración de las mismas (Ver Fig. 2.5 Pág. 91). Así, en aquellos casos en los que la persona identifica como estresantes situaciones que objetivamente no lo son, o le otorga a esta un valor desproporcionadamente alto con respecto a las demandas reales (hipervaloración), se producirá una excesiva activación del organismo y una emisión continua de respuestas de estrés. Para modificar esta valoración inadecuada («exagerada») pueden aplicarse técnicas para disminuir el valor afectivo de los estímulos, como la exposición ante los estímulos neutros que generan la respuesta de estrés (DS o Exposición). Así mismo, se puede recurrir a técnicas cognitivas (Entrenamiento en Solución de Problemas) con objeto de conseguir que el sujeto efectúe una valoración más precisa y ajustada de las demandas, siguiendo criterios objetivos y no afectivos.
Cuando el sujeto no evalúa como estresantes situaciones que en realidad lo son, o cuando tarda en identificar una amenaza (hipovaloración), parece recomendable, nuevamente, la utilización del Entrenamiento en Solución de Problemas. Este tipo de técnicas enseña al sujeto a llevar a cabo una búsqueda de información más eficaz, que posibilita una definición más operativa de la situación.
Problemas relacionados con la evaluación de los propios recursos
Evaluación secundaria, pueden producirse notables incrementos en el nivel de activación del organismo tanto por hipervaloración de los mismos «hacer frente a todo», como por hipovaloración «incapaz de resolver nada» (Ver Fig. 2.6 Pág. 92). En ambos casos pueden ser útiles técnicas que posibiliten la definición operativa y objetiva de los propios recursos (Reestructuración Cognitiva o Entrenamiento en Solución de Problemas), o eliminen la valoración afectiva de los mismos (Inoculación de Estrés).
Problemas relacionados con la selección y organización de la respuesta
A nivel de procesamiento cognitivo pueden producirse fallos en el momento de selección y organización de la respuesta (Ver Fig. 2.7 Pág. 93). Se puede producir un desajuste en la valoración de las demandas situacionales y los propios recursos para hacerles frente, que se manifiesta por la respuesta a aspectos colaterales de la situación o por la incapacidad para decidir qué respuesta emitir (problema de toma de decisiones). En estos casos, habrá que incidir sobre la modificación de las respuestas cognitivas del sujeto y en el entrenamiento para alcanzar una evaluación objetiva de diversos aspectos situacionales y personales (recursos). Las técnicas más útiles son aquellas que entrenan al sujeto en la solución de problemas y las que se centran en la reestructuración cognitiva.
De modo alternativo, los problemas en esta fase pueden provenir de ciertos supuestos desadaptativos subyacentes (creencias, sistema de valores...) y/o del establecimiento de objetivos inadecuados o desadaptados a conseguir con la respuesta seleccionada. En estos casos pueden utilizarse (Reestructuración Cognitiva y Solución de Problemas), pero centradas en la modificación de esos supuestos subyacentes. Más específicamente, cuando el sujeto parte de objetivos inadecuados, lo indicado es utilizar adaptaciones de las técnicas de solución de problemas en el establecimiento de objetivos ajustados a sus propias capacidades y circunstancias.
Finalmente, cuando la selección de respuestas se encuentra bloqueada por la aparición de respuestas emocionales o cognitivas (pensamientos automáticos) que imposibilitan el correcto análisis de la situación y de los recursos, la terapia habrá de incidir directamente sobre ellas, recurriendo a técnicas como la Inoculación de Estrés (para la modificación de respuestas emocionales) o la Detención de Pensamiento (para la modificación o eliminación de pensamientos automáticos).
7.3 Condutas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor)
Una vez seleccionada la respuesta a emitir con objeto de hacer frente a la situación pueden producirse problemas en la emisión (o no emisión) de las conductas motrices. Así, puede ocurrir (Fig. 2.8 Pág. 95):
- Que el sujeto no haga frente a la situación de estrés con conductas que le permitan superarla, lo que conlleva el mantenimiento de la activación del sujeto, así como la aparición de efectos colaterales negativos, como malestar emocional o sentimientos de indefensión. El sujeto puede no emitir la respuesta porque no dispone entre su repertorio de las respuestas adecuadas para enfrentarse a la situación. En estos casos, se hace necesario que el sujeto aprenda dichas conductas, para lo que se suelen utilizar técnicas de Modelado (real o encubierto) y/o Moldeado (aprendizaje por aproximaciones sucesivas). No obstante, en muchos casos se hace necesaria la utilización de programas y técnicas de Entrenamiento en Habilidades Sociales.
- El sujeto puede haber aprendido las conductas, pero de un modo inadecuado. Así, puede ocurrir que no las ponga en marcha en el momento o situación apropiada porque no identifica los estímulos discriminativos que le deberían indicar cuando llevar a cabo las conductas y cuando no. Si el problema es que el sujeto no identifica los estímulos discriminativos, se utilizaran técnicas de Autocontrol y Control de Estímulos. Por otro lado, si el problema proviene de una historia de reforzamiento inadecuado habrá que recurrir a técnicas que permitan reorganizar de antemano las consecuencias: técnicas de Autocontrol o con control externo (contratos conductuales, control de contingencias...).
- En casos en los que aun estando presentes las respuestas adecuadas, éstas se encuentran inhibidas o bloqueadas por determinadas respuestas emocionales o cognitivas. La intervención debe dirigirse a disminuir esas respuestas emocionales, para lo que se utilizan técnicas como la DS, otras técnicas de exposición, la Inoculación de Estrés, o las diferentes técnicas cognitivas, dependiendo la elección del tipo concreto de respuesta interferente.
7.4 Activación fisiológica inadecuada (nivel fisiológico)
La presencia de respuestas fisiológicas que facilitan la aparición de los trastornos psicofisiológicos depende muy directamente de los aspectos cognitivos y/o motores. En estos casos, se hace necesaria, además de la actuación sobre las mismas respuestas fisiológicas, la modificación de las respuestas cognitivas o motrices responsables de ellas.
Para la modificación de las respuestas fisiológicas en sí mismas se han utilizado principalmente técnicas de relajación, en alguna de sus múltiples variantes (progresiva, autógena...), Entrenamiento en Respiración y Biofeedback. El objetivo que se ha perseguido con la aplicación de estas técnicas ha sido doble (Ver Fig. 2.9 Pág. 96). Por un lado, reducir el nivel de activación general del organismo, en especial en aquellos momentos que facilitan el exceso de respuesta. Por otro lado, para controlar o modificar los niveles de activación de un determinado órgano diana o de alguna respuesta fisiológica especifica responsable de un determinado trastorno.
Cabe destacar que a pesar de la simplicidad del esquema, la realidad no es tan simple. Los diferentes pasos considerados no siempre se dan de manera ordenada y secuencial, sino que pueden producirse saltos, vueltas atrás, detenciones o reiteraciones, haciendo más complejo el proceso.