4.2. Tratamiento de la dificultad de hablar en público

2.1 Revisión de los tratamientos aplicados

Más de 30 intervenciones básicas para las DHP han sido investigadas. La mayoría de las intervenciones se han dirigido a:

• Los aspectos cognitivos, motores y/o autonómicos del MHP.
• Déficit de habilidades para hablar en público.
• Combinación de ambos tipos de problemas.

Existen algunos datos de que la eficacia de distintos tratamientos puede variar en función de si predominan los componentes mentales o fisiológicos en el MHP, Así:

• En personas cuyo MHP se manifiesta principalmente a nivel somático: Los procedimientos más eficaces son:
  • Respiración controlada.
  • Relajación.
  • Desensibilización Sistemática.
• Personas cuyo MHP se manifieste principalmente a nivel cognitivo: Los procedimientos más eficaces son:
  • Entrenamiento autoinstruccional.
  • Reestructuración cognitiva.

Así se supone que se requerirán intervenciones distintas según el problema consista en ansiedad, en falta de habilidades o en una combinación de ambas. En cualquiera de los casos la práctica de hablar en público es un componente fundamental.

Dwyer, (2000), siguiendo el modelo multimodal de Lazarus, ha presentado datos de que se obtienen mejores resultados cuando:

• Las técnicas aplicadas se eligen en función de las modalidades en que el problema se manifiesta principalmente (conductual, afectiva, somática, imagina, cognitiva, interpersonal, biológica).
• Se comienza la técnica que corresponde a la modalidad en la que primero se expresa el problema (Desensibilización Sistemática en el caso de modalidad afectiva).
• Se sigue con las técnicas correspondientes a la segunda y tercera modalidad implicadas.
• Existe un estudio preliminar en el que la intención paradójica aumento la eficacia de un tratamiento cognitivo conductual en aquellas personas con miedo a que su activación fisiológica tuviera consecuencias catastrofistas en su actuación; en cambio, en las personas que dijeron no tener dichos miedos, el tratamiento fue superior cuando no incluyó intención paradójica.

La revisión de la extensa bibliografía existente sobre el tratamiento de las DHP permite extraer unas conclusiones básicas:

• La desensibilización de autocontrol, la relajación progresiva, la relajación suscitada por señal, el entrenamiento en el manejo de la ansiedad, la meditación y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares DRMO han resultado superiores al no tratamiento solamente en medidas de autoinforme;
• El DRMO fue igual de eficaz tanto si se movían los ojos como si se mantenían mirando fijamente a las propias manos quietas como si se cerraban y se atendía a un ruido que alternaba entre la derecha y la izda; los autores concluyen que los efectos de la DRMO pueden ser debidos a la exposición imaginal que implica.
• La visualización ha sido mejor que el no tratamiento y el placebo, aunque solo se han empleado medidas de autoinforme.
• La terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional no aplicado en situaciones de hablar en público se han mostrado superiores al no tratamiento y al placebo en medidas de autoinforme y generalización aunque no de forma sistemática.
• El entrenamiento autoinstruccional aplicado en situaciones reales y la inoculación de estrés han resultado mejores que el no tratamiento en medidas de autoinforme, y de modo no consistente, en medidas observacionales.
• La desensibilización sistemática individual ha sido superior al no tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales, pero no está claro que lo sea en medidas fisiológicas y de generalización.
• La exposición imaginal graduada ha sido mejor que el no tratamiento en medidas de autoinfome y observacionales, aunque los datos disponibles son inconsistentes.
• La relajación aplicada en situaciones reales, la práctica de hablar en público (graduada o no) y el entrenamiento en hablar en público se han mostrado superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y observación.

En resumen, las conclusiones extraídas de la investigación sobre el tratamiento delas DHP son básicamente son dos:

1. En general, las diferentes técnicas se han mostrado superiores al no tratamiento o al placebo.
2. En general, las intervenciones más eficaces son las que combinan diversas técnicas para abordar dos o más de las tres modalidades de respuesta (cognitiva, motriz, autonómica) del MHP y para mejorar incluso las habilidades de hablar en público.

Las técnicas empleadas en distintas combinaciones han sido básicamente:

• Entrenamiento en hablar en público.
• Relajación.
• Entrenamiento autoinstruccional.
• Práctica en vivo.
• Exposición imaginal.
• Desensibilización sistemática.

Sin embargo, no siempre los tratamientos con más componentes han sido más eficaces y, en ocasiones, han producido resultados más pobres que intervenciones menos complejas. Posiblemente este efecto negativo haya sido debido a un tiempo insuficiente de intervención.

La práctica o exposición de hablar en público es un ingrediente esencial del tratamiento (entrenamiento en habilidades de hablar en público). La exposición en vivo combinada con un cierto entrenamiento en hablar en público es el único tratamiento que ha sido investigado con fóbicos sociales que presentaban un gran MHP.

El entrenamiento en hablar en público aumenta la eficacia de la exposición a hablar en público. El entrenamiento en hablar en público da mejores resultados que la mera exposición a hablar en público combinada o no con reestructuración cognitiva.

En cuanto a los métodos cognitivos, la evidencia de que aumenten la eficacia de la exposición a hablar en público o del entrenamiento en hablar en público es escasa e inconsistente por el momento. Sin embargo la combinación de ambos tratamientos puede ser mejor aceptada por un mayor número de personas que un tratamiento consistente sólo en exposición.

En cuanto a los resultados obtenidos en el seguimiento, en la inmensa mayoría de los estudios no ha sobrepasado los tres meses y en la mitad se han empleado sólo medidas de autoinformes.

2.2 Propuesta y descripción de una intervención

Esta intervención para las DHP combina acuerdo sobre la conceptualización del problema e intervención a seguir, entrenamiento en respiración controlada, reestructuración cognitiva, practica de hablar en público (exposición), entrenamiento en hablar en público y un programa de mantenimiento.

La intervención se lleva a cabo en grupo de 5-6 personas, a ser posible con la ayuda de un coterapeuta; puede ser aplicada también individualmente con las adaptaciones pertinentes.

En total hay 11 sesiones, una por semana, de unas 2 horas de duración (1hora si el tratamiento es individual).

Mientras que el componente de exposición parece especialmente importante, el mayor o menor énfasis, o incluso el empleo de los demás componentes, dependerá de cómo se presente el MHP y de las características personales de cada cliente

Sesión 1: Tras las presentaciones y el acuerdo sobre las normas de funcionamiento del grupo (puntualidad, asistencia, confidencialidad), se acuerda el orden del día y se suscita una discusión para establecer lo que les sucede. Se busca identificar las variables situacionales, personales y los aspectos cognitivos, autonómicos y conductuales implicados. El objetivo es llegar a una conceptualización compartida sobre las DHP. Posteriormente, se entrega un esquema recordatorio de la conceptualización alcanzada.

El siguiente paso es acordar los objetivos. La meta general es ser capaz de hablar en público con una ansiedad mínima o manejable y una habilidad adecuada. Para ello se requiere reducir las reacciones autonómicas exageradas y los pensamientos negativos, terminar con las conductas de evitación, reducir las perturbaciones durante la actuación y mejorar las habilidades de hablar en público. A partir de aquí, se justifica y se describe en general la intervención. Se inducen expectativas realistas de mejora, y se avisa de que el progreso no será lineal.

Finalmente, y si los datos así lo aconsejan, se comienza el entrenamiento en respiración controlada. Se puede verbalizar internamente una palabra tranquilizadora. Se pide a los clientes que empiecen a respirar sentados.

Como actividades entre sesiones se pide que:

1. practiquen la respiración controlada con y sin ayuda de cinta y
2. rememoren o imaginen situaciones de hablar en público e identifiquen los pensamientos asociados con ellas.

Sesión 2: Como todas las restantes, comienza con el acuerdo sobre el orden del día y la revisión de las actividades entre sesiones. Se sigue con la respiración controlada y se introduce el entrenamiento en respiración profunda.

Posteriormente, se ponen en común los pensamientos identificados y se introduce un ejemplo que permita conceptualizar los pensamientos como hipótesis en vez de hechos. A partir de aquí se explica brevemente en que consiste la reestructuración (con su componente verbal y conductual) y cada miembro pasa a cuestionar al menos uno de sus pensamientos negativos con la ayuda de preguntas (método socrático). En este método se utilizan tres tipos de estrategias:

1. Evaluar la validez de los pensamientos: ¿Que evidencia tengo a favor de este pensamiento?
2. Evaluar la utilidad de los pensamientos: ¿Me ayuda este pensamiento a conseguir mis objetivos?
3. Desdramatizar y buscar vías de solución: suponer que es cierto lo que se piensa (sonrojarse, bloquearse), analizar si es realmente tan malo y ver que se puede hacer.

Muchas veces puede ser útil que la identificación de posibles soluciones, p ej. ante quedarse bloqueado, anteceda al análisis de si algo es realmente tan malo, ya que el sentir que uno cuenta con recursos facilita la desdramatización. (Ver Tabla 4.2 Pág.190)

Es importante que los pensamientos a reestructurar estén definidos en términos específicos. Además, no deben cuestionarse todos los pensamientos negativos, sino sólo los que contribuyen al malestar emocional y/o conductas problemáticas del mismo.

Cuando parece que un pensamiento está suficientemente discutido, se pide al cliente que sintetice la reestructuración en uno o más pensamientos alternativos breves que sean fáciles de recordar y de usar en las situaciones reales. El cliente debe valorar el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. En muchas ocasiones el cambio del pensamientos de manera que resulten creíbles es algo gradual u que requiere información proporcionada por la exposición.

Como actividades entre sesiones se pide:

1. practicar la respiración controlada y la respiración profunda,
2. leer una selección de preguntas que se pueden utilizar para cuestionar los pensamientos y un ejemplo de un pensamiento reestructurado mediante el empleo de dichas preguntas y
3. reestructurar por escrito un par de los pensamientos previamente identificados.

Sesión 3: En el entrenamiento en respiración se pasa a la posición de pie. Se prosigue con la reestructuración cognitiva. Una vez aprendido en una sesión en que consiste la técnica, esta se va aplicando antes y después de cada practica de hablar en público, con una menor o mayor intervención del terapeuta según sea necesario. Como actividades entre sesiones se pide:

1. practicar la respiración controlada y la profunda y
2. reestructurar por escrito el resto de pensamientos negativos significativos previamente detectados.

Sesión 4: Se revisa el dominio de la respiración controlada y profunda. A partir de las reestructuraciones hechas, se pide a los clientes que desarrollen por escrito, una lista de pensamientos personalmente pertinentes y creíbles que les sirvan de ayuda para afrontar la ansiedad/pánico y las situaciones temidas. Para cada pensamiento negativo identificado, deben buscar una contrapartida. También pueden añadir otros pensamientos positivos. Es fundamental que haya pensamientos que recuerden a los clientes que deben dirigir la atención a la tarea.

Una vez confeccionada la lista, se hace una puesta en común de los pensamientos elaborados por los clientes, pidiéndoles que los lean en voz alta así como los pensamientos alternativos correspondientes. Si es necesario, se ofrece ayuda a los clientes. Parece mejor utilizar inicialmente pensamientos alternativos que no difieran excesivamente de los pensamientos negativos, ya que si no, no resultan creíbles.

Se explica a los clientes que la siguiente semana se comenzara la aplicación de la respiración y de la reestructuración en situaciones de hablar en público graduadas en dificultad. De aquí la necesidad de elaborar jerarquías de exposición, una para las sesiones y otra para el medio natural. El primer paso a intentar, debe ser una situación en la que el cliente tendrá éxito. Sin embargo, si se dispone de poco tiempo, se puede comenzar por una situación calificada con 40 ó 50 en la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USA).

La jerarquía para las sesiones se elabora en esta sesión, y la del medio natural en la siguiente, también puede hacerse conforme avanza la intervención. Para construir estas jerarquías pueden tenerse en cuenta factores como tamaño del auditorio, edad, sexo, nivel de preparación de la intervención y duración de la misma, disponibilidad de notas, posición en que se habla, posibilidad de tener que contestar preguntas y reacción del auditorio (interés, indiferencia, desinterés, critica, evaluación) etc.

Naturalmente, algunos de estos factores son más fácilmente manipulables que otros. Se aconseja que las jerarquías sean individualizadas. Sin embargo, y con fines pragmáticos, en el caso de la jerarquía a emplear en las sesiones pueden llevarse pensadas varias situaciones tipo que luego pueden ser adaptadas a cada cliente, sustituidas en parte y complementadas con otras situaciones pertinentes para cada persona.

Como actividades entre sesiones se pide:

1. practicar la respiración controlada y la respiración profunda;
2. terminar de elaborar, en caso necesario, la lista de pensamientos alternativos y escribir en tarjetas que puedan llevarse encima los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; estas tarjetas pueden emplearse posteriormente en situaciones reales en las que al cliente le sea difícil aplicar la reestructuración; y
3. preparar la intervención en público correspondiente a la siguiente sesión.

Sesión 5: Comienza la aplicación de la respiración controlada y de la reestructuración en situaciones de hablar en público gradualmente más ansiógenas, tanto en la sesión como en el medio natural de los clientes. Es especialmente importante instruir a los clientes para que focalicen su atención en la tarea que están realizando, en vez de en las sensaciones internas, errores propios y pensamientos negativos. Esto les permitirá reducir la conciencia e, intensidad de los síntomas de ansiedad, minimizar o evitar la interferencia que la autoconciencia tiene en su comportamiento y obtener información que y les ayudara a juzgar de manera más realista la situación social y a invalidar sus creencias negativas También es fundamental prevenir, más o menos gradualmente, las conductas defensivas.

Las metas a conseguir en cada situación deben ser realistas y adecuadas a cada fase del tratamiento. Al principio de cada exposición, el cliente aplica, en caso necesario, la respiración controlada o profunda, identifica posibles pensamientos negativos y emplea uno o más pensamientos alternativos y una reestructuración cognitiva más detallada en este momento queda reservada a los casos necesarios (no se atreve a realizar la práctica); posteriormente, lleva a cabo la intervención en público. Al final de la práctica se revisa en qué medida se ha alcanzado la(s) meta(s), la ansiedad experimentada, el empleo de los pensamientos alternativos y el posible surgimiento de nuevos pensamientos negativos interferentes que tengan que ser reestructurados. Los miembros del grupo ofrecen también sus impresiones sobre la actuación del cliente, impresiones que suelen ser más realistas que las del cliente y no implican infravaloración. Terminada la discusión, y si es preciso, se repite la exposición.

Al final de la primera sesión de exposición en vivo en la consulta se empieza a construir una jerarquía individualizada para la exposición en el medio natural aprovechando al máximo las oportunidades de que disponga cada cliente. Conviene recordar a los clientes que el objetivo inicial es llevar a cabo la actividad en la medida de lo posible, aunque la ansiedad este presente. También puede ser útil que los clientes se imaginen llevando a cabo la actividad como preparación a la misma.

Como actividades entre sesiones se pide a cada cliente que practique en su medio natural el primer paso de la jerarquía correspondiente. Para ello, antes y después de cada práctica, el cliente lleva a cabo una reestructuración cognitiva y, completan un autorregistro en el que apuntan una descripción de la situación, duración de la intervención, nivel inicial de ansiedad (0-10), pensamientos negativos y el grado de creencia (0-100), pensamientos alternativos y el grado de creencia en ellos, cómo ha reaccionado el auditorio, satisfacción con la propia actuación (0-10) y, si es el caso, acciones a realizar. Además, como segunda actividad, se encarga al cliente leer unas pautas relativas a la organización y aspectos de contenido de una charla. (Ver Apéndice 3 Pág. 213)

Sesión 6: Se revisan las prácticas en el medio natural, se refuerzan los esfuerzos y progresos, se reestructuran las posibles interpretaciones negativas no realistas y se buscan soluciones para las dificultades encontradas. Después se introduce el entrenamiento en hablar en público. El objetivo no es convertir al cliente en un gran orador, sino en proporcionarle unas habilidades mínimas que le den seguridad y confianza y eviten conductas que interfieran claramente con la comunicación.

El primer paso es discutir la información proporcionada sobre la organización y contenido de la charla para ver si los clientes la han comprendido, la importancia que le otorgan y las repercusiones que creen que tendrá su cumplimiento. Las instrucciones pueden ir acompañadas de un modelado del aspecto considerado, lo cual es especialmente útil en el caso de los aspectos no verbales y vocales o respuestas difíciles de explicar.

Antes de la práctica, el cliente procede igual que en la sesión anterior, pero recordándose las guías sobre organización y contenido. Luego, realiza la práctica de hablar en público intentando seguir estas guías. El final de la practica sigue también las mismas pautas antes expuestas, pero se comienza con una retroalimentación positiva y correctiva por parte del cliente y, después, del grupo y del terapeuta, sobre la habilidad entrenada y, posteriormente, sobre otras previamente entrenadas.

A partir de esta sesión puede introducirse la grabación en vídeo de alguna o algunas de las exposiciones en la consulta. El hecho de que el cliente vea estas grabaciones es fundamental de cara a modificar la imagen distorsionada que tiene de sí mismo. Si en algún caso, la imagen real fuera negativa, habría que analizar si se debe a un déficit de habilidades o a que el cliente está centrado en sus sensaciones y pensamientos negativos. No es necesario pasar toda la grabación, aunque puede hacerse, sino sólo aquella parte necesaria para el fin propuesto. Por otra parte, conviene tener en cuenta que la retroalimentación audiovisual no será adecuada al comienzo del tratamiento para aquellos clientes que manifiestan claros y diversos aspectos negativos. En estos casos, hay que posponer dicha retroalimentación hasta mejoren dichos aspectos mediante la exposición repetida y /o el entrenamiento en habilidades.

El empleo del vídeo de la forma descrita implica el componente conductual de la reestructuración cognitiva. Es decir, se trata de someter a prueba los pensamientos basándose en evidencia empírica prospectiva. Estos experimentos pueden realizarse también sin vídeo. Una vez discutidos los resultados de un experimento, el cliente debe extraer las conclusiones oportunas y formular una regla que resuma lo que ha aprendido.

Pueden aprovecharse también las prácticas en el medio natural para llevar a cabo experimentos conductuales que permitan al cliente someter a prueba si lo que teme es cierto o no. Los experimentos deben permitir someter a prueba si en realidad uno actúa tal como piensa o muestra los síntomas que cree. Además, de cara a abordar el miedo a la evaluación negativa y sus consecuencias, los experimentos deben permitir evaluar los pensamientos de los otros. Existen varias maneras para evaluar lo que piensan los otros:

• Predecir comportamientos específicos que los otros mostraran caso de que piensen algo y observar si ocurren; por ejemplo, si el público piensa que un orador es aburrido, tendera a mirarlo menos, a hablar más entre sí, etc.
• Hacer ciertas preguntas a los otros para establecer si notaron ciertos síntomas. Esta segunda manera es más directa y amenazante y puede ser descartada más fácilmente por los clientes.
• Preguntar a los demás que piensan sobre ciertos comportamientos en general (e.g. el que alguien se ponga rojo). Esta encuesta puede ser llevada a cabo por el cliente y/ o por el terapeuta; esta es una manera indirecta, ya que no pregunta sobre comportamientos del propio cliente.

Cuando se lleven a cabo experimentos conductuales, conviene que el cliente complete un autorregistro en el que consten: a) fecha y situación, b) predicción (consecuencias especificas anticipadas, gravedad o intensidad), c) experimento d) resultados y e) conclusión (que se ha aprendido y grado de creencia en ello).

Como actividades entre sesiones se pide a los clientes que:

1. practiquen en su medio natural nuevas situaciones acordadas de hablar en público y
2. lean pautas relativas a otros componentes que vayan a ser entrenados y que deben ser individualizados (preparación de una charla, mirada, gestos, volumen, entonación, fluidez, ayudas audiovisuales).

Sesiones 7 a 10: Siguen la misma pauta de la sexta sesión. Se van practicando situaciones más difíciles y se entrenan los aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales). Conviene tener en cuenta que llegara un momento en que los clientes se habrán habituado al grupo y este ya no generara ansiedad al hablar delante de él. Puede acudirse a otros medios de potenciar la ansiedad: grabar en vídeo de modo que la cámara sea claramente visible, hacer que gran parte del auditorio se muestre indiferente u hostil, etc. Si el tratamiento es individual, habrá que buscar la colaboración como público de otras personas distintas al terapeuta o, si se juzga necesario, acudir a otros medios de preparación para la exposición en el medio natural, tales como la exposición imaginal, el empleo de públicos grabados en vídeo y/o realidad virtual.

Sesión 11: Aunque falta evidencia empírica controlada, se cree conveniente que, una vez terminada la intervención formal, se ponga en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono). Ost ha presentado un programa de mantenimiento para los trastornos de ansiedad. Este programa incluye:

• Breve revisión con el paciente de los problemas iniciales de este y de la justificación, componentes y resultados del tratamiento aplicado.
• Explicación y justificación del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de seguir practicando para mantener o mejorar los cambios conseguidos.
• Distinción entre contratiempo, recaída parcial y recaída total. Un contratiempo es un fallo temporal en manejar una situación en la cual no había experimentado ansiedad, pero que había logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo; un ejemplo sería abandonar una situación tras experimentar una fuerte ansiedad. Un contratiempo puede transformarse, o no, en una recaída según y cómo se maneje.
• Revisión con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos.
• Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos.
• Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las obligaciones de cada uno.
• Compromiso del cliente con una persona significativa respecto a la exposición continuada a las situaciones temidas.
• Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposición. Este autorregistro es enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir brevemente la práctica del mes precedente. Las actividades de exposición se extienden a lo largo de 6 meses.

Naturalmente, si una persona no tiene suficiente con las 11 sesiones propuestas, habrá que proseguir el tratamiento durante más tiempo. Por otra parte, el programa de tratamiento propuesto requerirá modificaciones según los casos. Así, por ejemplo si el miedo principal es a sonrojarse, el tratamiento no será la eliminación de dichas reacciones sino la reducción del miedo. Además, el tratamiento puede incluir, por una parte, la producción deliberada de las sensaciones temidas, primero en grupo y luego en las situaciones reales. Finalmente, puede emplearse también un entrenamiento de concentración en la tarea.