9.2. La clasificación de los delirios

Las distinciones desde el punto de vista de la forma

Desde el punto de vista formal, la distinción que se realiza clasifica los delirios en primarios o verdaderos y secundarios. Esta división se atribuye a Jaspers, que planteó la existencia de dos tipos de ideas morbosas. Una es la auténtica idea delirante, que es un fenómeno primario y como tal tiene un carácter original, inderivable y surge autóctonamente. La idea delirante secundaria o idea deliroide surge comprensiblemente de otros procesos psíquicos como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Es decir, la distinción entre delirante y deliroide radica en la comprensibilidad o no del delirio. Esta diferencia implica además un intento de explicación acerca de sus respectivos orígenes: decir que los delirios secundarios son comprensibles psicológicamente alude a que se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal.

Por su parte, los delirios primarios no tienen su origen en una experiencia anómala previa. Como Reed señala, la experiencia de los delirios primarios consiste en el ser inquietantemente consciente de que se ha producido un cambio en el significado del mundo y de las cosas, y esto a su vez lleva a sentimientos terribles, difíciles de describir y de explicar. Por tanto, cuando la persona intenta darle un significado, la explicación no suele ser comprensible para quienes le escuchan.

Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios. La intuición delirante es fenomenológicamente indistinguible de cualquier idea que nos venga a la cabeza. El contenido de estas ideas suele ser autorreferencial y de gran importancia para el paciente. Ej: un paciente cae en la cuenta de que las siglas de su nombre, Emilio Elosúa Albeniz de Darco significan “Eres El Asesino De Dios”. La percepción delirante consiste en la interpretación delirante de un precepto o una percepción normal. Ej: un paciente al mirar su nombre en el buzón se da cuenta de que la policía secreta lo ha identificado como el enemigo público número 1.

La atmósfera delirante consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Se suele acompañar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incómodo, desasosegado e incluso perplejo. Los recuerdos delirantes consisten en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o bien en que de pronto, el paciente recuerda algo que es claramente delirante. Ej: recuerda que es el hijo de Dios.

A diferencia de los delirios secundarios, los primarios se caracterizan porque una vez que irrumpen en la conciencia del individuo, éste va a explicar buena parte de todo lo que le sucede desde el delirio.

Las clasificaciones en función del contenido

El contenido de los delirios puede ser bastante variado, y existe una amplia variedad de este tipo de clasificaciones. La propuesta por DSM III-R es la que sigue:

1. Delirio de ser controlado: idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa. Delirios típicos son la alineación del pensamiento, el robo del pensamiento o la transmisión del pensamiento. Reed establece una distinción distinta atendiendo a sus marices (alienación, robo, transmisión) y las incluye bajo el rótulo experiencias de pasividad. Si el paciente no especifica la naturaleza de la fuerza exterior que le manipula, Reed las llama así, pero si da una explicación delirante y determina la naturaleza de esa fuerza externa los denomina delirios de pasividad.

2. Idea delirante corporal: su contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo. Ej: el cerebro está podrido. También pueden ser consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo. Ej: una persona insiste en que su nariz está muy deformada a pesar de que los demás le contradigan. Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas delirantes corporales cuando implican cambios específicos en el funcionamiento o la estructura del cuerpo en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.

3. Idea delirante de celos: convicción delirante de que la pareja sexual es infiel.

4. Idea delirante de grandeza: su contenido implica una exagerada valoración de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa, corporal o de otra clase.

5. Idea delirante de pobreza: idea de que el sujeto ha perdido o perderá todas o casi todas sus posesiones materiales.

6. Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los objetos o las personas próximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. Si la idea delirante de referencia se articula en una temática persecutoria puede hablarse también de delirio de persecución.

7. Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Ej: un hombre cree que cuando le operaron de apendicitis de pequeño le colocaron un dispositivo con cables a través del cual puede oír la voz del presidente.

8. Idea delirante nihilista: idea en torno a la no existencia del yo, de los demás y del mundo. Ej: el mundo se ha terminado.

9. Idea delirante persecutoria: el tema central es la convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada, engañada, perseguida o víctima de una conspiración. Por lo general la naturaleza del individuo, del grupo o de la institución está relacionada con el motivo de la persecución.

A esta clasificación habría que añadir el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias) el delirio de Sosías o síndrome de Capgras (el paciente cree que personas importantes en su vida están siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia) y el delirio de amor o síndrome de Clerembault (el paciente cree que alguna otra persona está locamente enamorada de él).

Los planteamientos actuales

El delirio como explicación racional

Según algunos autores, la teoría psicológica actual más importante de la formación de los delirios es la teoría perceptiva. Y el máximo exponente de esta postura es Maher, quien señala que una persona delirante presenta problemas perceptivos primarios, de naturaleza fundamentalmente biológica, que ocasionan experiencias anómalas. Mantiene que esa experiencia anómala produce un sentido de perplejidad, lo que lleva a su vez a una búsqueda de explicación, lo cual es anormal, ya que la experiencia inicial es anormal. La llegada a una explicación, aunque sea singular, se acompaña de alivio, lo cual sirve para reforzar la explicación.

Maher resume su postura en diez puntos:

1. El pensamiento delirante no en sí mismo aberrante, los procesos implicados en la formación de los delirios no difieren de los procesos implicados en la formación de otras creencias no delirantes.

2. Los delirios pueden considerarse teorías y las teorías sirven para imponer orden y significado a los datos empíricos que se obtienen mediante la observación.

3. Cuando la naturaleza nos presenta algún enigma o misterio, entonces surge la necesidad de elaborar teorías.

4. Los enigmas requieren o exigen explicaciones.

5. Cuando se desarrolla una explicación y ésta da cuenta satisfactoriamente de un número importante de observaciones discrepantes, y también de por qué tales observaciones se alejaban de lo predicho, esta explicación se acompaña de alivio y reducción de la tensión.

6. Los datos posteriores que son consistentes con la explicación reducen las disonancias y otorgan cierto estatus a la explicación: los datos que la contradicen generan disonancia cognitiva y no son bien recibidos.

7. Los demás juzgarán la creencia como delirante: a) si los datos sobre los que se basa no están disponibles también para ellos, y/o b) si estando los datos disponibles no generan en ellos el sentido de enigma o el significado que les da el paciente.

8. Las experiencias de significado y alivio se asume que tienen un locus real en el SN, probablemente mediatizado por el emparejamiento de una plantilla neuralmente definida.

9. Las teorías delirantes, basadas en datos no disponibles a los demás, se pueden desarrollar: a) si existe un deterioro real en el funcionamiento sensorial que no ha sido diagnosticado por el paciente, b) si existe un déficit en el proceso que selecciona la información entrante, o c) si existe una alteración en la conducta expresiva personal.

10. Una teoría delirante no se abandona hasta que el paciente tenga otra que explique mejor las experiencias que está teniendo.

Resumiendo, la visión de Maher es que la explicación, es decir, el delirio, es esencialmente un producto del razonamiento normal; el proceso que sigue es el mismo que el que seguiría un científico que buscara una explicación a un fenómeno y se mantiene del mismo modo. La diferencia estaría en que el primer paso se produce, en el caso del delirio, por lo anómalo e inesperado de la secuencia de experiencias que el individuo está percibiendo.

La implicación de esta teoría es que los delirios y las creencias normales tienen la misma finalidad: comprender el mundo, explicarlo. Maher ofrece tres tipos de evidencias que apoyan su teoría. Primero, recuerda la gran variedad de condiciones en las que se presenta el delirio, lo cual apoyaría su planteamiento de que el delirio es siempre un síntoma o respuesta secundaria, reactiva, a otra alteración. No hay pues según él razones para defender que los delirios sean alteraciones primarias del funcionamiento cognitivo que surjan de conflictos motivacionales.

En segundo lugar, no existen evidencias de deterioro en la capacidad de razonamiento de los pacientes delirantes. En consecuencia, concluye que no hay evidencia que apoye la hipótesis de que existe un defecto básico en el razonamiento de los pacientes delirantes. Y tercero, señala que cuando se estudian las respuestas que dan personas mentalmente sanas bajo situaciones ambientales anómalas se encuentra que es bastante fácil provocar creencias irracionales muy parecidas a las delirantes. Este planteamiento sugiere que todos los delirios son secundarios.

Pero la teoría no deja del todo claro por qué los sujetos para explicar una experiencia sensorial anómala o ambigua desarrollan una interpretación delirante y no otra explicación más natural. A esta crítica Maher responde que la mayoría de la gente presenta una preferencia común por explicaciones mágicas y misteriosas y no por las explicaciones científicas.

Sin embargo, Chapman y Chapman examinaron el tipo de relaciones entre experiencias y creencias. Su conclusión es la de que los procesos por los cuales las personas elaboran interpretaciones delirantes o no delirantes de sus experiencias anómalas no son igual de razonables. Por lo que se refiere al segundo aspecto del planteamiento de Maher, encuentra que los pacientes delirantes restringen la información a tener en cuenta para llegar a una conclusión, es decir, que ignoran o proporcionan un peso inadecuado a los datos procedentes de otras experiencias que contradicen la idea delirante.

Estos autores señalan que lo razonable o no de una creencia debe juzgarse sobre la base de la cantidad de evidencias que se tienen en cuenta y de la importancia relativa que se da a cada una. El no delirante suele tener en cuenta más datos, además de los procedentes de su experiencia anómala, mientras que el delirante responde a esa experiencia como si fuera el único dato disponible.

Los delirios como alteraciones del pensamiento formal

Desde otros planteamientos se plantean cuestiones como ¿es la persona delirante irracional?, ¿cuál es el papel del razonamiento? Para Garety, las razones que hacen plausible este tipo de hipótesis serían las siguientes. Primero, no todos los sujetos bajo las mismas condiciones desarrollan creencias delirantes. Los delirios no parecen surgir necesariamente de experiencias perceptivas anómalas. Segundo, mientras que la evidencia clínica sugiere que algunos delirios son informes de experiencias anormales, como las alucinaciones, también se sugiere que las experiencias perceptivas anormales no son acontecimientos sensoriales dados, sino que ellos mismos implican razonamiento. Y tercero, existiría evidencia a favor de anormalidades o sesgos de razonamiento en los delirantes.

El grupo de Hemsley y Garety desarrollaron la teoría de Fischoff y Beyth-Maron, quienes propusieron explicar los sesgos que afectan a la formación de creencias usando como referencia el modelo bayesiano de probabilidad. Este modelo establece el modo en que se debería evaluar la evidencia cuando se elabora, se mantiene o se descarta una hipótesis. Los trabajos de H. Y G. están encaminados a dilucidar el modo en que los delirantes llevan a cabo los procesos de búsqueda de información. Se postula que uno de los déficit básicos de los delirantes consiste en su incapacidad para tener en cuenta evidencias nuevas y contrastarlas con los datos que ya poseen. Los delirantes, en comparación con los no delirantes, necesitan o buscan menos información antes de tomar una decisión.

Pero también encontraron algunos resultados sorprendentes: 1) que siguiendo el modelo bayesiano, los sujetos con delirios resultaron ser mejores razonadores que los normales, ya que estos últimos mantuvieron durante más tiempo hipótesis que ya se habían revelado como falsas; y 2) que al encontrarse con evidencias discordantes los delirantes cambiaban sus hipótesis iniciales con más frecuencia que los controles.

En un trabajo posterior, Garety presenta un modelo preliminar de los procesos de juicio que estarían implicados en la formación de delirios. El modelo se basa en los procesos normales que se desarrollan para adquirir y mantener creencias en general.

Garety y Freeman han propuesto un modelo explicativo para los delirios de persecución. Este modelo reconoce la variedad de factores implicados tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de estas creencias. Según estos autores los delirios persecutorios pueden surgir a partir de diferentes tipos de experiencias, tanto originadas por sensaciones internas como por acontecimientos externos. Las personas con delirios persecutorios al intentar dar sentido a estas experiencias inusuales las interpretan de acuerdo con sus experiencias y conocimientos previos, su estado emocional, sus recuerdos, su personalidad y su estilo de toma de decisiones.

Estas ideas persecutorias, que generalmente están asociadas a procesos de ansiedad, pueden llegar a intensidades delirantes cuando se acompañan de sesgos en el razonamiento, como llegar rápidamente a conclusiones teniendo en cuanta poca información, o fracasos en generar explicaciones alternativas, o sesgos confirmatorios de razonamiento. Cuando están presentes estos sesgos es más probable que las ideas de recelo y suspicacia lleguen a convertirse en certezas, llegando a poder considerarse delirios. En resumen, los delirios persecutorios surgen por la interacción entre experiencias anómalas, procesos emocionales y sesgos de razonamiento.

El delirio desde las teorías atribucionales

La teoría de la atribución afirma que existe una tendencia general en todas las personas a realizar explicaciones causales, y que esta tendencia es todavía mayor cuando los acontecimientos son anómalos, inesperados o incongruentes con nuestros esquemas. Asimismo, nos encontramos la hipótesis de Jones y Nisbett sobre las diferencias entre las atribuciones que hacemos para explicar nuestras propias acciones (atribuciones situacionales) y las que hacemos para explicar las de los demás (atribuciones disposicionales). Normalmente atribuimos las experiencias desagradables a factores del entorno, incluyendo en él muchas veces a los otros.

A partir los 60 se comenzó a considerar que los juicios de los seres humanos no se rigen por algoritmos, sino por heurísticos, enfoques por medio de atajos o caminos fáciles que infringen una o más de las reglas de la inferencia normativa, pero que aún tienen alguna probabilidad de llegar a la solución correcta.

Proponen cuatro heurísticos:

1. Representatividad: las personas tendemos a asumir que las características de un agente causal deben parecerse a las características de su resultado; por tanto, si los efectos son extraños o desagradables, las causas serán extrañas o desagradables.

2. Disponibilidad o accesibilidad: los juicios se ven afectados por la facilidad con que pueden traer ejemplos a la mente.

3. Simulación: el juicio se ve afectado por la facilidad con que se puede construir un escenario mental plausible: el sujeto imagina causas posibles y toma la que primero se le ocurre como explicación.

4. Anclaje y ajuste: los juicios iniciales sirven como anclas para los juicios finales, y se da poco ajuste subsiguiente, es decir, se da poco peso a la información novedosa.

Kaney y Bentall encontraron que los paranoides hacían atribuciones externas, globales y estables para el fracaso o los eventos negativos, la diferencia con los deprimidos es que para ellos las causas no son externas, sino internas. En cuanto a las atribuciones para eventos positivos, los paranoides tienden a la internalidad. Según Bentall este tipo de sesgo atribucional podría explicar en parte la aparición tanto de los delirios de grandeza como los de persecución.

Bentall ha propuesto un modelo según el cual la aparición de una idea delirante puede ser el resultado de anomalías en uno o más de alguno de los procesos involucrados en la adquisición de conocimiento, tomando como punto de partida la información ambiental.

Teorías sobre el contenido de los delirios

Desde las teorías psicoanalíticas se ha enfatizado la importancia simbólica del contenido de los delirios. Desde otros planteamientos también hay autores que plantean que el contenido de los delirios se relaciona especialmente con miedos personales, con aspectos de experiencias anteriores y actuales y con factores culturales.

Sin embargo, hay quien afirma que los delirios son actos de habla vacíos. Berrios afirma que su contenido no es más que un fragmento aleatorio de información atrapada en el momento en que cristaliza el delirio. A pesar de esta opinión, los delirios se han estudiado sobre todo desde la óptica del juicio y las creencias. Y desde este prisma el contenido tiene una clara importancia como portador de influencias personales y culturales. Mientras que la estructura de los delirios varía muy poco en las diferentes culturas, su contenido parece estar mucho más influido por el marco cultural en el que vive el sujeto delirante.