10.7. Psicopatología del lenguaje y cuadros clínicos

A continuación vamos a exponer diversos cuadros clínicos en los cuales las alteraciones del lenguaje, aunque secundarias, juegan un papel relevante, bien para la comprensión del propio trastorno en sí mismo, bien porque el lenguaje juega un papel importante en el tratamiento.

A. Retraso mental, deficiencias sensoriales, lesiones neurológicas y deprivación ambiental

Carrol (1986) enfatiza que existen dos poderosas razones para estudiar las alteraciones del lenguaje infantil:

1. comprender la naturaleza de las dificultades lingüísticas comparándolas y contrastándolas con las adquisiciones de niños normales, ya que así se pueden apreciar mejor las técnicas de intervención que pueden ser beneficiosas y eficaces; y
2. profundizar en el estudio teórico del lenguaje: su estructura, su función, su evolución y sus relaciones con otras áreas del desarrollo humano.

Aspecto clave en este estudio lo constituye el distinguir entre alteración y retraso en el desarrollo del lenguaje. Para ello conviene formularse las preguntas siguientes:

1. ¿Adquieren los niños con trastornos del lenguaje las habilidades lingüísticas en la misma secuencia que los niños normales o lo hacen más lentamente?; ¿utilizan estrategias y procesos si mi la res?
2. ¿Es un desorden generalizado de todo el lenguaje o sólo de aspectos específicos?; ¿son todos los aspectos comparables en su grado de severidad, o su desarrollo es marca damente desigual?
3. ¿Cómo pueden integrarse los factores biológicos, el desarrollo cognitivo y el contexto lingüístico y qué papel juegan en estos trastornos?

Los estudios de la neuropsicología del desarrollo y de la psicolingüística evolutiva subrayan que es interesante mantener la distinción entre alteración en el desarrollo normal del lenguaje y retraso en el desarrollo normal del lenguaje. En el primer caso no se sigue la secuencia normal de desarrollo, mientras que en el segundo caso sí; lo único que sucede es que esta secuencia se realiza cronológica y funcionalmente de forma más tardía, e incluso es posible que no siempre se llegue al nivel de desarrollo del adulto.

Aunque se cree que son relativamente frecuentes resulta difícil calcular la prevalencia de las alteraciones del lenguaje en la infancia. En Estados Unidos se dan porcentajes del 6.5 y en Inglaterra del 6.7% (Spreen y cols., 1984), pero estas cifras son poco precisas, ya que en estos porcentajes, aparte de problemas específicos del lenguaje, a veces se incluyen niños con retraso mental, alteraciones sensoriales (ceguera, sordera) y neurológicas (parálisis cerebral), así como alteraciones psicopatológicas (autismo infantil y deprivación ambiental).

Diversos autores (Maistre, 1973) han sugerido la existencia de diferencias cualitativas en el uso del lenguaje entre niños retrasados y normales. Otros, en cambio, subrayan que tales diferencias son cuantitativas, y que los niños con trastornos del lenguaje son por lo general muy afines a los niños de edad mental similar (Lenneberg, 1975).

1. Retraso mental

La revisión de Carroll (1986) subraya que los trastornos del lenguaje de los niños con deficiencia mental constituyen más un retraso que una alteración del desarrollo del lenguaje En estos niños, el desarrollo del lenguaje es lento, y en ocasiones puede que nunca llegue a los niveles de realización del adulto, pero se observan secuencias y procesos similares. En general, el nivel de desarrollo del lenguaje está relacionado con el grado de deficiencia mental.

Por otro lado, aparte de las dificultades de articulación en los niños con síndrome de Down (debido a su macroglosia), el desarrollo del lenguaje de estos niños se encuentra globalmente afectado, aunque el desarrollo pragmático puede alcanzar mayores cotas que el desarrollo sintáctico y semántico.

2. Parálisis cerebral

La parálisis cerebral está asociada en particular con el retraso del lenguaje y las alteraciones del habla. Cerca de la mitad de estos niños sufre alteraciones del habla que limitan gravemente su capacidad de comunicación. En otros casos, la parálisis cerebral se acompaña de retraso mental, y por ello el desarrollo del lenguaje resulta afectado.

Sabemos que la recuperación de una alteración neurológica depende, en gran medida, del momento en que se produjo la lesión, de su localización y de su extensión. En los niños pequeños, mientras la lesión esté limitada a un hemisferio, la «plasticidad» del cerebro hace posible que el hemisferio indemne asuma sus funciones, incluso si el dañado era el hemisferio dominante Por ejemplo, muchos niños con grave parálisis cerebral unilateral congénita del hemisferio dominante consiguen eventualmente un lenguaje perfectamente normal. De forma similar, la dislexia adquirida producida por una lesión del hemisferio dominante puede ser reversible y superarse. Incluso en un retraso producido por la lesión, el desarrollo del lenguaje puede proseguir de forma bastante normal (Lenneberg, 1975). Si la lesión tiene lugar en la pubertad, la recuperación es menos probable. Igualmente, si existe una alteración o lesión de ambos hemisferios existen pocas oportunidades de que las funciones del lenguaje sean «asumidas» por áreas no afectadas, y la alteración lingüística es casi siempre grave.

3. Ceguera y sordera

La ceguera limita seriamente la capacidad del niño para asociar las palabras que oye con el nombre de los objetos; por ello, en los niños ciegos el comienzo del lenguaje suele retrasarse y su desarrollo suele ser más lento. También la investigación ha mostrado que la ecolalia suele ser más frecuente y persistente en estos sujetos que en los niños que tienen una visión normal; asimismo suelen atravesar un período de interrogación más largo. Cuando hay déficit, éstos aparecen asociados al lenguaje oral, a la lectura y la escritura. Sin embargo, coinciden los investigadores en señalar que los déficit, aunque comunes, no son inevitables.

Igualmente, la sordera total o parcial cuando ocurre desde el nacimiento suele ocasionar serios retrasos en el desarrollo del lenguaje, ya que la incapacidad (o dificultad) para oír las palabras causa problemas para aprender a hablar de forma inteligible. No obstante, tanto en niños ciegos como en sordos conviene tener en cuenta una perspectiva global del desarrollo, es decir, no sólo del plano sensorial y neurológico, sino también desde el plano motor, cognitivo y social (Marchesi, 1987).

4. Aislamiento social

Es obvio que el contexto ambiental influye en el desarrollo del lenguaje, tal como se muestra en niños criados en un aislamiento extremo, pero sigue sin estar claro cómo interactúa con los factores biológicos y psicológicos.

Sabemos que los niños que tienen la desgracia de crecer en condiciones extremas de aislamiento social y emocional, la deprivación subsiguiente prevé un grave retraso en el desarrollo de su lenguaje, tanto más grave cuanto más temprana es la carencia. Los casos de intensa deprivación social son afortunadamente raros, pero casi todos los sujetos estudiados han mostrado no sólo un grave retraso lingüístico, sino una carencia total del habla. Quizá uno de los ejemplos mejor conocidos sea el del «Niño salvaje de Aveyron» descrito por Itard, pero se han publicado otros casos de niños con deprivación grave (Brown, 1958; Curtis, 1977). La extensión del deterioro lingüístico y el pronóstico de estos niños varían según la intensidad de la deprivación, la presencia de una alteración previa y la edad en la que empieza la intervención. Muchos de los llamados niños salvajes, por ejemplo, fueron abandonados probablemente en razón de su anormal desarrollo, y su retraso no puede atribuirse sólo a la deprivación que padecen. Si estos niños tienen defectos congénitos graves, los efectos de una intervención posterior probablemente serán muy limitados. Así, Víctor, «el niño salvaje» descrito por Itard, no llegó a desarrollar, a pesar de un entrenamiento intensivo y prolongado, nada más que algunas aproximaciones a palabras.

Por otra parte, los niños pequeños sin alteraciones congénitas aparentes parecen realizar progresos notablemente buenos a pesar de unas condiciones desfavorables. Brown (1958), por ejemplo, ha descrito a la hija mutista de una madre sordomuda y retrasada, hallada en Ohio a la edad de 6 años. Tras dos años de terapia, a los 8 años de edad la niña había desarrollado un lenguaje casi normal. Los niños mayores suelen efectuar menos progresos.

Los estudios realizados con niños criados en un aislamiento extremo han planteado profundos interrogantes: ¿Existe una edad tras la cual es demasiado tarde para desarrollar el lenguaje adulto?

Uno de los casos más conocidos es el de Genie. La cuestión fundamental planteada en este caso era estudiar si Genie podría aprender el lenguaje a la edad que tenía (14 años) y estudiar con el paso del tiempo el desarrollo de sus habilidades lingüísticas: Justo en ese momento (hacia 1970), autores como Lenneberg y Chomsky establecían una crítica contra las teorías del lenguaje. Chomsky postulaba que el lenguaje es innato en el ser humano, que no necesariamente es producto de la civilización, sino un proceso natural. Lenneberg, por su parte, postulaba que hay cierto umbral de desarrollo en el cual el cerebro está diseñado para aprender tareas como el lenguaje. Pasado este tiempo (período crítico), es inútil tratar de enseñarlo.

La existencia de períodos críticos o períodos sensibles en el desarrollo del lenguaje humano ha producido un considerable debate en los últimos años. La idea que parece desprenderse de este debate es que tanto los períodos críticos como los períodos sensibles (períodos durante la evolución infantil en los que el desarrollo de ciertas facultades resulta más fácil en razón de la disposición psicobiológica del individuo) no deben ser considerados como fijos ni limitados, sino más bien flexibles y extensos, como ya dijimos anteriormente al hablar de la disfasia evolutiva y la disfasia adquirida. Lenneberg (1975), por ejemplo, observa que entre los 3 y los 10 ó 12 años sigue siendo buena la posibilidad de adquisición del lenguaje primario.

No obstante, es necesario contar con estudios más amplios de niños privados de un desarrollo normal del lenguaje antes de poder establecer si es imposible un desarrollo completo del lenguaje después de una cierta edad.

B. Autismo infantil

Como hemos visto el lenguaje, en cuanto instrumento de comunicación y relación, juega un papel muy importante en el desarrollo psicológico y social del niño. Sin embargo, en los trastornos generalizados del desarrollo como el autismo infantil, el síndrome de Rett, y el trastorno desintegrativo infantil las alteraciones del lenguaje son particularmente graves y significativas (Del Río y Torrens, 2006; Frith y Happe, 2005).

Decía Dustin Hoffman, principal protagonista de la película Rain Man, en la que da vida a un autista cuarentón que se pasa la mayor parte de su vida internado, que lo que más trabajo le había costado interpretar era el lenguaje. Horas y horas había dedicado a reproducir el habla de los autistas con sus características fonológicas, sintácticas y semánticas.

Y es que las dificultades en relación con el lenguaje y la comunicación constituyen algunos de los aspectos más importantes del autismo infantil. Ya Kanner (1943), a quien se atribuye la descripción del síndrome, en los once primeros casos que estudió encontró que ninguno de los sujetos había tenido un desarrollo normal del lenguaje; tres eran mudos y los otros habían aprendido a hablar tardíamente y en apariencia de forma diferente a la de cualquier niño normal. Implícitamente, Kanner ya anunciaba algunas de las cuestiones polémicas que persisten en nuestros días:

1. ¿Es un lenguaje alterado o simplemente retrasado?
2. ¿Es peculiar o semejante al que se da en otras alteraciones como el retraso mental, la disfasia infantil, etc?

Las concepciones psicológicas recientes sobre el autismo infantil (Cuadrado y Valiente, 2005; Frith, 2003, Frith y Hill, 2004; Howlin, Baron-Cohen y Hadwin, 2006; Lovaas, 1980; Mulas, 2005; Polaino, 1981; Riviére y Belinchón, 1981; Russel, 2000; Rutter y Schopler, 1984) lo consideran más como un trastorno de la competencia comunicativa, cognitiva y lingüística, que como un trastorno emocional (postura tradicional asumida por la tesis psicodinámica).

Los trabajos sucesivos realizados a partir de los años sesenta por Rutter y su grupo de colaboradores (Rutter, Bartak y Newman, 1971) han contribuido en gran manera al desarrollo de estas orientaciones, estudiando intensivamente el autismo infantil en sus aspectos descriptivos y explicativos, matizando los criterios diagnósticos que definen el síndrome. Entre estos criterios figuran su aparición temprana, una incapacidad manifiesta para relacionarse con otras personas y déficit graves del lenguaje.

Y es que para Rutter y su grupo, el déficit lingüístico y cognitivo juega un rol central en el desarrollo evolutivo del niño autista y constituye la esencia del trastorno. Sin embargo, pese a su importancia, y para una correcta comprensión, no conviene aislar las alteraciones del lenguaje del niño autista de otras alteraciones, sobre todo en los procesos de comunicación y simbolización, ya que en definitiva la perturbación del lenguaje autista es como la «punta del iceberg», la expresión de otras muchas alteraciones de tipo cognitivo, conductual, social y comunicativo (Riviére y cols., 1988).

Por ello, conviene considerar las alteraciones del lenguaje autista dentro del nivel general de desarrollo, especialmente el desarrollo cognitivo y la habilidad para la transferencia y la asociación intermodal (habilidad para transferir la información de unas modalidades a otras y para asociar la información que procede de distintas modalidades sensoriales).

En una investigación de tipo correlacional, Belinchón y Riviére (1981) constatan que el nivel de lenguaje del niño autista está estrechamente relacionado con su nivel general de desarrollo, especialmente en lo que se refiere a las habilidades de tipo cognitivo y de asociación y discriminación intermodal. Además, el nivel de lenguaje presenta correlaciones altas y significativas con otros aspectos de la conducta general del sujeto, como son la atención, el juego, la interacción social con el adulto y la intensidad y frecuencia de los estereotipos.

Estos resultados ponen de relieve la estrecha relación entre la gravedad de las perturbaciones autistas del lenguaje y las relaciones con la socialización temprana, la simbolización y la comunicación en general. También se confirma el alto valor pronóstico que tiene el lenguaje como índice del nivel de desarrollo del niño autista.

En todos los sujetos con autismo se dan en diverso grado retrasos en la adquisición del lenguaje expresivo, incluso el 50% de los niños muestra mutismo total. La lista de características del lenguaje autista reflejadas en las descripciones clínicas es extensa y variopinta. Estas alteraciones pueden agruparse en dos polos bien definidos: de un lado, las alteraciones en la función comunicativa del lenguaje, y de otro, las alteraciones que afectan a la significación misma de la producción verbal (Canal y Riviére, 2000).

Estudios transversales y longitudinales muestran que los perfiles lingüísticos de los niños autistas presentan mayor variabilidad interindividual e intraindividual que la de los niños normales. Sin embargo, el conjunto total de características del lenguaje varía menos dentro del propio grupo autista que cuando se compara a este grupo con otros de distintas patologías; además, el perfil lingüístico o semilingüístico puede resultar valioso a la hora de hacer un diagnóstico diferencial con la disfasia evolutiva de tipo expresivo, el mutismo selectivo, la ceguera y sordera parcial, la deprivación ambiental y otras alteraciones en las que aparece un deterioro del lenguaje. En cambio, es particularmente difícil establecer un diagnóstico diferencial con la disfasia evolutiva de tipo receptivo y con el retraso mental, en este último caso debido a que aproximadamente las 3/4 partes de los niños con síndrome de autismo infantil tienen un retraso mental asociado.

En relación a la disfasia evolutiva de tipo receptivo, ya se ha dicho que es una alteración relativamente rara que origina un retraso específico del lenguaje, fundamentalmente en sus aspectos receptivos (percepción y comprensión), y que se da en niños sin lesiones neurológicas constatables, ni retraso mental, ni deprivación ambiental, ni otro tipo de deficiencia. Sin embargo, la similitud del patrón de alteración lingüística con el autismo infantil es tal que llevó a diversos autores (Rutter entre ellos) a formular la hipótesis de una cierta continuidad entre el autismo y la disfasia receptiva, e incluso a considerar el autismo infantil como una disfasia receptiva grave, es decir, una alteración que consistiría primariamente en una deficiencia del lenguaje receptivo, y que secundariamente daría lugar a las alteraciones cognitivas, conductuales, afectivas y sociales de los niños autistas (Rutter y cols., 1971).

Posteriormente, Bartak, Rutter y Cox (1975), en un estudio en el que comparaban a 19 autistas con 23 disfásicos y cinco niños con una alteración mixta, han podido descartar dichas hipótesis, poniendo de relieve que, por una parte, los niños autistas mostraban mayores déficit conductuales y de socialización que los niños disfásicos, y que, por otra, los niños autistas presentaban también un lenguaje más alterado, con deficiencias de comprensión más graves y perturbaciones más amplias que la de los niños disfásicos.

Así pues, aunque en la disfasia receptiva se da también una grave alteración del lenguaje comprensivo, ésta no se acom pa ña de las anomalías de respuestas sociales y comportamentales, del grado de retraimiento, de la cantidad de actividades ritualistas y compulsivas que se observan en los niños autistas. Además en el lenguaje de los niños autistas aparecen anomalías que indican la existencia de pautas en el lenguaje no sólo retrasadas (caso de los disfásicos), sino claramente alteradas (Rutter y Sehopler, 1984; Spreen y cols., 1984).

Por tanto, el patrón de desarrollo del lenguaje de los niños autistas es diferente al de los niños normales y al de los niños con otras alteraciones del lenguaje, aunque en este tema no todos los autores coinciden (Russel, 2000).

Carroll (1986) opina que el lenguaje de los autistas es similar al de los deficientes mentales severos, y se constata que a pesar de que en ambos existe un gran retraso, éste no se desvía de la secuencia normal de desarrollo. Los componentes fonológicos y sintácticos del lenguaje autista, aunque más lentos en su desarrollo, se ajustan en general a las pautas de adquisición de los sujetos normales. Por el contrario, los componentes semántico (ligado a las funciones de representación) y pragmático (relacionado con las funciones de comunicación) presentan pautas de desviación severa en su desarrollo, que por otro lado parecen específicas del sujeto autista. El aspecto menos desarrollado es la función pragmática del lenguaje, su uso social, donde los niños autistas son inferiores a los niños con retraso mental e incluso a los niños disfásicos. Estas dificultades estarían estrechamente relacionadas con el desarrollo cognitivo y social del sujeto, siendo frecuente que persistan en la edad adulta. Desde esta perspectiva, Baron-Cohen (1988) ha subrayado que la alteración fundamental del niño autista consiste en la falta de capacidad metarrepresentacional básica que permite atribuir a otras personas estados mentales diferentes de los propios, a partir de los cuales es posible explicar y predecir la conducta de otra persona; en otras palabras, los niños autistas carecen de lo que se denomina «teoría de la mente».

La falta de capacidad de metarrepresentación del niño autista sería un déficit cognitivo central que a su vez originaría los déficit en las habilidades sociales, pragmáticas y simbólicas descritos en los estudios clínicos. En este sentido, a nivel del lenguaje, los déficit de tipo pragmático que presentan los niños autistas serían los siguientes:

1. Habla como monólogo, no entiende el punto de vista de la otra persona, no utilizan marcadores conversacionales, no mantienen la mirada.
2. Habla más egocéntrica que socializada. Frecuentemente fallan en salirse del papel de oyente para ponerse en el de hablante, y viceversa.
3. Violan los postulados conversacionales de aceptabilidad y cortesía; interrumpen al hablante de manera inapropiada.
4. Pocos gestos y expresiones faciales comunicativas.

En resumen, podría decirse que los niños autistas utilizan más el lenguaje de forma instrumental que comunicacional. Pero esto no es algo aislado, ni se da de la misma forma en todos los niños autistas, sino que viene condicionado por el nivel de desarrollo que alcanza cada niño. Por ello, como muy bien describen Howlin, Baron-Cohen y Hadwin (2006) hay que «enseñar a los niños autistas a comprender a los demás».

C. Esquizofrenia

Al esquizofrénico popularmente se le considera como una persona que «no sabe lo que dice» , o bien como «alguien que dice cosas absurdas, inusitadas y fantásticas»; además, cuando habla lo hace de una forma «rara, extraña e incomprensible», siendo esta manera de hablar y decir un buen exponente de su locura.

Desde el siglo XIX hay una amplia literatura sobre el lengua je en la esquizofrenia.Las descripciones clínicas tradicionales (Kraepelinn, Jaspers, Bleuler, Schneider) indicaban que los esquizofrénicos experimentan una gran dificultad para comunicarse adecuadamente con las personas de su entorno. Asimismo subrayaban que «su lenguaje » podía ser muy diverso, experimentando los pacientes grandes variaciones a lo largo del día (por ejemplo, mutismo e indiferencia frente a las preguntas amables de su interlocutora, o soliloquios ininteligibles en voz alta mientras pasea), pero que en todo caso su manera de hablar guardaba estrecha relación con un pensamiento claramente disgregado, por lo que su discurso podía resultar incoherente y a veces incomprensible.

A pesar de estas descripciones que enfatizan una gran variabilidad interindividual e intraindividual, uno de los tópicos más extendidos en relación con la esquizofrenia ha sido presuponer la existencia de un lenguaje «típico y particular » de este tipo de pacientes (Belinchón, 1988; Cohen y cols., 1974; Maher, 1972; Rieber y Vetter, 1994; Schwartz, 1982). Incluso bajo el creciente desarrollo de los modelos afásicos se propuso el término de esquizoafasia para designar «el patrón de habla desviada» que, aunque poco frecuente, se presenta sólo en algunos pacientes esquizofrénicos (los del tipo desorganizado). Dicho patrón guarda cierta relación con los pacientes con afasia de Wernicke (Lecours y Vanier-Clement, 1976).

En otros casos, basta citar las diversas listas de características del lenguaje esquizofrénico que con finalidades diagnósticas y de investigación han surgido, y de las cuales la de Chaika (1982) es un buen ejemplo.

Esto no debe extrañarnos; de hecho, en las diversas clasificaciones de los trastornos mentales se incluyen algunas de estas características en el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia. Así, en los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2002) para la esquizofrenia encontramos como síntomas característicos del Criterio A el habla desorganizada (ej. descarrilamiento frecuente o incoherencia) y la alogia. Aunque la alogia es un trastorno del pensamiento se manifiesta en la Pobreza del lenguaje y en la Pobreza en el contenido del lenguaje. También la CIE-10 incluye entre los síntomas para el diagnóstico de la esquizofrenia el lenguaje incoherente, la presencia de neologismos y la pobreza del lenguaje.

Andreasen y su grupo de la Univeridad de Iowa (Andreasen, 1979 a, 1984 a y 1984 b; Andreasen y Black, 2006; Andreasen y Grove, 1986; Andreasen y Olsen, 1982; O’Leary y cols., 2000) han creado varias escalas para evaluar objetivamente los trastornos del pensamiento y del lenguaje en la esquizofrenia. Escalas como la STLC (Scale for the Assessment of Th ougth, Language and Comunication), la SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) y la SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms) han sido utilizadas profusamente en investigaciones realizadas con pacientes esquizofrénicos, depresivos y maniácos.

Así, en la STLC (Scale for the Assessment of Th ought, Language and Comunication) Andreasen (1979) establece las siguientes definiciones:

1. Pobreza del discurso. El comportamiento verbal es analizado en términos cuantitativos; el sujeto responde a las preguntas de una manera breve, concreta y sin elaboración, obligando así al entrevistador a solicitar respuestas más detalladas.
2. Pobreza del contenido del discurso. El comportamiento verbal es analizado en términos cualitativos; las respuestas del sujeto, incluso cuando son cualitativamente suficientes, transmiten escasa información; el entrevistador tiene la impresión de un discurso vago, abstracto o concreto, repetitivo y estereotipado. Este comportamiento es distinto del calificado de discurso circunstancial en el que el locutor tiene tendencia a proporcionar gran cantidad de detalles.
3. Habla apresurada, logorrea. La locuacidad discursiva va más allá de lo que se considera socialmente habitual. El paciente habla rápidamente, no se deja interrumpir, su discurso es enfático y enunciado en tono alto. Una tasa de más de 150 palabras/minuto se considera excesiva. Por otra parte, y aunque sea distinta, la logorrea puede ir acompañada de descarrilamiento, tangencialidad o incoherencia.
4. Discurso divergente. En el transcurso de una conversación o entrevista, el hablante interrumpe su discurso por la influencia de cualquier estímulo que provenga del entorno inmediato.
5. Discurso tangencial. El término se refiere a una manera oblicua de responder, sin relación manifiesta con la cuestión planteada. (En términos coloquiales lo denominamos «salirse por la tangente»).
6. Descarrilamiento. El término traduce un modelo discursivo en el que las elecciones léxicas se realizan en función de relaciones semánticas potenciales entre las palabras y no en relación con un tema dado. Las conexiones entre las frases devienen imprecisas, confusas, el paciente salta de un tema a otro dando lugar a la fuga de ideas.
7. Incoherencia, ensalada de palabras. Discurso que resulta esencialmente incomprensible a los demás porque las palabras o las frases se unen sin una conexión lógica o significativa. La incoherencia va ligada a varios factores: el sujeto ignora las reglas de la sintaxis y/o de la semántica. La irregularidad ocurre dentro de las oraciones, a diferencia del descarrilamiento en el que la alteración se produce entre las oraciones. La incoherencia a veces ha sido denominada «ensalada de palabras» para poner de manifiesto el grado de desorganización lingüística. No deben considerarse como incoherencia ciertas construcciones escasamente gramaticales o usos idiomáticos característicos de una cultura o región particulares, una falta de escolarización o un bajo nivel intelectual. El término no suele aplicarse cuando hay pruebas de que el trastorno del habla se debe a una afasia.
8. Ilogismos. Las conclusiones no se extraen lógicamente por inferencias abusivas o falsas premisas. El ilogismo favorece la emergencia de un sistema ideativo delirante.
9. Asonancia y aliteración. Los sonidos, más que las relaciones significativas, son los que guían la elección de palabras, de tal modo que la inteligibilidad del discurso está comprometida por la introducción de palabras formalmente redundantes. También se denomina glosomanía.
10. Neologismos. Utilización de palabras, en general raras y extrañas, cuyo significado sólo conoce el sujeto. Estas palabras no aparecen en los diccionarios.
11. «Aproximación de palabras». Se trata de utilizaciones nuevas y no convencionales de palabras pertenecientes a la lengua.
12. Lenguaje prolijo, discurso circunstancial. El discurso es muy indirecto: la idea objeto —el fin— se realiza acaso muy tardíamente. El sujeto complica su discurso con detalles fastidiosos y múltiples apartados. El discurso circunstancial incita al interlocutor a plantear numerosas intervenciones para descubrir de qué se está hablando exactamente.
13. Pérdida del objetivo, olvido del tema. El discurso traiciona una incapacidad de seguir el curso de una idea hasta su conclusión pertinente. Esta conducta se observa a menudo asociada a la de descarrilamiento.
14. Perseveración. Se observa una repetición persistente de palabras o de temas que refleja, al parecer, un estancamiento proporcional de las ideas.
15. Ecolalia. En esta forma de comportamiento verbal, el enfermo repite, en eco, las palabras o frases del entrevistador.
16. Bloqueo. En el curso del enunciado se produce una interrupción antes de que se lleve a su término el pensamiento o la idea que en él toma cuerpo.
17. Discurso enfático. El discurso es pomposo, pedante por la utilización de palabras raras multisilábicas, de fórmulas de cortesía extrema, de formas sintácticas rebuscadas y rígidas.
18. Discurso autorreferencial. A pesar de que se trate de temas neutros, el discurso es constantemente remitido al locutor de manera inadecuada.
19. Parafasia fonémica. Dificultad de elección del fonema adecuado y alteración de la secuencia fonémica constitutiva de una palabra.
20. Parafasia semántica. Consiste en sustituir una palabra por otra inapropiada. El locutor puede o no reconocer su error e intentar corregirlo. Aparece en las afasias «tipo Broca» y «tipo Wernicke». Puede ser difícil distinguirla de la incoherencia, ya que ésta puede también deberse a sustituciones semánticas que distorsionan u oscurecen el significado. Todas las parafasias afectan al lenguaje expresivo y se presentan frecuentemente asociadas a cuadros afásicos.

En otro estudio (Andreasen, 1979 b) evalúa con la STLC a 113 pacientes (45 esquizofrénicos, 32 maníacos y 36 depresivos) controlando variables como edad, sexo, nivel educativo, tiempo de hospitalización y otras variables extrañas que pudiesen influir en los datos. Los resultados mostraron que las alteraciones 1 y 2 fueron las más frecuentes en el grupo esquizofrénico, la 3, 4 y 9 en el maníaco, y la 1 y la 12 en el depresivo. Las alteraciones lingüísticas negativas (1 y 2) aparecen vinculadas a los esquizofrénicos con mayor número de ingresos hospitalarios. Las alteraciones 9, 10, 11, 15, 16, 19 y 20 tuvieron un escaso valor pragmático. Las alteraciones 5, 6, 7, 8 y 13 obtuvieron puntuaciones débiles, aunque aparecieron con igual frecuencia en maníacos y esquizofrénicos. Los pacientes esquizofrénicos y maníacos difieren significativamente en 1 y 2, y se parecen en 8, 13 y 14.

Andreasen concluye que ninguna de estas conductas es particular de la esquizofrenia, ya que la mayor parte se observan también en la manía o en la depresión psicótica. Algunas combinaciones, sin ser exclusivas de la esquizofrenia, son particularmente frecuentes en ella, tal es la compuesta por pobreza del discurso (1) y su contenido (2), descarrilamiento (6), incoherencia (7), ilogismo (8) y discurso tangencial (5).

Ni que decir tiene que este conjunto de características ni son patognomónicas de la esquizofrenia (algunas se dan exclusivamente en el lenguaje de esquizofrénicos crónicos), ni están presentes en todos y cada uno de los casos, ni se dan siem pre juntas (Harvey y Brault, 1986). Bien es verdad que algunos pacientes pueden exhibir características como las apun tadas, pero conviene subrayar que ello no ocurre de forma aislada, sino que forma parte de un «patrón de respuesta complejo» en el que los déficit cognitivos (particularmente en los procesos atencionales y mnésicos) parecen jugar un papel importante en su mantenimiento (Andreasen y Olsen, 1982; Maher, 1972; O’Leary y cols., 2000; Ruiz-Vargas, 1987; Schwartz, 1978).

Por otra parte, los estudios con la SANS (Scale for the Assess ment of Negative Symptoms) y la SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms) han sido muy relevantes para establecer la distinción entre síntomas positivos y negativos asociados con la esquizofrenia. Entre los síntomas positivos destacan las ideas delirantes y las alucinaciones y entre los negativos la apatía, el afecto plano y la pobreza del lenguaje.

Por otra parte, hay que destacar que las investigaciones sobre el lenguaje esquizofrénico, aunque numerosas, han sido poco convincentes, creando una especie de «confusión babilónica» que solamente empieza a clarificarse parciamente en los últimos años gracias a estudios neuropsicolingüísticos. A esta confusión ha contribuido notablemente la multiplicidad de paradigmas conceptuales y experimentales utilizados, que han ido delimitando hipótesis diferentes y a veces contradictorias, tanto en el plano de la producción verbal como en el de la comprensión.

Así, se han propuesto alteraciones que afectan al reconocimiento e interpretación del significado de las palabras («hipó te sis del sesgo en la selección de la respuesta») de Chapman y Chapman, 1973) dando a entender que el lenguaje desviado del esquizofrénico sería consecuencia de déficit en la comprensión verbal. Otros estudios enfatizan alteraciones en la producción verbal, que constituyen el núcleo esencial del llamado «déficit comunicacional esquizofrénico». Dicho déficit se interpreta en función de las dificultades que el esquizofrénico tiene para elaborar una representación adecuada de su interlocutor real y de sus propios procesos referenciales de comprensión (Cohen y cols., 1974), o bien en función de que se trata de una desviación esencialmente lingüística que afecta con diferente severidad a los diversos niveles de organización estructural del lenguaje (Chaika, 1982).

Para otros, los esquizofrénicos pueden utilizar el lenguaje de forma adecuada, pero no logran comunicarse bien (sobre todo los esquizofrénicos que presentan trastornos formales del pensamiento) debido a que no tienen en cuenta las necesidades informativas de sus interlocutores, su coherencia, cohesión y competencia comunicativa estarían muy limitadas. Además, por sus deficit de memoria de trabajo existiría una pérdida del plan general del discurso, de su contexto y de su finalidad que reflejarían problemas más generales en el procesamiento de la información (Rochester, 1978).

Covington, y cols. (2005), desde una perspectiva lingüística, señalan que en el lenguaje esquizofrénico hay al menos dos alteraciones principales (estas alteraciones quizás no sean ni totalmente diferentes ni independientes): el trastorno de pensamiento, que provoca fallos para mantener el plan del discurso y la esquizofasia, que comprende alteraciones como neologismos, ininteligibilidad y asonancia (glosomanía). El trastorno del pensamiento influye negativamente en los aspecto pragmáticos y, posiblemente, en los aspectos semánticos del lenguaje. La fonética (que se manifiesta por la entonación o la cualidad inusual de la voz) es frecuentemente anormal, pero la estructura fonológica, la morfología y la sintaxis o son normales o están cerca de serlo (sólo se han demostrado algunos trastornos sintácticos). El acceso al léxico está claramente alterado y se manifiesta como habla artificial, aproximación de palabras y neologismos. La glosomanía se relaciona con la distraibilidad y la falta de control en la autorregularizacion del lenguaje. También Rieber y Vetter (1994) han señalado que las verbalizaciones de los esquizofrénicos son generalmente poco comprensibles, constan do de un lenguaje ambiguo, con una tendencia a la generalización y un uso inexacto de las palabras, mientras que las oraciones pueden contener contradicciones y eufemismos.

Otros autores creen que lo realmente importante no es sólo analizar cómo el paciente habla y se expresa, sino también lo que intenta transmitir, ya que es el conjunto total del discurso (lo que dice y cómo lo dice) lo que mejor refleja su proceso psicopatológico y lo que, en definitiva, trae como consecuencia una comunicación adecuada o desviada.

Desde esta perspectiva y a través del análisis de contenido computarizado, Rosenberg y Tucker (1979) han estudiado los aspectos semánticos del lenguaje en los esquizofrénicos, resultando que estos pacientes tienen preocupaciones temáticas (aunque pueden variar según el sexo o las expectativas personales) y frecuentemente aparecen asociadas a conductas socialmente negativas como la hostilidad y el aislamiento.

Desde el punto de vista de la Comunicación No Verbal (CNV) también se ha puesto de relieve que en los esquizofrénicos hay alteraciones de la mímica y de los gestos. Como dice el refrán «la cara es el espejo del alma», por eso en los esquizofrénicos con síntomas positivos podemos encontrar gestos faciales inadecuados, tics de la cara, muecas y manierismos que ponen de relieve una cierta afectación del habla; por el contrario, en la esquizofrenia con síntomas negativos en la cual predomina la inhibicíón y la apatía, la mímica es poco expresiva y la gestualidad casi inexistente.

Así pues, de las investigaciones realizadas (Andreasen, 1987; Andreasen y Grove, 1986; Belinchón, 1987, 1988; Covington , y cols., 2005; Rieber y Vetter, 1994) parece desprenderse que los esquizofrénicos son capaces de percibir y comprender el lenguaje con normalidad. Sin embargo, presentan déficit en la producción del lenguaje, fundamentalmente en sus aspectos semánticos y pragmáticos. Las alteraciones del discurso y del pensamiento constituyen síntomas que continúan estando presentes aun cuando las personas se encuentren compensadas y el resto de los síntomas estén bajo control. Las alteraciones que se observan en el discurso parecen tener que ver más con problemas en la organización de las ideas y la presentación de la información de manera estructurada, y no con el funcionamiento del sistema lingüístico en sí. En este sentido, los sujetos, en su mayoría, son capaces de crear y enunciar oraciones complejas, pero tienen dificultades para organizar sus ideas y establecer conexiones lógicas entre ellas. Todo ello se traduce en falta de cohesión, coherencia y competencia comunicativa. No obstante, estos trastornos son más frecuentes y graves en los esquizofrénicos del tipo desorganizado que en el tipo paranoide. Por otra parte, desde la perspectiva de la teoría del procesamiento de la información se considera que los déficit lingüísticos de los esquizofrénicos guardan una relación funcional muy estrecha con el deterioro de procesos cognitivos de control, tal como se infiere también de los estudios de atención y memoria.

Belinchón (1987), analizando textos de esquizofrénicos, obtuvo evidencia favorable a la hipótesis de que son los procesos controlados de la producción verbal (procesos responsables del diseño semántico y pragmático de los discursos) los que parecen estar severamente afectados en los esquizofrénicos y los que parecen determinar funcionalmente la producción de discursos estructuralmente desviados. También Chaika y Lambe (1989) concluyen que los pacientes esquizofrénicos tienen una disfunción en la producción narrativa. El esquizofrénico descompensado, en definitiva, no controlaría sus producciones orales o escritas, estando su discurso en buena parte presidido por la incoherencia y la incomprensibilidad.

Un aspecto poco investigado, debido a la escasez de estudios longitudinales en este campo, es saber si las alteraciones lingüísticas del esquizofrénico son transitorias (remiten con el cuadro) o persisten con el paso del tiempo. La distinción propuesta por Crow (1985) acerca de la existencia de dos síndromes en la esquizofrenia (tipo I y tipo II) puede resultar esclarecedora. Presumiblemente en el tipo I, donde hay predominio de síntomas positivos (alucinaciones, delirios, lenguaje metafórico, neologismos), las alteraciones lingüísticas y todo el cuadro en suma serían reversibles. En cambio, en el tipo II que se caracteriza por exhibir síntomas negativos (pobreza del lenguaje, deterioro intelectual y decaimiento afectivo), los déficit se van incrementando en la medida en que el defecto procesual es mayor, y tienden a ser permanentes. La utilización de técnicas de evaluación neuropsicológica como la Batería Luria Diagnóstico del Adulto (Luria-DNA, Manga y Ramos, 2000) pueden resultar muy útiles para investigar los patrones cognitivos y lingüísticos en los diversos subtipos de esquizofrenia.

En resumen, aunque generalmente se reconoce que los esquizofrénicos tienen especiales dificultades de comunicación con otras personas, hoy en día parece que ha perdido vigor la postura de abogar por la existencia de un lenguaje típico esquizofrénico y más cuando se considera que las alteraciones lingüísticas, aunque llamativas, varían enormemente de unos pacientes a otros en función del subtipo de esquizofrenia (tipos clínicos: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado; o esquizofrenia con síntomas positivos y esquizofrenia con síntomas negativos ), de la evolución del cuadro clínico (agudo/crónico) y del tratamiento recibido (recuérdese que ciertos neurolépticos pueden inducir un enlentecimiento en los procesos cognitivos y lingüísticos). No obstante, se admite que algunas combinaciones de tales alteraciones, sin ser exclusivas de la esquizofrenia, son particularmente frecuentes en ella, y que pueden ser explicadas, o bien porque son un fiel reflejo de un funcionamiento cognitivo también alterado (Andreasen y Grove, 1986; Docherty, 2005; Rochester, 1978), o bien por falta de competencia lingüís tica (Covington , y cols., 2005; Chaika, 1982). Pero aunque la investigación realizada en los últimos años ha sido muy provechosa, es pronto todavía para solventar los numerosos interrogantes que sugieren las diversas hipótesis planteadas, y más en un campo donde la mayor dificultad estriba en integrar la riqueza de resultados procedentes de estudios de orientación neuropsicológica, cognitiva y psicolingüística (Weinstein y cols., 2006).

D. Depresión y manía

En cuanto a los estados depresivos, las investigaciones parecen apoyar la idea de que, salvo en casos excepcionales y atípicos, no existen trastornos en la comprensión ni en la producción verbal. La temática del delirio depresivo ya se sabe que está influida por la culpa, la desesperanza y el pesimismo. Sin embargo, con respecto a estos pacientes existen algunos estudios que analizan las características físicas de su habla, particularmente las cualidades de su voz. Las descripciones clínicas coinciden en afirmar que los pacientes depresivos con frecuencia hablan poco, y si lo hacen es lentamente y en voz baja, y sus pausas suelen ser largas, relacionando esta lentitud en el habla con las dificultades en la asociación de ideas.

Así, las investigaciones empíricas realizadas sobre el habla de los depresivos (Talavera y Jiménez, 1987; Mallo y Jiménez, 1988) parecen corroborar que cuando estos sujetos conversan, leen o cuentan en voz alta, hacen en su discurso unas pausas más largas que otros pacientes y que los individuos normales (es decir, tardan más tiempo en hablar).

En cuanto a la frecuencia de emisión de palabras (fluencia), o la intensidad de la voz y otras variables, los resultados son inconsistentes e incluso contradictorios, debido sobre to do a dificultades metodológicas (tipo de diseño, instrumentación, etc.) y sobre todo al control de variables extrañas, entre las que destaca el efecto de la medicación que estaban recibiendo los pacientes, que en muchos de los trabajos efectuados en este campo fue incomprensiblemente ignorada.

En relación a la manía, los análisis psicolingüísticos convienen en caracterizar el lenguaje maníaco en función de los juegos de palabras que a menudo realizan estos pacientes, y sobre todo por el habla alterada (logorrea) que da lugar a un discurso abigarrado, donde frecuentemente se pierde el hilo conductor y el paciente pasa impulsivamente de un tema a otro (pensamiento saltígrado) dando lugar a la clásica fuga de ideas. No obstante, el seguimiento longitudinal muestra que mientras en algunos esquizofrénicos las anormalidades lingüísticas persisten, en cambio son reversibles en la manía (Andreasen, 1982).

Los estudios de Andreasen (1976), que comparan el lenguaje de los pacientes depresivos y de los maníacos, sugieren que el discurso del depresivo tiene tendencia a ser más vago, abstracto y personalizado, mientras que el discurso del maníaco es más coloreado y concreto. El paciente depresivo emplea más referencias a sí mismo y a otras personas; por el contrario, el maníaco se interesa más por las cosas que por las personas y discute sobre éstos en términos de acción. A nivel lingüístico, el maníaco utiliza más verbos de acción, más adjetivos y nombres concretos; el depresivo, más verbos de estado, adverbios modificadores y pronombres personales, en particular pronombres en primera persona. A nivel clínico destaca la profundidad del contenido del discurso del depresivo frente a la superficialidad del discurso maníaco; no obstante, las diferencias individuales pueden ser más mar ca das y no se puede decir que existe un lenguaje (o patrón lingüístico) «típicamente depresivo» o un lenguaje «típicamente maníaco».

También los parámetros de la CNV (mímica y gestos) pueden estar alterados en estos pacientes, oscilando de la profunda inhibición y tristeza de los pacientes depresivos a la continúa excitación y euforia de los maníacos.

Con respecto a otros cuadros clínicos no conviene olvidar que la disfonía psicógena tradicionalmente se ha asociado con la neurosis histérica de conversión, aunque en la actualidad se constata que puede ser consecuencia de estados de ansiedad o fruto del estrés, como pueden decir por experiencia muchos profesores, conferenciantes, políticos, ejecutivos y numerosos profesionales cuya actividad implica el pleno dominio del lenguaje y de sus infinitas posibilidades de comunicación.

E. Demencias y enfermedad de Alzheimer

Los estudios clínicos coinciden en describir que las demencias dan lugar a déficit cognitivos, motores y sociales muy diversos. Con particularidad se subraya la posible aparición del síndrome «afásico-apracto-agnósico», prototípico de la En fer me dad de Alzheimer (EA). En este cuadro clínico, los trastornos del lenguaje que se presentan han sido englobados bajo la denominación de afasia o bien como cuadros «afasoides», oscilando su prevalencia desde un 43% a un 100%.

Sin embargo, existen diversos problemas conceptuales al estudiar las alteraciones del lenguaje en relación con la demencia. Estos problemas se pueden concretar en tres apartados (Gil i Saladie, 1988):

1. La categorización de los trastornos afásicos basada en lesiones focales no es adecuada para encuadrar las alteraciones que se producen en la demencia.
2. El conocimiento que tenemos acerca de cuáles son los cambios del lenguaje producidos por el envejecimiento normal es todavía muy precario, y apenas podemos establecer criterios de comparación entre los déficit lingüísticos debidos a la senescencia y los debidos a la senilidad.
3. Los trastornos del lenguaje que aparecen en la demencia presentan una gran variabilidad que hace difícil su clasificación; esta diversidad está relacionada con la variabilidad clínica que presenta la enfermedad.

Las investigaciones han constatado (Alonso, Chamarro, Santonja, 2004) que existen grandes diferencias individuales en el declive progresivo de los pacientes con EA. Dicha variabilidad está relacionada con el distinto grado de afectación de las zonas corticales. Las medidas de la tomografía computarizada sobre atrofia cortical han mostrado una singular falta de correlación con los deterioros comportamentales de la demencia: individuos con deterioros corticales extremos en su exploración tomográfica pueden estar funcionando de manera perfectamente normal, mientras que otros con demencia severa pueden no manifestar atrofia cortical alguna. Esto nos conduce a la necesidad de estudiar en profundidad capacidades específicas, en este caso las lingüísticas, y contar con datos normativos con los que comparar el propio perfil del paciente.

Al principio de la enfermedad, un rasgo destacado es el problema léxico que se manifiesta en la dificultad de hallar palabras, dificultad que se da tanto en la conversación (habla espontánea) como en la denominación de objetos. A me nudo aparecen entre los signos más tempranos de la enfermedad de Alzheimer. Estos enfermos también son inferiores a sus controles en tests de fluidez verbal para una determinada categoría y en denominación (Perea y González Tablas, 1988). En los casos de demencia, la dificultad léxica obedecería a un defecto de representación léxica o pérdida de in formación semántica por desorganización de la memoria semántica, según sugieren algunos autores, pero también se ha sugerido que la memoria semántica está preservada en la demencia y que falla el acceso a ella. Pueden aparecer parafasias verbales, pero el paciente las puede corregir, ya que es consciente de sus dificultades en hallar palabras en estas etapas tempranas de la enfermedad y puede hablar de esas mis mas di ficul ta des que experimenta. Los problemas de comprensión léxica, también observables en estos pacientes, se pueden atribuir a la deteriorada representación semántica.

Más allá de las etapas tempranas, se pueden detectar problemas de comprensión sintáctica, tanto mayores cuanto más haya avanzado la enfermedad en etapas posteriores. En los ancianos normales también se ha comprobado que producen frases sintácticamente menos complejas, lo que se considera indicativo del declive en comprensión sintáctica del envejecimiento normal. En las etapas más tardías de la enfermedad de Alzheimer también se altera la comunicación pragmática, hasta el punto a veces de no contestar el enfermo o de estar hablando totalmente ajeno al contexto lingüístico (Manga y Ramos, 1993; Alonso, Chamarro, Santonja, 2004).

Así pues, la afasia que presentan los pacientes con demencia tipo Alzheimer generalmente tiene características peculiares que difícilmente la hacen superponible a los cuadros clásicos de afasia por lesiones focales corticales, presentando mayor similitud con trastornos afásicos de tipo anómico, Wernicke y sensorial transcortical, y apareciendo una «afasia global» en los momentos finales de la enfermedad (Gil i Saladie, 1988; Perea, 2001).

La mayoría de los pacientes con demencia tipo Alzheimer muestran una mezcla de déficit de comprensión y producción del lenguaje, y aunque no existen estudios longitudinales, se han distinguido tres períodos en el curso de la evolución del trastorno: la denominación estaría alterada en el estadio inicial, la comprensión y el discurso en el estadio intermedio, finalmente en el último estadio se observarían daños severos en las habilidades pragmáticas, a causa de los cuales las posibilidades de comunicación son muy restringidas («ni le entendemos ni nos entiende» —dicen los familiares—), dando lugar a cuadros que se asemejan a la afasia global. Asimismo, la lectura, la escritura y el cálculo pueden estar alterados en diverso grado, llegando incluso en los estadios más avanzados a desaparecer.

Finalmente, subrayar que los trastornos del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer pueden servir tanto para diagnosticar la enfermedad, como para diferenciar subgrupos dentro de la misma enfermedad.