2.3. Neurosis y trastornos de ansiedad

Neurosis y ansiedad

El término ansiedad no aparece en la CIE hasta su 7ª edición. Lo que hoy entendemos por ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. Cullen estableció una interpretación vitalista de la enfermedad, y consideró que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido…), eran producidas por alteración del SN (alteración de los fluidos neurales).

Es a partir del s. XIX cuando comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatología de la ansiedad. Freud definió la ansiedad en términos de una "señal de peligro", destacando que consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa. Estableció que la ansiedad era el componente central de las neurosis. Empleó el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los síntomas del malestar emocional) y etiológicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad). Distinguió 2 grandes tipos de neurosis según que la ansiedad fuera inferida o experimentada: las neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida) y las neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida). Freud conceptuó las neurosis como trastornos de origen no orgánico.

Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo un sistema clasificatorio semejante al de Freud. Argumentan que en las fobias y en el trastorno de estrés postraumático, así como también en el pánico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto específico), la ansiedad es observada; en cambio, en los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos somatoformes y trastornos disociativos, la ansiedad no es generalmente observada.

El concepto de neurosis ha servido para separar los trastornos emocionales de las alteraciones psicóticas. Las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis, pues en las neurosis: 1) permanece intacto el contacto con la realidad, 2) no existe violación de las normas sociales, 3) los síntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables y 4) el principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/sufrimiento emocional. La consolidación del concepto de neurosis también depende de la influencia de Eysenck, aunque plantea la conducta anormal más en términos dimensionales que categoriales.

Una diferencia fundamental entre la descripción de neurosis de Eysenck y Freud es que Eysenck entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes, y para Freud las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresión que las neurosis).

Roth destaca la utilidad del síndrome neurótico general (SNG) como un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitúan la ansiedad y la depresión. El SNG consiste únicamente en una estructura subyacente, ya que sólo puede ser diagnosticado en presencia de un perfil premórbido específico de personalidad inhibida o dependiente y en ausencia de sucesos vitales antecedentes.

La herencia freudiana

Hasta épocas muy recientes los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. El DSM-I entiende los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeuróticos, y el DSM-II como trastornos neuróticos (neurosis). Pero mientras que en el DSM-I se incluía el término "reacción", en el DSM-II hay una vuelta a los planteamientos de Freud.

El DSM-II establece los siguientes síndromes de neurosis (muchos de ellos hoy se entienden como trastornos de ansiedad):

• Neurosis de ansiedad (la ansiedad no se asocia a un objeto o situación específica)

• Neurosis histérica (de conversión y disociativa).

• Neurosis fóbica (se asocia a un objeto o situación específica)

• Neurosis obsesivo-compulsiva.

• Neurosis depresiva.

• Neurosis neurasténica. No presente en el DSM-I

• Neurosis de despersonalización. No presente en el DSM-I

• Neurosis hipocondríaca. No presente en el DSM-I

La OMS (CIE) define la neurosis neurasténica en base a presencia de quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algún tipo de esfuerzo. Hay dos tipos, uno caracterizado por fatigabilidad mental y el otro por fatigabilidad física. Ambos tipos tienen síntomas somáticos comunes (cefalea tensional, vértigo, sensación de inestabilidad, mareos, irritabilidad y dificultades para relajarse). Estos síntomas suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión.

DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad

El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores. Es más descriptivo y detallado, más específico, más fiable y válido, elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico) y se centra más en conductas observables que en las inferidas. Además incluye por primera vez el grupo de "trastornos de ansiedad". Los principales cambios respecto al DSM-II son:

• Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los 3 grupos siguientes: trastornos de ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos disociativos.

• Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica.

• Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrés postraumático o neurosis traumática).

• Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fóbicos y los estados de ansiedad. Se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de ansiedad en función de que esta se asocie (trastornos fóbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones específicas.

• Se definen por vez primera los principales cuadros clínicos de la ansiedad.

• Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca en el DSM-II) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización en el DSM-II). En estos trastornos la ansiedad es inferida.

El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad es la perturbación predominante del cuadro. Además contempla un criterio jerárquico de exclusión, ya que no se establece diagnóstico de trastorno de ansiedad si ésta es debida a otro trastorno, como la esquizofrenia, la depresión o un trastorno mental de causa orgánica.

En resumen, dos grandes tipos de cambios se producen con la publicación del DSM-III, uno de tipo conceptual con la supresión del término "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional, relativo a la descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos, atendiendo más a conductas observables que a fenómenos subyacentes inferidos.

Barlow ha recogido las razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptación: 1) es un sistema relativamente ateórico, 2) es altamente descriptivo y específico, 3) posee enorme valor heurístico, 4) permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre sí y 5) supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente.

La clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-III es (entre paréntesis la correspondencia con el DSM-II):

• Trastornos fóbicos (Neurosis fóbica)

  1. Agorafobia con ataques de pánico

  2. Agorafobia sin ataques de pánico

  3. Fobia social

  4. Fobia simple

• Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)

  1. Trastorno de pánico

  2. Trastorno de ansiedad generalizada

  3. Trastorno obsesivo-compulsivo (Neurosis obsesivo-compulsiva)

• Trastorno de estrés postraumático (no en DSM-II)

  1. Agudo

  2. Crónico o tardío

• Trastorno de ansiedad atípico.

• Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o adolescencia.

  1. Trastorno de ansiedad de separación (incluido en La neurosis fóbica)

  2. Trastorno de evitación (reacción de aislamiento)

  3. Trastorno de hiperansiedad (reacción de hiperansiedad).