12.5. Trastornos asociados al sistema inmune

La actividad inmunológica celular puede ser modificada mediante CC. Por otra parte, el estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmunológico (inmunosupresión).

El sistema inmune

La función principal del sistema inmune consiste en identificar y eliminar sustancias extrañas que entran en contacto con el organismo. Esas sustancias se denominan antígenos (virus, bacterias, parásitos, hongos). El sistema inmune está compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan en la médula ósea y que posteriormente se concentran en órganos específicos (timo), órganos linfáticos periféricos (amígdalas), el bazo y los ganglios linfáticos. Estas células se denominan leucocitos o glóbulos blancos. Existen 3 categorías de leucocitos: granulocitos, monocitos/macrófagos y linfocitos.

Los granulocitos y los monocitos/macrófagos forman parte de la inmunidad innata no específica. Su función es la fagocitosis (ingerir y destruir los agentes extraños). Los macrófagos se ocupan del reconocimiento de los antígenos, producen una sustancia (interleucina-1) que estimula la proliferación de los linfocitos T.

Los linfocitos se dividen en dos categorías: linfocitos B (células B) y linfocitos T (células T). Los linfocitos B maduran en la médula ósea y se responsabilizan de la producción y secreción de anticuerpos. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas (Ig). Hay 5 clases de inmunoglobinas, de ellas la IgG es la más abundante. A partir de los linfocitos B se constituye la inmunidad humoral, que nos protege contra infecciones bacterianas.

Los linfocitos T maduran en el timo y están implicados en la constitución de la inmunidad celular, que protege de virus, neoplasias y hongos. Hay 3 subtipos. Las Células T colaboradoras son esenciales para la inmunidad humoral. Favorecen la producción de Linfocitos B y estimulan la síntesis de anticuerpos. Las Células T citotóxicas (células T asesinas) secretan sustancias tóxicas para los antígenos (linfocinas) produciendo una acción lesiva sobre éstos. Las linfocinas facilitan la reacción de inflamación del organismo y atraen a los macrófagos (fagocitosis del antígeno). Las Células T supresoras bloquean la producción de las células B y T cuando no son necesarias.

Otros dos tipos de células parecidas a los linfocitos son las células asesinas, que sólo pueden atacar al antígeno después de que éste haya sido impregnado por los anticuerpos, y las células asesinas naturales (NK), que son capaces de destruir antígenos sin ayuda del resto del sistema inmune. Tienen un papel importante en la destrucción de células infectadas por virus, y en la eliminación de células tumorales.

El término de inmunocompetencia es el grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades. Un funcionamiento inmune inapropiado también puede rebelarse contra el propio organismo como consecuencia de un fracaso para reconocer los marcadores propios y atacar los tejidos del propio organismo. Una inmunocompetencia apropiada se caracterizará por presentar niveles elevados de linfocitos B, linfocitos T colaboradores y citotóxicos, y de células NK y niveles bajos en linfocitos T supresores.

Relaciones entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune

Existe una interacción entre la actividad de los mecanismos inmunológicos y neuroendocrinos a través de los neurotransmisores. Se ha constatado la implicación de la serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina en las actividades defensivas inmunológicas y se han identificado receptores sensibles a diversos neurotransmisores en la superficie de la membrana de los linfocitos.

La respuesta inmunológica está mediada por la actividad del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y por la acción de las hormonas asociadas a éste: glucocorticoides y ACTH. Existen propiedades supresoras de los glucocorticoides sobre los linfocitos T, las células NK y los macrófagos. La implicación de péptidos opiáceos y de algunos neuropéptidos como inmunomoduladores ha sido también demostrada. Levy y Heiden han sugerido la posibilidad de que las encefalinas y las endorfinas contribuyan al crecimiento del tumor. Además, la administración elevada de morfina suprime la actividad de las células NK, acentuando la progresión de tumores mamarios.

Factores psicológicos e inmunocompetencia

Las variables de tipo social modifican la función inmunológica. El interés se ha centrado en el estrés psicosocial y la influencia de los estados emocionales negativos, en concreto de la depresión.

Glaser asigna gran importancia a los sucesos vitales mayores como factores relevantes de la inmunomodulación. Los eventos relacionados con pérdidas de empleo, divorcio o estrés académico son capaces de provocar decrementos en la inmunocompetencia a través de cambios cualitativos y cuantitativos en células NK y en linfocitos B y T. En las situaciones de estrés agudo se da un incremento de cortisol, incremento en las respuestas emocionales depresivas y efecto inmunosupresivo. Por el contrario, las situaciones de estrés crónico llevan a una reducción de cortisol, incrementos en ACTH y en la proliferación de respuesta linfocitaria ante la estimulación con mitógenos.

Herbert y Cohen estudiaron la respuesta de proliferación de linfocitos a la estimulación con mitógenos y la actividad de las células NK. Las categorías de variables de estrés fueron: sucesos, estrés a largo plazo, estrés a corto plazo, estrés interpersonal, estrés no social y autoinforme de estrés. Resultados: descenso en la capacidad de inmunocompetencia linfocitaria ante cualquier tipo de estrés. Datos similares se observan en la actividad de NK.

Paralelamente se ha contemplado la posibilidad de incrementar la función inmune mediante estrategias de intervención focalizadas en la reducción del estrés. Las técnicas de relajación incrementan la actividad de las NK, y los ejercicios aeróbicos se asocian positivamente a la resistencia inmunológica y a la resistencia a la enfermedad. Por otra parte, en sujetos depresivos clínicos los índices de inmunocompetencia son más bajos. Además, hay actividad disminuida de las NK.

Cáncer

Las células de un cáncer se dividen y crecen de forma aleatoria e incontrolada debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular. Además del crecimiento excesivamente rápido, la masa de tejido que forman no se parece a un tejido normal. El tumor obtiene energía del portador y carece de funcionalidad fisiológica. Los tumores benignos comprimen a los tejidos normales sin penetrarlos. Los malignos penetran y se extienden a los tejidos normales, pasando posteriormente a otras áreas del organismo donde establecen nuevos tumores.

Los tumores malignos se clasifican en 4 categorías según el tipo de célula. Los carcinomas se forman a partir de células que recubren las superficies interiores y exteriores del organismo (piel, intestino…). Son los más frecuentes. Los sarcomas provienen de estructuras más profundas como el cartílago de los huesos o músculos. Los linfomas son tumores que se originan en el tejido linfático (cuello, ingle y axila). Y la leucemia se genera en el sistema sanguíneo.

El cáncer produce el 23% de las causas de defunción. Es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. Los tipos de cáncer más frecuentes en el varón son el de pulmón, colon y recto y próstata. En mujeres el de pulmón, recto y colon y mama. Ya a comienzos del s. XX se señala que una de las causas principales del cáncer era la pérdida de un motivo de amor o de una relación emocional importante.

Se han propuesto 2 vías complementarias a través de las cuales los factores comportamentales y psicosociales afectan al cáncer. Por una parte, determinadas conductas específicas que incrementan indirectamente el riesgo a padecer cáncer al exponer a los sujetos a cancerígenos potenciales (tabaco, dieta, alcohol, sol) o alteran la supervivencia (demora en buscar tratamiento médico). Por otra, las variables emocionales, estrategias de afrontamiento y el estrés, que afectan directamente al medio interno influyendo sobre el riesgo y la supervivencia.

Estrés y cáncer

Los estudios con animales han demostrado que el estrés puede acelerar el comienzo del cáncer de origen viral. Otros resultados han constatado que ciertas condiciones experimentales causantes de estrés pueden inhibir el desarrollo de tumores mamarios en roedores. De esto se deduce que diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos. El estresor agudo tiene efectos inmunosupresivos, y el crónico exhibe características opuestas y efectos inoculativos.

Por otra parte, se ha analizado la incidencia de los acontecimientos vitales estresantes ocurridos en pacientes con cáncer. Se constató que un incremento en la incidencia de sucesos estresantes había precedido el comienzo del cáncer. Los sucesos vitales relativos a las pérdidas emocionales y el desempleo son los más relevantes para predecir el trastorno. Hay diferencias al separar los sucesos vitales en dependientes (ascenso laboral) o independientes (muerte de un amigo). Los independientes se relacionan más con el cáncer, y los dependientes con la cardiopatía coronaria. Esto podría relacionarse con factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensión, desesperanza, ausencia de control y formas pasivas de afrontamiento.

Según los trabajos del grupo de Cooper, los eventos relacionados con la pérdida (muerte del cónyuge o amigo) y la enfermedad (hospitalización de un familiar) tienden a asociarse con el cáncer de mama. Por otra parte, la implicación del estrés psicosocial como factor determinante en la evolución del cáncer ha sido poco estudiado, pero los datos se orientan a favor de que algunos acontecimientos adversos, ocurridos durante un postoperatorio de cáncer de mama, provocan un rebrote del tumor.

Características personales y cáncer

La investigación científica ha resaltado 2 tipos de características como factores precursores del cáncer. Por una parte, la personalidad tipo C: inhibición, represión y negación de las reacciones emocionales, especialmente las agresivas y las de ira. Por otra, la dificultad para hacer frente de forma activa a las situaciones de estrés, vinculándose a situaciones de indefensión, desesperanza y depresión.

En un estudio, los sujetos que habían obtenido las puntuaciones más altas en la Escala de Depresión MMPI, presentaron una incidencia de mortalidad por cáncer dos veces mayor que las restantes. La crítica se centró en que las puntuaciones altas no se consideraban dentro de un rango patológico, y la evaluación solo se registró en un momento y por tanto no se disponía de información sobre los cambios ocurridos. Parece más factible que los sentimientos de indefensión y desesperanza ocurridos como respuesta al estrés contribuyen al desarrollo del cáncer.

La influencia de la expresión de emociones es más clara y consistentes que los hallazgos sobre la depresión. La supresión de la ira es un elemento común en los pacientes diagnosticados de cáncer. Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo tenían una probabilidad 6 veces mayor de contraer cáncer de pulmón. También se observó en los no fumadores diagnosticados de cáncer de pulmón. Además, las puntuaciones elevadas en la escala de racionalidad-antiemocionalidad se han asociado con un mayor número de casos observados de cáncer de pulmón.

Las personas con cáncer se distinguen por exhibir bajas conductas de hostilidad y otros componentes asociados al patrón de conducta tipo A, por lo que manifiestan características contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria. El tipo A se asocia negativamente con el cáncer más que positivamente con la enfermedad coronaria.

En relación a la progresión o el curso del cáncer, se sugieren como dimensiones asociadas a la supervivencia las estrategias de afrontamiento de la enfermedad (espíritu de lucha, negación y la agresión) y el apoyo social.

Eysenck y Grossarth-Maticek postulan varios tipos de personalidad, dos de los cuales podrían asociarse de forma positiva con el cáncer. El tipo 1 (tipo de predisposición al cáncer) y el tipo 5 (tipo racional y antiemocional). La combinación del tipo 1+estrés psicosocial produce sentimientos de desesperanza, indefensión y depresión que inducen cambios hormonales manifestados por aumento de cortisol, lo que lleva a una disminución de la competencia inmunológica. Esta combinación constituye el principal riego para padecer y/o morir de cáncer. El neuroticismo y psicoticismo elevados y la baja extraversión se han propuesto en algunos casos como factores protectores contra el desarrollo del cáncer.

El apoyo social puede influir sobre la evolución del cáncer. Puede hacerlo directamente a través de la adherencia y otras conductas relacionadas con la salud o indirectamente a través de los mismos mecanismos psicológicos y biológicos implicados en el desarrollo. El apoyo social podría operar cognitivamente modelando y reforzando soluciones activas de afrontamiento durante las fases de la enfermedad. Las estrategias exitosas de afrontamiento podrían incrementar la autoestima, reducir la depresión y reducir los concomitantes fisiológicos del estrés permitiendo que las funciones inmunes y neuroendocrinas retornen al balance homeostático.

Cáncer y sistema inmune

El sistema inmune es crucial para el desarrollo del cáncer, ya que es capaz de identificar y destruir los agentes carcinógenos antes de que invadan el organismo y puede también identificar y destruir los tejidos cancerosos antes de que el ritmo de reproducción celular se acelere desmesuradamente. Según la teoría sobre la vigilancia inmunológica las células neoplásicas que se forman regularmente en el organismo son eliminadas a través de mecanismos inmunológicos. La importancia de esta teoría está en prevenir el desarrollo de células malignas. Los mecanismos de vigilancia inmunológica constituyen un sistema de inmunidad celular natural que, implicando a los linfocitos T, macrófagos y las células NK, estarían especializados en destruir las células tumorales. No obstante, un descenso en estos 3 tipos de células incrementaría la vulnerabilidad del organismo al desarrollo de células cancerígenas.

Sólo algunas células neoplásicas son suficientemente antigénicas como para poder ser detectadas y eliminadas por el sistema inmune. Puesto que las células NK pueden actuar sin necesidad de reconocer el antígeno, tendrían un papel central sobre la vigilancia. Pero las células NK sólo destruyen un número restringido de nuevas células tumorales. El interferón está estrechamente relacionado con su eficacia. Existen algunos problemas en cuando a la constatación empírica de la teoría.

Prevención del cáncer

Se han propuesto 3 formas de prevenir la enfermedad. A través de la prevención primaria se trataría de promocionar conductas dirigidas a evitar los factores que inducen el desarrollo del cáncer. La American Cancer Society publicó un decálogo:

1. Dejar de fumar.

2. Beber alcohol con moderación.

3. Protegerse del sol.

4. Aumentar el consumo de legumbres y vegetales.

5. Comer alimentos altos en vitamina A.

6. Seleccionar alimentos ricos en fibra.

7. Ingerir alimentos ricos en vitamina C.

8. Vigilar el peso y practicar ejercicio.

9. Sustituir la grasa comiendo pescado o productos bajos en ácido grasos.

10. Disminuir el consumo de sal.

La prevención secundaria pretende detectar el cáncer en sus etapas iniciales. Instrumentos son la mamografía, el Papanicolau para la detección de cáncer de cérvix y el autoexamen de los senos. Sólo la mamografía ha resultado hasta el momento eficaz.

La prevención terciaria consiste en la aplicación de un tratamiento efectivo dirigido al problema una vez que ha sido diagnosticado. La acción psicológica está dirigida a: 1) conseguir una adherencia del paciente al tratamiento, 2) adiestrar a los pacientes en técnicas de afrontamiento, 3) adiestramiento del personal sanitario en la mejora de sus interacciones con estos pacientes, y 4) colaboración en la resolución de problemas como la comunicación del diagnostico o la preparación para la muerte en pacientes terminales. Bayés incluye el control psicológico de las náuseas debidos al tratamiento o la intervención psicológica para hacer frente al dolor.

El grupo de Maudsley ha desarrollado una técnica de intervención psicológica denominada Creative novation behavoir therapy, con resultados satisfactorios en los pacientes con cáncer. Requiere que los pacientes desarrollen nuevas conductas que van a implicar la supresión de reacciones de depresión, indefensión y dependencia.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Es la 6ª causa de muerte en mujeres de entre 24-45 años. La causa del SIDA se asocia al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se da un deterioro de la inmunidad celular que se refleja en un descenso de la proporción de linfocitos T colaboradores/supresores con cantidad doble de supresores sobre colaboradores (normalmente es a la inversa). También se da una actividad disminuida de las NK y de los macrófagos. El sida es una combinación compleja de diferentes enfermedades y síntomas. Incluyen fiebre, sudoración, fatiga severa, pérdida de peso y diarreas prolongadas. También se dan neoplasias e infecciones oportunistas.

Las variables de tipo psicosocial, y en especial los factores estresantes pueden reactivar la seropositividad incrementando la probabilidad de ocurrencia de sida al originar una reducción de las defensas inmunológicas. Por tanto, los portadores deberían fomentar comportamientos que incrementen su inmunocompetencia y evitar los que faciliten la inmunodepresión.

Un aumento en la vulnerabilidad del organismo de los seropositivos podría provocar la manifestación de la enfermedad. Esta vulnerabilidad podría ser aumentada por el mismo tipo de factores de riesgo vinculados a otros trastornos dependientes del sistema inmune. Por tanto, los estresores psicosociales y las variables emocionales negativas en combinación con estímulos patógenos pueden estar en la base etiológica de la enfermedad. La habilidad del VIH para replicarse se potencia por la presencia de hormonas corticoides (cortisol), cuya secreción se propicia por el estrés.

La prevención del sida desde el punto de vista psicológico incluye actuar a nivel de:

1. Modificación de hábitos y comportamientos de riesgo susceptibles de producir la transmisión del virus.

2. Disminución de la vulnerabilidad a la enfermedad en los organismos expuestos al virus.

3. Conseguir que los medios preventivos lleguen con facilidad a los sujetos de riesgo.

La prevención primaria conlleva la educación para la salud, información para modificar hábitos y evitar el contagio. La prevención secundaria comprende las medidas encaminadas a conseguir que las personas se sometan a pruebas de seropositividad cuando sospechen contagio. Hay que fomentar estrategias de afrontamiento que incrementen la percepción de control, reduzcan los síntomas depresivos y la indefensión. Y la prevención terciaria se centra en facilitar una evolución de la enfermedad los más positiva posible evitando recaídas y complicaciones. Hay que intervenir las respuestas negativas emocionales mediante técnicas psicológicas apropiadas y apoyar al sujeto en la fase terminal.

Alergia y problemas en la piel

La alergia es una reacción desproporcionada del sistema de defensa del organismo ante sustancias aparentemente inocuas. Puede estar asociada a la acción de los linfocitos B (anticuerpos) o a la alteración del funcionamiento de los linfocitos T.

Los trastornos alérgicos y de la piel tienen en primer lugar un componente hereditario (vulnerabilidad inmunológica). Sobre esta vulnerabilidad los factores estresantes inducen cambios emocionales y de afrontamiento que modifican la eficacia de la función inmunológica. Por otra parte, los trastornos de la piel pueden alterarse a través de mecanismos directos inducidos por la activación del SNA. La piel posee ricas conexiones nerviosas con el SNA, y además ambos sistemas poseen un origen embriológico común, el ectodermo.

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica de tipo inmune que se manifiesta por inflamación de las articulaciones. La mayor parte de los casos ocurren entre los 20 y los 50 años, siendo la mujer más vulnerable que el varón. Las primeras investigaciones hipotetizaron la existencia de una personalidad artrítica: depresión, hostilidad, compulsividad y expresión emocional restringida. Sin embargo no hay evidencia empírica posterior.

Las inconsistencias en los resultados se justifican por 3 razones:

1. La naturaleza retrospectiva de los estudios.

2. Falta de validez de los grupos control (sería más apropiado acudir al contexto clínico).

3. Dificultad de apoyar un perfil de personalidad típico (en los pacientes con enfermedad reumática predomina una gran heterogeneidad).

Existe cierto acuerdo sobre el comienzo y la agravación de la enfermedad, están influidos por acontecimientos estresantes (mayor frecuencia de sucesos vitales entre los enfermos). Parece que los estresores menores predicen mejor que los mayores las fluctuaciones de la enfermedad. Rimon y Laakso identificaron 2 tipos de artritis reumatoide. La relacionada con el estrés es de comienzo rápido, implica un cambio en la severidad de los síntomas y ausencia de historia reumática familiar. La desligada del estrés denota una carga genética. Es de comienzo lento, y se caracteriza por una constancia en la severidad de los síntomas y elevada incidencia familiar.

Enfermedades infecciosas

Las enfermedades infecciosas son un grupo heterogéneo de trastornos causados por virus, bacterias u hongos. La relación entre el estrés y los problemas infecciosos se establece de forma semejante a la relación entre el estrés y el funcionamiento inmunológico, es decir, el estrés psicosocial reduce la resistencia a estas enfermedades.

La primera enfermedad en la que se postuló un componente psicológico fue en la tuberculosis. Ishigami mostró que en los pacientes tuberculosos la actividad fagocitaria estaba disminuida durante situaciones de tensión emocional. Por su parte, Holmes y colbs observaron un aumento de eventos estresantes (cambios de residencia o de trabajo) durante los 2 años previos a la hospitalización por tuberculosis. Diversos estudios han asociado las situaciones psicológicas adversas con el comienzo de infecciones leves y graves del tracto respiratorio. También se ha constatado que los individuos de tipo 1 presentan con mayor frecuencia infecciones graves y leves.

Stone y colbs examinaron la influencia de los factores psicosociales en la incidencia de enfermedades respiratorias agudas. Los sujetos sometidos a un mayor número de sucesos vitales positivos y negativos durante el año previo al estudio fueron más susceptibles. En el caso de la mononucleosis y del herpes simple los resultados son conflictivos y poco satisfactorios. Hay dos posibles explicaciones. Una es que la reducción de la competencia inmunológica producida por alteraciones neuroendocrinas asociadas al estrés es responsable del incremento de la vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. Otra es que el estrés puede llevar asociados cambios en determinados hábitos de conducta que en sí mismos podrían empobrecer la inmunidad e incrementar la susceptibilidad a problemas infecciosos.

Cohen y Williamson han propuesto 2 modelos distintos que pretenden explicar la implicación del estrés en el inicio y el mantenimiento de los procesos infecciosos La susceptibilidad (inicio) a la infección está mediatizada por la función inmune. El estrés puede influir en la inmunidad. Asimismo, influyen las pautas de conducta de los sujetos que derivan en prácticas poco saludables (tabaco, comer mal, insomnio). También puede producirse por exposición a determinados patógenos por medio de estrategias de afrontamiento: el individuo utiliza mayor número de interacciones sociales para amortiguar el estrés, lo que aumenta la posibilidad de exposición a patógenos.

La progresión puede ser influida por el estrés de manera directa sobre el tejido implicado en la enfermedad por 3 vías:

1. Vía del sistema endocrino, donde se da una liberación de hormonas (cortisol) que aumenta la secreción de mucosa.

2. Cambios en la prácticas de salud: aumento del nivel de tabaco que irrita el tejido nasal y pulmonar.

3. Fracasos en la adherencia: falta de cooperación para seguir un tratamiento.