El control, como creencia, se ha ido incorporando a los enfoques psicosociales del estudio de la salud, desde su introducción en la teoría de la acción planificada como control conductual. Si se entiende el control como la habilidad para regular los resultados que se desean mediante las respuestas adecuadas (Barón y Rodin, 1979), el control percibido se refiere a las expectativas de tener el poder para participar en la toma de decisiones en relación con la obtención de una consecuencia deseada (Janis y Rodin, 1979). En otras palabras, estas consecuencias están supeditadas a las acciones propias. De esta forma, según la estrategia que se utilice para conseguir determinado resultado, se han distinguido tres formas de ejercer el control: mediante la conducta o control conductual; con la decisión o control decisional, y con la cognición o control cognitivo (Avenill, 1973). Otra clasificación diferencia el control conductual y el cognitivo del control informacional y del retrospectivo, y añade a la clasificación anterior el control que se adquiere por la obtención de información y de la experiencia pasada (Thompson, 1981).
Control percibido y salud
Son innumerables las evidencias que constatan la influencia de la percepción de control en la salud, tanto en la conducta de salud como en la etiología de la enfermedad, y los procesos de atención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. En general, se ha identificado como factor negativo para la salud cuando el control percibido es bajo y como protector de la salud cuando aquél es alto. Se incorpora como un concepto de carácter recíproco en su relación con la salud ya que puede considerarse una causa de la mejora de la salud, pero también una consecuencia de esta mejora (Skaff, 2007; Infurna, Gerstrf y Zarit, 2011). También se ha relacionado con la percepción de riesgo. En general se espera que tengan una relación indirecta de manera que a mayor percepción de control, menor es la estimación que se hace del riesgo para la salud (Hoorens y Buunk, 1993; Ruthig, Chipperfield, Bailis y Perry, 2008). Con todo, esta relación dependerá de distintos factores, como la cantidad de la amenaza o riesgo, o la atribución que se le hace. De esta manera, el control percibido solo aparece como predictor del riesgo estimado si la cantidad de amenaza es baja.
Por tanto, hay que señalar que estas relaciones entre el control percibido y la salud están muy influidas por otros aspectos cognitivos, afectivos o situacionales que pueden variar su relación, como las atribuciones que se hacen del acontecimiento de salud o riesgo, el apoyo social u otras creencias y las expectativas respecto a la salud.
En cuanto a la forma en que la percepción de control se ha relacionado con la enfermedad y el proceso de tratamiento en la asistencia sanitaria, son clásicos los trabajos que han resaltado la percepción de falta de control que conlleva la experiencia de los síntomas, el hecho de enfermar, de iniciar un tratamiento, de comenzar a relacionarse con los profesionales sanitarios e introducirse en un sistema para la salud con sus normas, roles, jerarquías y rutinas (Rodin, 1985). Puede afirmarse que los problemas de salud, como generadores de estrés y de cambios físicos, vitales y relaciónales con consecuencias cognitivas y emocionales en su mayoría indeseables, pueden producir una disminución del control percibido por las personas.
En este contexto de la enfermedad y de la hospitalización, es relevante la aplicación de la teoría de la indefensión aprendida (Seligman, 1975), que se centra en la falta de control como la experiencia repetida de una ausencia de contingencia entre nuestras acciones y sus resultados. La experiencia en los problemas de salud se considera una situación típica y especialmente propicia para que esto ocurra. Debe pensarse en el enfermo hospitalizado que intenta que se le añada sal a su comida cuando se le ha prescrito una dieta hiposódica; que pretende que los profesionales sanitarios estén pendientes de sus mínimas necesidades todo el tiempo, o que intenta levantarse de la cama y le fallan las fuerzas. Según este enfoque, la persona respondería a esta falta de control con indefensión o desvalimiento ante la constatación, una y otra vez, de que no tiene una respuesta eficaz para controlar sus efectos.
Como ejemplo de las consecuencias de la pérdida de la percepción de control, pueden citarse los trabajos clásicos de Taylor (1979) en relación con las respuestas de los enfermos al entorno hospitalario y al proceso de despersonalización que éste produce. Encuentra dos patrones de respuesta opuestos que muestran las dos caras de la moneda cuando una persona se introduce en un entorno que genera falta de control personal, como el hospital. Un paciente bueno que es colaborador y se muestra interesado en cooperar con los profesionales sanitarios, pero pasivo e incapaz de quejarse, como consecuencia de una respuesta de desvalimiento (dentro de la línea de la teoría de la indefensión aprendida) y un paciente malo que se esfuerza por obtener atención e información, rompe con las rutinas del hospital y presenta quejas, como resultado de la reactancia psicológica o deseo de recuperar la libertad e intento de controlar la situación. En la misma línea, otros autores han etiquetado de otra manera a estos patrones de respuesta, pero siempre responden a la falta de control. En el contexto español y dentro de un patrón más amplio de respuesta a la enfermedad, en general se obtuvieron dos categorías que aludían a un paciente colaborador frente a un paciente conflictivo. El primero estaba caracterizado por la obediencia, el respeto y el agradecimiento hacia los profesionales, así como por el compromiso y cumplimiento de las prescripciones terapéuticas, capacidad de afrontar la enfermedad y la educación sanitaria. En cambio, el paciente conflictivo se define por la resistencia, la desconfianza y la falta de atención hacia los profesionales sanitarios, la incapacidad de adhesión terapéutica y compromiso y, en general, por la irritabilidad, la reactancia y la exigencia (Nouvilas Pallejá, 2000). Aunque son valoraciones de profesionales sanitarios, muestran lo que puede definirse como una primera dimensión general representada por la obediencia/resistencia extrema, que responden a la pérdida de control en forma de desvalimiento y de reactancia.
Locus de control de salud
Una expectativa generalizada de control, pero en relación con el origen del control de los recursos, en este caso, de la salud, es el locus de control de la salud. Esta creencia se puede explicar, de acuerdo con la definición de Rotter (1954, 1966) del locus de control en general, como una propensión relativamente estable en las personas a percibir, de determinada manera, el control que tienen, en este caso, sobre la salud. El término locus (lugar) se refiere a la localización (interna/externa) en que reside el control de los estímulos. Este constructo se aplicó a la salud (Wallston y Wallston, 1981), apoyado por la evidencia, como acaba de exponerse, de la relación entre las creencias de control y la ejecución de las conductas de salud, así como con la intención de aumentar la capacidad predictiva del mismo constructo al aplicarlo a un contexto concreto tan relevante. Como resultado se diferencia a las personas internas en salud o con locus de control interno de las personas externas en salud o con locus de control externo en función de si creen que su salud es el resultado de su propia conducta o de factores externos a sus acciones.
Por ejemplo, puede pensarse que no se ha cogido la gripe A porque se ha tenido cuidado (interno) o porque se ha tenido suerte (externo). Hay que resaltar que, según sus autores, no se trata de un rasgo de personalidad, sino que hay que considerarlo como una disposición a actuar de cierta manera en las situaciones relacionadas con la salud (Wallston, 1992).
Tiene un carácter multidimensional, en el cual se han distinguido (aplicando la «Escala Multidimensional del Locus de Control de Salud») una dimensión interna y dos externas, una basada en la suerte y la otra, en el poder de otras personas. Por ejemplo, los enfermos crónicos suelen tener medidas altas en la escala de control de poder de otros, especialmente respecto a los profesionales sanitarios, ya que suelen adoptar relaciones de dependencia con ellos.
El locus de control de la salud se ha utilizado en multitud de estudios como variable independiente o variable dependiente. En el primer caso, se ha incluido como determinante de comportamientos, fundamentalmente preventivos, como la autoexploración mamaria, dejar de consumir alcohol, dejar de fumar o la pérdida de peso (Norman y Bennett, 1996). Los trabajos que lo han utilizado como predictor del cumplimiento o adhesión terapéutica muestran resultados contradictorios. En general, se espera que las personas con locus de control interno se sientan más comprometidas con la realización de las indicaciones terapéuticas que una persona con locus de control externo. Sin embargo, algunos estudios muestran resultados opuestos. El mismo Wallston, autor de la escala de medida (Health Locus of Control Scales) considera que es de fiabilidad moderada.
El desarrollo del locus de control de salud ha seguido diferentes pautas para aumentar su valor predictivo. Fundamentalmente, se ha asociado con la medida del v alo r de salud, en relación con la importancia que tiene para la persona la salud respecto a otros valores, como pueden ser el trabajo o el dinero; adaptar la escala a contextos muy específicos (ej. la hipertensión o la artritis), y combinarla con otras medidas de constructos cercanos. De hecho, Wallston (1992) para estudiar, en realidad, la forma en que actúan las creencias de control incluye otras variables como la autoeficacia, el control conductual percibido o la competencia percibida. Afirma que estos aspectos moderan, junto al valor de salud, la relación entre el locus de control de la salud y la conducta de salud. Y añade que, aunque la salud pueda ser muy importante para una persona (valor de salud), es necesario que también crea que puede desarrollar la conducta de salud adecuada (autoeficacia) y que ésta será eficaz para solucionar su problema (eficacia de respuesta). Sin embargo, tiene que reconocerse que hay cierta confusión con el concepto de estos diferentes elementos del control, que se intentan aclarar a continuación.
Autoeficacia y salud
La percepción de control es un concepto próximo al de autoeficacia hasta tal punto que muchas veces se ha optado por no diferenciarlo. Sin embargo, en la actualidad se tiende a distinguir ambas medidas y a valorarlas de forma independiente, aunque se relacionen.
La diferencia radica en la demarcación dentro del concepto de control percibido entre creencias generales sobre el mundo y creencias específicas si se asocian con contextos determinados (Ferguson, Dodds, Ng y Flannigan, 1994). En el primer caso se refiere al control percibido mientras que la autoeficacia, como fue identificada por Bandura, lo hace en función de las vivencias del individuo en el pasado, relacionadas con un contexto específico (Fernández y Edo, 1994).
El concepto de autoeficacia, surgido dentro de la teoría social-cognitiva de Bandura (1986), se relaciona con las habilidades que tienen las personas para desarrollar la actividad que les permita alcanzar una serie de objetivos. Siguiendo a su autor, no se trata de las habilidades que tienen las personas, sino de una percepción respecto a ellas y en una situación determinada. De esta manera, la autoeficacia se define en un contexto específico; no es una expectativa generalizada, como lo es el locus de control. Según esta característica, se convierte en un determinante más fuerte de lo que lo sería otro constructo general, como el control percibido, pero siempre hay que referirlo a comportamientos y situaciones concretas. Sin embargo, otros autores consideran que la autoeficacia puede generalizarse mediante conductas y situaciones (Wallston, 2001). De hecho, desarrollan una medida general de autoeficacia (Schwarzer, 1992). Como ya se ha descrito en la revisión de los principales modelos psicosociales, la autoeficacia es uno de los factores más relevantes y con mayor valor predictivo de los valorados en los trabajos de investigación al respecto. Se ha comprobado que se va incorporando a cada uno de ellos con el fin de aumentar su capacidad para explicar y predecir el comportamiento de salud.
Wallston desarrolla una medida general similar que aplica a la salud y se denomina competencia percibida en salud (Smith, Wallston y Smith, 1995), que define como una creencia en que se es capaz de controlar las cuestiones sobre la salud y conseguir un estado de bienestar. Este concepto incluye tanto las expectativas conductuales como las de respuesta. De esta manera, se obtendrán diferentes medidas que nos permitirán abordar la manera en que la percepción del control influye y modera los comportamientos y los estados de salud. La combinación de esas diferentes medidas mejora el valor explicativo y predictivo del control percibido en la salud.