7.4. El proceso de la Terapia Racional Emotiva Conductual

4.1 Fases del proceso

Evaluación psicopatológica: en la TREC, el primer paso, es realizar una exploración psicopatológica completa. En primer lugar suelen aplicar sus criterios diagnósticos mercados del DSM-IV y en segundo lugar se analizan los factores psicológicos, biológicos implicados utilizando entrevistas cuestionarios o test. Una vez llevado a cabo un diagnóstico adecuado, se comienza la evaluación racional emotiva, propia y específica de la TREC.

Evaluación Racional-emotiva: se comienza realizando una lista con los problemas que presenta cliente, clasificando los internos y externos, teniendo en cuenta su vez si son primarios o secundarios.

Los problemas externos son los que dependen fundamentalmente de acontecimientos del ambiente como por ejemplo divorcios o despidos laborales. Cuando los sucesos ambientales provocan relaciones emocionales intensas y conductuales disfuncionales, se considera que la persona tiene problemas internos, precisamente en los que se centra principalmente la terapia racional emotiva conductual, además es importante detectar y clasificar los problemas en función son primarios secundarios.

El hecho de padecer una fobia social (problema primario) puede provocar en la persona una devaluación de sí mismo, que desemboque en una depresión (problema secundario). En general es conveniente comenzar a tratar los síntomas secundarios, por consiguiente, el trabajo terapéutico se llevará acabo fijando las metas para alcanzar:

1. los problemas secundarios,
2. los problemas primarios, y
3. los problemas externos.

Una vez definidos se establece para cada uno de ellos una primera aproximación ABC.

Insight Racional-emotivo: una vez finalizado el proceso de evaluación racional, se explica los principios teóricos que sustentan la TREC.

Las situaciones o acontecimientos en sí mismos no son los responsables del malestar emocional, sino que las creencias racionales que activan.

Puesto que el origen del malestar no son las experiencias actuales ni las de la infancia, sino las creencias irracionales, si se cambia contenido de dichas creencias, también cambiará el problema emocional, por tanto, la responsabilidad del camino final está en uno mismo. Sin embargo el deseo de cambio no es suficiente es necesario trabajar duramente y de forma constante.

Aprender una base de conocimiento racional: esta es la cuarta fase en la que se enseña y entrena una base de conocimiento racional que permita aprender a debatir y refutar creencias racionales, y a generar y afianzar creencias racionales alternativas para eliminar los problemas actuales y prevenir que se repitan en el futuro.

Aprender una nueva filosofía de vida: estás la última fase, en la cual se pretende alcanzar los objetivos 1) conseguir que las creencias racionales que se han ido instaurando lo largo de las etapas anteriores se afiancen, y 2) fortalecer el hábito de detectar, debatir y refutar las creencias irracionales.

4.2 Estructura de las sesiones

Puntos clave de la terapia:

• Preguntar el cliente por el problema que quiere tratar durante la sesión. No se considera necesario continuar con el problema que se trató la sesión anterior, dado que en el fondo el acontecimiento activador (pelear con la pareja, tener un problema con el jefe) sirve. De partida para debatir y refutar la creencia irracional subyacente.
• Definir y acordar los objetivos concretos de la sesión porque no en todas ocasiones coinciden terapeuta y cliente, el terapeuta puede considerar necesario seguir insistiendo en el debate de determinadas creencias irracionales.
• Llevar a cabo el proceso de evaluación de los ABC
• Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales específicas tratando de adoptar nuevas creencias racionales alternativas
• Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones
• Trabajar los aspectos que facilítanos son necesarios para la realización de estas tareas

4.3 Estilo terapéutico y relación con el cliente

El terapeuta debe ser activo y directivo, sobre todo con aquellos pacientes que muestra una gran resistencia poco presenta un alto grado de trastorno emocional.

Debe ser verbalmente muy activo y promover, al mismo tiempo, la participación del cliente. Debe ser didáctico y comportarse como un buen profesor para profundizar en un lenguaje claro y asequible para el cliente. Debe saber promover cambios en la filosofía de vida, el terapeuta ha de señalar al cliente, de forma clara y didáctica, la influencia positiva de optar por una filosofía de vida más saludable. No fomentar la catarsis, puesto que se considera que sus efectos terapéuticos son muy limitados, aunque puede en el momento reducir el malestar, a medio y largo plazo puede ser perjudicial porque puede reforzar las creencias irracionales que están en la base de estas emociones. Debe ser flexible Elis señala que ser flexible es una condición indispensable para el terapeuta racional emotivo.

En cuanto a la relación con el cliente, en general se asumen los principios básicos señalados por Roger.

Aceptación incondicional. Ausencia de juicios valorativos globales. Ellis considera igualmente que el terapeuta no debe mostrar un especial calidez, atención, cuidado, puesto que aceptar no significa aprobar.

Además estos aspectos pueden interferir con los objetivos de la terapia, pueden servir para reforzar las creencias irracionales el cliente. A pesar de estas indicaciones generales Ellis reconoce que cuando hay una depresión importante y coexisten ideas suicidas, es conveniente que se traduzca la mayor calidez y apoyo durante el tiempo que considere necesario para ir progresivamente restableciendo la distancia adecuada.

Empatía. Se ha de hacer sentir al cliente que se comprenden sus sentimientos y además que se comprende su filosofía. La empatía filosófica es fundamental en la TREC porque si el cliente no siente que el terapeuta la entiende puede pensar que las creencias racionales que ha ido señalando no son tales y que simplemente el terapeuta no le comprende.

Ser genuino. El terapeuta ha de ser abierto y accesible, puede incluso hacer auto-revelaciones cuando parezca oportuno que pueda servir de modelo al cliente.

Tener sentido del humor. El sentido del humor y saber utilizar la ironía y la broma son características del terapeuta especialmente valoradas en la TREC. Ha de ser capaz de reírse con el cliente y no de él, la utilización de sentido del humor parte de la idea de Ellis de que la perturbación psicológica se produce a veces porque las personas se toman demasiado en serio a sí mismas, a otros y/o los acontecimientos de la vida. Al igual que con otras intervenciones, no siempre es adecuado y efectivo utilizar el sentido del humor por varias razones entre las que cabe destacar que cliente podría entenderlo o parecerle inoportuno.

Estilo terapéutico informal. En primer lugar puede ayudar al cliente a ver que el terapeuta si aplica la filosofía que pretende transmitir, se toma así mismo su papel en serio pero no demasiado en serio, en segundo lugar tiene que disminuir la distancia emocional.

4.4 Principales técnicas de intervención

La TREC utiliza una amplia gama de técnicas de intervención cognitivas, conductuales y emotivas procedentes de orientaciones diferentes. Desde el punto vista teórico la TREC es considerada como una terapia de corte cognitivo conductual, sin embargo predomina el eclepticismo técnico en las estrategias de intervención utilizadas.

Técnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones

Técnicas cognitivas

Las técnicas cognitivas son las técnicas más utilizadas en la TREC.

Discusión y debate de creencias. Las técnicas de discusión y debate son, sin duda, los procedimientos más relevantes y genuinos de la TREC. Ellis utiliza tres tipos de argumentos: argumentos empíricos, argumentos lógicos, argumentos pragmáticos.

Entrenamiento en autoinstrucciones. Entrenamientos especialmente útiles como técnica cognitiva para aquellas personas que tienen dificultades intelectuales o les resulta muy complicado de desmontar sus creencias irracionales por procedimientos socráticos y discusión. Se le pide al cliente que las apunten en tarjetas, por ejemplo “he cometido un error, no es tan horrible, no siempre debo hacer las cosas bien”.

Distracción cognitiva e imaginación. Entre estos procedimientos destaca la relajación progresiva y distintas estrategias de distracción mediante la imaginación. Aunque la relajación progresiva se considera un procedimiento más habitual dirigido al componente psicofisiológico, en este caso se utiliza como mecanismo de distracción de la sintomatología, este tipo de técnicas sólo se utiliza en situaciones muy concretas, ante situaciones de muy alta intensidad emocional o para facilitar el afrontamiento inicial y siempre de forma temporal, puesto que la TREC lo que pretende es que la persona aprenda a darse cuenta de que puede enfrentarse a situaciones amenazantes incrementando así su tolerancia a la frustración.

Técnicas conductuales

Entre las técnicas conductuales más utilizadas se encuentran el ensayo de conducta mediante proyecto y la inversión del rol racional (el terapeuta adopta el rol de clientes verbalizadas creen que se racional subyacentes a sus problemas). Cuando el proceso de identificación está muy avanzado, si se considera conveniente, se pueden llevar acabo el EHS y estrategias de resolución de problemas.

Técnicas emotivas

La insistencia de Ellis de que el debate relacionado con las creencias irracionales debe ser muy enérgico y con deportes es porque facilita no sólo la convicción y persuasión de la importancia de la racionalidad sino también de la emocionalidad.

Imaginación racional emotiva. Consiste en pedir al cliente que trate de cambiar ante una situación imaginada determinada una emoción negativa muy perturbadora por otra más apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que acompañen a la emoción de intenso malestar.

Técnicas humorísticas. Ellis considera que muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso de dramatismo o seriedad. Entre muchas razones por las que considera beneficioso el sentido del humor en psicoterapia hay cinco fundamentales:

1. resulta más fácil aceptar los propios fallos,
2. facilita un cierto distanciamiento emocional
3. ayuda a no tomarse la relación seria en algunos de los acontecimientos agradables,
4. el humor puede servir como procedimiento constructivo,
5. elimina radicalmente algunos patrones habituales de funcionamiento desadaptativo

Técnicas que utilizan el trabajo para casa

Técnicas cognitivas:

• Autorregistros. Se utilizan de forma continuada como procedimiento para detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el auto debate y la reputación de creencias.
• Proselitismo racional. Se pide al cliente que intente enseñar a los amigos y a personas cercanas los fundamentos teóricos de la TREC, con ello se pretende que afiance mas su filosofía racional para intentar convencer a otras personas de la utilidad de la misma.
• Debatir grabaciones. Se suele entregar al cliente grabaciones de alguna sesión anterior para que se escuche en una secuencia de debate.
• Auto instrucciones racionales. Cuando se trabaja con auto instrucciones durante la sesión se pide que se las repitan en casa continuamente para interiorizarlas.
• Biblioterapia. En general la TREC suele utilizar como procedimiento habitual la lectura de libros sobre su filosofía principios básicos y aplicaciones en determinadas problemas.

Técnicas conductuales:

• Toma de riesgos. La tarea de tomar riesgos consiste en que el cliente realice una tarea que para él suponga cierto riesgo de fracaso o perturbación emocional.
• Inundación en vivo. Exponerse a estímulos que provocan niveles altos de malestar emocional y permanecer en esta situación hasta que se reduzcan mediante el debate racional.
• Ejercicios de meta fuera de lo corriente. Estos ejercicios deben implicar que se incrementen conductas de baja frecuencia o elegir alguna conducta de su repertorio habitual que tiene una frecuencia elevada que se desea reducir, por ejemplo dedicar más tiempo a leer, por reducir el consumo de dulces.
• Auto refuerzo y autocastigo. Se le pide al cliente que se administre asimismo refuerzos y castigos en función de los parámetros fijados en las sesiones.

Técnicas emotivas:

• Ejercicios de pasar vergüenza. Encaminados a proporcionar a la persona la posibilidad de debatirse en aquellas creencias irracionales que acompañen a la realización de actos considerados vergonzosos, un ejemplo típico podría servir ir por la calle con una prenda de vestir al revés.
• Uso del sentido del humor. Por ejemplo cantar ante un acontecimiento activador (A) algunas canciones que han podido ser ensayadas en las sesiones y cuyas letras van encaminadas a ridiculizar las creencias irracionales o a ensalzar las racionales (B).

Por último no todas las técnicas son apropiadas y eficaces para todos los clientes, el diálogo socrático suele plantear dificultades a las personas con baja capacidad intelectual. Las técnicas emotivas y conductuales resultan de eficaz utilidad en personas que tienden a intelectualizar como defensa y establecer un duelo dialéctico con el terapeuta.

El refuerzo positivo aunque no es recomendable en general, suele utilizarse con pacientes deprimidos durante las primeras fases. Por último, las técnicas de inundación o exposición muy agresivas no parecen ser muy aconsejables con personalidades histéricas.

Técnicas que tienden a evitarse en la TREC:

• Técnicas que faciliten e incrementen la dependencia.
• Técnicas que animan a las personas a ser mas crédulas, bienintencionadas y sugestionables.
• Técnicas ineficaces y de larga duración como por ejemplo psicodinámicas.
• Métodos para que las personas se sientan bien o aliviar su malestar a corto plazo como por ejemplo técnicas gestálticas, que fomentan una expresión emocional exagerada y dramática en el aquí y ahora.
• Técnicas que entren a los clientes de trabajar sus filosofías irracionales como por ejemplo métodos relajación yoga y otros métodos distracción cognitiva.
• Técnicas que incluyen una filosofía anti científica como por ejemplo curación por la fe.
• Técnicas que intenten cambiar las situaciones en activas sin identificar ni tratar de modificar previamente las creencias racionales, como por ejemplo las técnicas de terapia sistémica de cambio de roles y configuración familiar.