Las técnicas de exposición que se utilizan en la TCC, tienen como objetivo común, confrontar al sujeto con el estímulo temido, sin embargo existe una gran variedad de metodología.
3.1. Exposición en vivo
Actualmente se defiende que la exposición en vivo es mas eficaz que cualquier otro tipo de exposición, siendo además una técnica mas breve, que por ejemplo la desensibilización sistemática, al no necesitar una respuesta incompatible con la ansiedad (relajación), ni la elaboración y seguimiento de una jerarquía de ansiógenos que puede resultar demasiado larga.
La exposición en vivo ha demostrado ser hasta el momento la técnica mas eficaz ante las fobias especificas, de hecho en algunas de ellas como animales, sangre, volar, dentista, una sola sesión de unas 2 o 3 horas ha mostrado una mejoría muy significativa en los pacientes.
La exposición en vivo consiste en tomar contacto con el temido, o bien de forma gradual, o bien directamente con las situaciones mas ansiógenas (inundación), la indicación básica es mantenerse en contacto con el estímulo hasta que se reduzca a la mitad la ansiedad inicial o hasta que se lleva a 2 en una escala de 0-8. La duración puede ser de una hora o mas y, dependerá del hecho de permitir una exposición prolongada, pues la evidencia a puesto de manifiesto que la recuperacion intra-sesión de la ansiedad generada no es relevante o esencial en el proceso, sin embargo sí lo es la explosión prolongada, dando tiempo al sujeto a que realice el nuevo aprendizaje de seguridad.
El sujeto debe mantener en contacto con el temido a no ser que la ansiedad sea tan elevada que lo haga insoportable, en cuyo caso se podrá apartar un momento (siempre cerca) para volver a la exposición lo antes posible. Ademas, si durante la exposición se produce un aumento relevante de la ansiedad será útil para el sujeto manejar alguna técnica moduladora de ansiedad como la respiración diafragmática, auto-instrucción o incluso la distracción (esta funciona como una retirada temporal y no tiene repercusiones negativas).
Una variante de la exposición en vivo es la simulada, este procedimiento utiliza ensayos conductuales, donde participan varias personas para representar la situación temida, es sobretodo utilizada en el ámbito de la fobia social y es considerada exposición en vivo en la medida en que el paciente debe enfrentar una situación social real reproducida in situ por los actores participantes.
3.2. Exposición simbólica
Hace referencia a la toma de contacto con el temido a través de representación mental (imaginación), visual (dibujos, fotografías, o películas), o mediante realidad virtual.
La técnica de exposición en imaginación implica la exposición al temido a través de la imaginación, el objetivo es conseguir la habituación y eventual extinción de la respuesta fóbica, y a diferencia de a desensibilización sistemática que también utiliza la imaginación, en este caso no es necesario la relajación como conducta incompatible con la ansiedad, por lo que en la imaginación no se utiliza ningún medio para la supresión de la respuesta de activación fisiológica.
La exposición en imaginación puede resultar de interés en aquellos casos donde la manipulación del temido es difícil para poner en practica la exposición en vivo, como por ejemplo miedo a volar, a las tormentas, el TEP o miedo a una posible enfermedad, asimismo, cuando el miedo se refiere a un hecho del pasado o del futuro, la única opción viable es la imaginación, por último será la terapia de primera elección en aquellos casos en los que el sujeto no se atreve con la exposición en vivo, dada la enorme activación y miedo que provoca esta última, por lo que al imaginación se utilizaría aquí como acercamiento para una vez se halla controlado un poco el nivel de ansiedad, ganado en auto-eficacia, en futuras sesiones se pueda pasar a la exposición en vivo.
Los estudios con fobias especificas muestran que las técnicas de exposición en imaginación o simbólica pueden considerarse una fase inicial en el abordaje de estos problemas.
En cuanto al mantenimiento de sus efectos a largo plazo, las investigaciones realizadas con desensibilización sistemática muestran que los efectos parecen mantenerse a lo lardo de periodos que oscilan entre los 6 meses y los 3,5 años, se trata de procedimientos que inducen cambios consistentes, no obstante el alcance de estos cambios no es suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias.
Por otro lado el uso de material visual para el desarrollo de la exposición resulta de gran ayuda y es una alternativa a la imaginación, como por ejemplo en la fobia a la sangre, el uso de fotografías o vídeos es de gran ayuda a fin de facilitar la futura exposición en vivo.
Asimismo la exposición en imaginación ha sido ampliamente utilizada en el TEP donde la exposición en vivo sólo se llevará a cabo en el afrontamiento de estímulos que han quedado condicionados al trauma, por otro lado en la exposición en imaginación al trauma debe ser lo mas fiel posible a los detalles abarcando todos los aspectos y siguiendo el modelo bioinformacional:
- proposiciones estímulo,
- proposiciones respuestas,
- proposiciones significado.
En cuanto a la realidad virtual, es un tipo de exposición simbólica que tiene ventajas sobre la exposición en vivo en aquellas situaciones que son de difícil acceso o cuando el rechazo del paciente a la exposición en vivo es elevado, además en relación con al imaginación la realidad virtual proporciona un entorno mas cercano a la realidad.
En cuanto a las aplicaciones clínicas ha estado centrada básicamente en los TA, concretamente en las fobias especificas a volar, y a las alturas, en el caso de la fobia a volar se ha visto que la exposición a través de la realidad virtual utilizada conjuntamente con al TCC ha potenciado los efectos de esta.
En general, los datos obtenidos en este ámbito son muy satisfactorios y parecen apoyar que la exposición en realidad virtual puede ser tan eficaz como la exposición en vivo en los casos que ha sido estudiada.
3.3. Exposición en grupo
La exposición en grupo se refiere a la planificación y evaluación de las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición a nivel individual, este formato permite organizar el tiempo al poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con problemas similares, a su vez, es importante destacar los efectos motivacionales que en general suelen tener las intervenciones grupales.
El sistema de exposición en grupo es especialmente útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados.
En algunos casos como el la fobia social, aunque sus ventajas pueden ser evidentes, es importante tener en cuenta que el propio contexto grupal puede resultar muy amenazante para algunos pacientes, por lo que será necesario valorar si están preparados para esta técnica.