1.3. Operaciones terapéuticas que definen la intervención clínica

Se van a distinguir seis tipos de operaciones terapéuticas que, en todo caso, se dan en la práctica de un modo intrincado y sin que necesariamente estén formuladas así.

1. Observación de la conducta. Forma parte de la evaluación y en este sentido es una tarea inicial, especialmente, cuando se trata de establecer una línea-base o punto de partida del funcionamiento de la persona en una situación determinada. Sin embargo, la observación es igualmente una tarea continuada en el curso de la terapia, en cuyo caso se podría hablar de observación-participante.

2. Presentación de estímulos. Es igualmente una tarea de evaluación. Alude a la exposición de algún reactivo para determinar la respuesta. La presentación puede ir desde los ítems propios de un test, hasta las confrontaciones con ciertos asuntos indagados en una entrevista y situaciones sociales que comprometen una actuación.

3. Disposición de condiciones antecedentes. Se incluyen aquí operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. Son operaciones relativas a condiciones antecedentes (A). La forma de referencia es la disposición de alguna función discriminativa denominada control de estimulo. Otra forma de disposición de condiciones antecedentes tiene que ver con la función de estimulo condicionado. Concierne particularmente a las formas de intervención con base en la exposición, fuera en vivo o en imagen. De este modo, el terapeuta dispone una situación ante la que se expone el sujeto o un arreglo estimular que le presenta. En cualquier caso, no les faltan a estas formas de intervención en la condiciones antecedentes sus efectos consecuentes, sea reforzadores dispensados por el terapeuta, o sea, el efecto reforzante intrínseco a la realización conductual, con lo que en todo caso, se cierra la triple relación contingencial.

4. Disposición de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta. Es decir, consisten propiamente en el manejo de contingencias, el cual incluye el control antecedente. La disposición de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades según los contextos de aplicación. A este respecto, se distingue tres contextos:

  1. El de la sesión clínica, viene dado por la propia relación terapéutica. En este sentido, las contingencias manejables están provistas por el terapeuta, quien forma parte de las contingencias de reforzamiento. La relación terapéutica puede convertirse en un contexto natural, representativo de la “vida real”, en el que se presenten los problemas y se dé el proceso terapéutico o “experiencia correctora”. Entre las mayores innovaciones de la terapia de conducta de “tercera generación”, figura la consideración de la relación terapéutica como un contexto social representativo de la vida. Así se citarían el proceso interpersonal en la terapia cognitiva promovido por Safran y Segal, la terapia de conducta dialéctica, y la psicoterapia analítica funcional, que destaca la importancia del reforzamiento natural de las conductas de mejoría del cliente en la terapia por parte del terapeuta. A este respecto, proporciona una serie de reglas para un reforzamiento natural y eficaz, que todo terapeuta cognitivo-conductual debiera observar.
  2. El de un ámbito institucional. Se refiere a los ámbitos educativos y psiquiátricos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el análisis aplicado de la conducta.
  3. El de la vida cotidiana. Se refiere a las circunstancias diarias del cliente, que también pueden ser dispuestas en orden a determinados cambios de su conducta. La disposición de estos cambios del ambiente cotidiano puede estar mediada por el propio cliente o por otras personas que participen en la terapia. Estos cambios pueden consistir tanto en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana, como en el trato interpersonal.

5. Disposición de funciones motivacionales. Se trata de operaciones que alteran la función de los reforzadores y de los estímulos discriminativos y, en definitiva, de todas las relaciones de la contingencia de tres términos. Entre los ejemplos de estas operaciones figuran la saciedad, la privación, las variaciones de los programas de reforzamiento en curso, así como otras de carácter verbal.

6. Disposición de funciones verbales. El lenguaje en la terapia no es sólo un instrumento por medio del cual se habla del mundo, de uno mismo e, incluso, de la presunta estructura cognitiva o “mundo interior”. El lenguaje es también un objetivo de la terapia. En definitiva, el lenguaje es tato un medio como un objetivo del cambio psicológico. En este sentido, se van a distinguir cuatro tipos principales de operaciones verbales dadas en terapia:

  1. Operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta no verbal. Se trata aquí de las funciones verbales por las que se especifican las contingencias y/o las conductas. Lo característico de la especificación de contingencias es la descripción de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qué atenerse. Se instruye acerca de la conducta, de modo que uno sabe mejor cómo hacer.
  2. Operaciones verbales que establecen funciones motivacionales. Lo característico es que mediante el lenguaje se puede alterar la función motivante tanto del reforzador como del discriminativo. En realidad, estas operaciones verbales vienen a ser una variante de las operaciones anteriormente presentadas como reglas que gobiernan la conducta no-verbal, cuya matiz es la alteración motivacional que suponen y, de ahí, que se proponga su denominación como reglas motivacionales. Serian ejemplos la advertencia y la promesa, en la medida en que aumentan la fuerza del reforzador y del discriminativo de contingencias vigentes.
  3. Operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal. En efecto, el lenguaje es a menudo objeto de reparo y de reparación por parte del propio hablante. En terapia, no se trata únicamente de aclarar lo que se quiere decir o de subrayar algo, sino también de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Las operaciones verbales, en este sentido de la modificación de conducta, se pueden identificar como reglas autoclíticas, para sugerir la conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante. Serian ejemplos de la revisión de los “tendrías que” o “deberías”.
  4. Operaciones verbales consistentes en la alteración de reglas. Se trata de reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas. Vienen a ser una variante de las reglas autoclíticas, pero merecen su distinción. El caso aquí es que estas “reglas establecidas” constituyen el sentido común y, por tanto, son el trasfondo con que se cuenta. La cuestión está en que el lenguaje no es meramente algo que se usa, sino que nos habito y conforma, es decir, que nos habitúa y da la forma a las creencias en las que estamos.

Cuando la terapia requiere remover creencias en que se arraigan ciertos problemas, lo primero que se encuentra es la dificultad en percibir esa estructura (pre) lingüística, precisamente, por ser el contexto en el que se da el problema, por demás, proveniente de una práctica social culturalmente establecida. Si la dificultad está ya en reconocer este trasfondo de esquemas, creencias, contexto, reglas, o contingencias, tanto más difícil será su reestructuración.

Un proceder se podría identificar como dialogo socrático, aunque cada terapeuta lo llevaría a su manera.

El punto sería una discusión que fuera moldeando una nueva concepción de las cosas valiéndose de los materiales generados por el propio interlocutor y, en su caso, propuestos por el terapeuta. Por su lado, el debate llevado en la terapia racional emotivo-conductual puede adoptar el estilo socrático, así como también se reconoce el método socrático en la terapia cognitiva de Beck. En general, el dialogo socrático parece terapéuticamente tan correcto que apenas hay terapia que no se reconozca en él, desde el psicoanálisis hasta la psicoterapia constructivista, pasando por la terapia cognitiva.

Otro proceder se encontraría en el uso de la paradoja, cuya característica es precisamente descolocar y reestructurar el sentido común o contexto en el que se inscribe un problema. La paradoja tiene un amplio uso en terapia de conducta.

Finalmente, otro proceder vendría dado por el uso de la metáfora. La metáfora hace ver una cosa que pudiera ser difícil de captar, a través de su semejanza con otra que se ofrece con toda su nitidez en el aspecto relevante y que funciona, por tanto, como vehículo que permite establecer una similitud. Así, por ejemplo, una metáfora puede ayudar a ver de otra manera un problema y de este modo recontextualizar su sentido. Esto sugiere que una metáfora tanto puede clarificar una situación, como recontextualizarla.