2.3. Áreas mejorables de la terapia de conducta

Es conocido que no todas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien establecidas. Adaptar los tratamientos a esos casos: problemas graves o crónicos, trastornos complejos como los trastornos de personalidad, problemas con diverso grado de comorbilidad, etc., es imprescindible y requiere de un esfuerzo especial.

Otro aspecto clave es conocer cómo trabajan los tratamientos. Para ello es preciso partir de modelos psicopatológicos que vengan ligados a tratamientos concretos y a cambios susceptibles de comprobar que efectivamente ejercen su acción sobre lo que proponen.

Hay un interés evidente por sustentar y fundamentar teóricamente los tratamientos, pero es esta una tarea un tanto descuidada. No obstante, hay ámbitos en los que, por ejemplo, sí parece haber una relación entre cambios cognitivos y mejoras clínicas en la fobia social, aunque también se alcancen esos cambios sin terapia cognitiva, mediante técnicas de exposición. Estos resultados muestran un desconocimiento sobre cómo operan los tratamientos, a pesar de que funcionen bien. Es necesario conocer qué variables del proceso terapéutico y del paciente median de forma efectiva la eficacia de la terapia. Un ejemplo en este sentido son las investigaciones que ligan la interpretación errónea de las sensaciones corporales con el trastorno de pánico y cómo esto se relaciona directamente con los resultados del uso de la exposición.

La obtención de datos que sustenten la eficacia de un tratamiento no es suficiente para que éste se integre de forma efectiva en el cuerpo de conocimiento científico, en nuestro caso de la TCC. Un ejemplo de tratamiento psicológico efectivo y sin fundamentación conocida es el EMDR.

3.1. Cómo Mejorar La TCC

Desde finales del siglo pasado a la actualidad se han producido notables aportaciones que pueden contribuir a mejorar la TCC. Aunque dichas aportaciones no han surgido de forma organizada, sí tienen elementos en común que ha hecho que, a posteriori, se las caracterice con la etiqueta de terapias de conducta de 3a generación. Se da una coincidencia entre ellas en su planteamiento, fundamentación, técnicas terapéuticas e, incluso, el tipo de trastornos o problemas para el que son aplicadas. Los elementos característicos de estas terapias son:

Dar más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta, que a su interpretación y al uso de instrucciones. Un predominio del aprendizaje por contingencias, frente al aprendizaje por reglas.
Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí. Naturalmente las conductas en concreto son accidentales no, sin embargo, sus funciones que permanecen y pueden ser logradas por una amplia variedad de ellas.
Importancia del contexto y en consecuencia del análisis funcional e individual. Esto tiene su importancia a la hora de explicar por qué los tratamientos fracasan con determinadas personas o cómo los problemas crónicos o graves presentan más dificultades.
Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención. Este es el caso de la formación del trastorno experiencial por evitación con independencia de nosologías y consensos.
Destacar el papel de las emociones y de su experimentación. Reconociendo la importancia de que la persona sienta de forma natural y normal sus sensaciones y emociones, con independencia de su valencia, y no sea sustituida o hurtada esa experiencia por su reconceptualización o racionalización.
Poniendo al lenguaje y a la racionalización en un segundo lugar, de modo que no se convierta en el punto de referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos emocionales. Ser capaz de separar el lenguaje de su función simbolica para que no suponga una interferencia adicional.
Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerar ésta como un elemento clave de la terapia, partiendo de que la interacción con el paciente es un contexto más que está al servicio del tratamiento.
Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia, un enfoque más permisivo que autoritario. No se trata de decirle al paciente qué tiene que hacer o pensar sino entender el contexto en el que se producen los problemas y procurar un cambio contextual.

Entre las diversas iniciativas que han retomado estas consideraciones y que puede inclusive dentro de este grupo de las llamadas terapias de 3ª generación, están: la terapia de aceptación y compromiso, la activación conductual, la terapia cognitiva de la depresión basada en el mindfulness, la terapia de conducta dialéctica, la psicoterapia analítico funcional, la terapia metacognitiva, el sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia, la terapia conductual integrada de pareja, y la terapia breve relaciona. Cabe señalar que alguna de ellas, ACT, por ejemplo, se considera distinta de la terapia cognitivo conductual, reclamando un lugar propio fundamentado en la investigación básica: la teoría del marco relacional y el análisis funcional de la conducta gobernada por reglas.

3.2. Principales Nuevos Desarrollos Terapéuticos

3.2.1. Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

3.2.1.1. Fundamentos

La terapia de aceptación y compromiso entronca con la tradición skinneriana que prima un acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno, en lugar de la búsqueda, a menudo hipotética, de las causas de la conducta. Interesa identificar patrones de covariación, esto es, relaciones funcionales que ligan probabilísticamente cambios ambientales y comportamentales. Se asume que el comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto, y son precisamente, los patrones de covariación con el contexto, lo que permite predecir y modificar la conducta. Se trata más de un acercamiento correlacional que experimental, al menos en lo que se refiere a las relaciones entre medio ambiente y conducta. Se trata de un acercamiento que puede ser definido como contextualismo funcional.

Toma como punto de partida una referencia psicopatológica concreta. Considera que muchos de los trastornos y problemas psicológicos provienen del esfuerzo que las personas realizan por reducir la intensidad, frecuencia, duración o el modo en que se ven afectados por sucesos privados desagradables.

Este fenómeno es considerado como una clase de conducta denominada evitación experiencial, y se convierte en una fuente de problemas por sí mismo.

La evitación experiencial suele ser persistente por dos razones principales:

La primera porque al tratarse de una conducta reforzada negativamente, el más mínimo efecto de la persona para reducir el malestar refuerza la evitación.
La segunda razón es de carácter sociocultural y en gran medida transmitida por lenguaje. Sentirse bien, ser feliz, ser optimista, etc., se convierten prácticamente en una obligación. En consonancia con ello deben buscarse los pensamientos positivos, las emociones positivas, de modo que desplacen a los pensamientos y afectos negativos. El lenguaje se hace cargo de estos valores socioculturales. Lo que las personas se dicen, en consonancia en gran medida con los valores socioculturales señalados, contribuye a que la evitación experiencial persista.

El tomar el mundo simbólico del lenguaje como real, de tal modo que se convierta en el principal regulador del comportamiento, agrava notablemente los problemas psicológicos. La persona se hace más insensible al contexto real, al ambiente en que vive, y vive, por el contrario, en sus pensamientos en su mundo real.

3.2.1.2. Componentes

Los componentes básicos de ACT son: la aceptación, la difusión cognitiva, el yo en perspectiva, el contacto con el momento presente, identificación de valores y compromiso de acción.

La aceptación supone reconocer como normales y propios del ser humano el malestar, las emociones negativas y cualesquiera otros pensamientos o emociones desagradables. Si bien sentirse triste por un fracaso no es agradable, es una experiencia tan natural y humano como sentirse contento. Se anima al paciente a que sienta esas emociones negativas como algo natural y que no huya de ellas o pretenda enmascararlas, ya sea psicológica o farmacológicamente. El huir de ellas sólo contribuye a fortalecer el malestar. Por el contrario, la experimentación natural de dichas emociones permite su autorregulación.

Como queda clara en la forma natural de abordar los problemas, debe, en primer lugar, aceptarse la existencia de estos, también en términos emocionales, para una vez tocado fondo y valorados los recursos e intereses, volver a la vida de forma efectiva.

La difusión cognitiva supone desactivar el poder del lenguaje. Así el pensamiento el trabajo es difícil, supone que el trabajo real quede atrapado por todo aquello que significa dificultad. El eliminar esa asociación, fusión, entre el lenguaje y la realidad es esencial y un requisito imprescindible para que la persona recupere una flexibilidad necesaria para responder de forma adecuada en el medio ambiente natural. Hay formas diversas de abordar esta tarea. Una de ellas es hacer ver al paciente que las palabras (pensamiento) no son hechos. Esto supone una liberación y una forma de distanciamiento.

Poner al yo en perspectiva es otro de los componentes clave de ACT, es un caso particular de fusión cognitiva en esta ocasión referida a la persona en sí. Cuando una persona se dice soy un inútil está identificándose de forma generalizada como ser inútil. El lenguaje tiene el poder de fijarle y definirle de modo literal con la frase. Algo similar cabe decir de frases como yo ya no puedo soportarlo más. En estos casos, no sólo es necesario hacer ver a la persona que los pensamientos no son hechos, esto es, que no es lo mismo pensar soy un inútil, que decir tengo el pensamiento de que soy inútil, además es preciso contextualizar el pensamiento, o sea contextualizar el yo. Esta reorientación del yo es bien aceptada por las personas pues queda claro que es más asumible para nosotros considerar que se tiene una torpeza, a se es torpe.

El contacto con el momento presente implica un esfuerzo por la experimentación de lo que acontece, frente a las limitaciones que el lenguaje establece. Los pensamientos, la literalidad del lenguaje, la atención a pensamientos concretos, valoraciones, etc.., se comportan como barreras que impiden percibir e interaccionar en contextos concretos. Se pierden oportunidades para conseguir los objetivos y la persona se hace más rígida al cambio, menos sensible a las contingencias que regulan el intercambio con el medio ambiente, lugar en el que uno desarrolla sus proyectos. De este modo, se propone que la persona experimente y viva el momento presente como una condición necesaria para ser más efectivo en la consecución de los objetivos que pretende.

La identificación y clarificación de valores llama la atención sobre un aspecto esencial de ACT. Es preciso que el paciente identifique dirigir su actividad, esfuerzo y determinación, pues serán los ejes de su actividad. Se trata de elementos abstractos, no ligados, que permiten cierta amplitud en su logro.

Conviene que la persona haya practicado la aceptación, como punto de partida y realidad y como prevención de la evitación experiencial, haya reducido las barreras del lenguaje a la experimentación y haya potenciado el contacto con el momento presente.

Se entiende que la persona que busca atención terapéutica lo hace porque ha perdido su capacidad para gobernar su vida, para lograr sus objetivos. El sentido de la terapia es que pueda volver a tomar las riendas de su vida y llevarla a donde desee según sus objetivos y valores. Esto además, se llevará a cabo de forma realista, esto es, contando con las dificultades, malestares y demás emociones y sensaciones desagradables, que acontecen de forma natural, y que aunque afectan al propósito y actividad definida no la comprometen. Este compromiso de acción no sólo debe verse como el elemento final de la terapia sino que está presente desde el comienzo. Es precio hacer notar que el único medio con que cuenta una persona para procurarse una vida mejor y más satisfactoria, de acuerdo con sus valores, es a través de su comportamiento, en interacción con el medio en que se encuentra inmerso.

3.2.1.3. Características de la terapia

La terapia de aceptación y compromiso se aplica en un formato psicoeducativo, en él se va instruyendo a la persona en los componentes antes indicados. Incluye, además, explicaciones basadas en el uso de metáforas que permiten explicar, y sentir, de forma más adecuada lo que se pretende enseñar. También se realizan diversos ejercicios y actividades que van comprometiendo al paciente en la solución de su problema.

Los programas de tratamiento pueden tener un formato grupal o individual. Existen diversos protocolos de tratamiento, existen protocolos específicos que se ajustan a trastornos concretos.

3.2.1.4. Evidencia empírica

En el tratamiento de los trastornos de ansiedad ACT se ha mostrado eficaz cuando ha sido comparada con una aplicación convencional de TCC. Ciertas ventajas frente a la TCC aparecen en algunos estudios. Por ejemplo, es mejor aceptada por los pacientes, obtiene mejores resultados, o consigue que la mejoría sea mayor tras un seguimiento de un año. También ha sido comparada con la desensibilización sistemática. Se ha comparado también con procedimientos de supresión y de control emocional.

La depresión también ha sido tratada con ACT e investigada su eficacia. Los resultados son similares a los obtenidos en el caso de la ansiedad. La comparación con formas convencionales de TCC o con terapia cognitiva, obtiene unos resultados similares o cierta ventaja para ACT. La comparación del efecto de ACT con el tratamiento médico habitual de la depresión, obtiene datos más positivos para ACT.

Un caso de especial interés en la aplicación de ACT es el dolor crónico. Al tratarse de un trastorno crónico posiblemente la aceptación de una condición crónica e intratable permitiría reducir el impacto del trastorno en la vida del paciente. Diversos estudios han constatado su eficacia, obteniendo mejores resultados que la TCC convencional y que el tratamiento medio convencional.

Las investigaciones de ACT se han ocupado especialmente de averiguar qué variables son responsables del cambio terapéutico.

3.2.1.5. Proceso terapéutico

ACT compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresogénicos, en lugar de afectar a la frecuencia de éstos. También en el caso de las alucinaciones en la psicosis, el éxito clínico es mediado por la pérdida de credibilidad de éstas. Otro ejemplo de acción diferencial puede verse en el uso del entrenamiento de inoculación de estrés. La flexibilidad psicológica, definida como la habilidad para estar abierto a las experiencias en el momento presente y adaptar la conducta a las circunstancias presentes y a los objetivos y valores personales se ha mostrado también como mediador del éxito terapéutico de ACT en el dolor crónico. Este efecto también se ha observado en el tratamiento del tabaquismo.

Finalmente, hay un amplio número de trabajos que muestran cómo la eficacia de ACT viene mediada por cambios en sus componentes principales, como son medidos por el AAQ, caso del tratamiento de la diabetes tipo 2, la ansiedad y depresión, la epilepsia y la obesidad.

En consecuencia hay un sustancial conjunto de datos que indican que la eficacia de ACT es debida a una mejora en la capacidad de adaptación de la persona en términos de flexibilidad psicológica y de mejora de aquellos factores responsables de la evitación experiencial.

3.2.2. Activación conductual

3.2.2.1. Fundamentos

La activación conductual o terapia de activación conductual, está orientada principalmente al tratamiento de la depresión. Entronca con la tradición propia de la terapia de conducta, más concretamente con el condicionamiento operante. Efectivamente, tal y como Skinner resaltó la falta de reforzamiento implica una reducción radical del comportamiento, suponiendo para la persona no sólo la reducción de su actividad sino además la perdida de la confianza, de sensación de poder y de interés, lo que le aboca previsiblemente a una profunda depresión. Son los cambios en las contingencias de las conductas los responsables de los sentimientos y emociones. Este planteamiento lleva a Ferster y a Lewinshon, Weinstein, y Shaw a optar por procedimientos de activación conductual como forma de tratamiento de la depresión. Se opta, por tanto, por un enfoque centrado en el contexto: contingencias de la conducta, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo.

El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener mediante ella refuerzo, es un elemento que ha quedado incrustado en la terapia cognitiva, más específicamente en la terapia cognitiva de Beck, dicha terapia es efectiva tanto más por la activación conductual que incluye que pos sus componentes cognitivos.

3.2.2.2. Componentes

Para la activación conductual es esencial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y la puesta en marcha de planes de acción definidos de acuerdo con los intereses y valores del paciente, todo ello con cierta independencia del estado de ánimo y de otras condiciones emocionales presentes. El análisis funcional de la conducta es determinante porque se trata de identificar qué actividades pueden ser conductas de evitación.

Este tipo de conductas deben ser reducidas o eliminadas, con la aceptación y afrontamiento de la condición aversiva que las refuerza.

Se insta al paciente a estar activo según un plan previamente establecido, con independencia de su estado de ánimo. Las cosas deben hacerse porque nos hemos propuesto hacerlas, aunque no nos apetezca y sin esperar a tener el estado de ánimo apropiado para acometerlas. Se actúa, si es preciso, en contra de las emociones. Un plan de acción ajustado a los valores e intereses del paciente y construido acorde con el principio de aproximaciones sucesivas permite que el paciente recupere su actividad y, secundariamente, se encuentre satisfecho de sus logros. El compromiso con el paciente es que recupere las riendas de su vida, no que alcance la felicidad. El problema se encuentra en la interacción con el contexto, esto es fuera y no dentro de la persona, por ello la intervención debe estar orientada hacia afuera.

3.2.2.3. Características de la terapia

La terapia de activación conductual es considerada como un tratamiento individualizado. El primer paso es restablecer una buena relación terapéutica con el paciente, presentándole y haciéndole partícipe de los fundamentos del tratamiento. Es esencial crear un ambiente terapéutico en el que el paciente siente que sus problemas son comprendidos y sus puntos de vista y valores son reconocidos y respetados. En segundo lugar se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la relación con su estado de ánimo. En tercer lugar se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento y finalmente se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevención de recaídas.

Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo con una duración en torno a 15 sesiones. Utiliza varios acrónimos para orientar el proceso terapéutico. De ellos cabe destacar el denominado ACTION. Según él el primer elemento es analizar los comportamientos en su contexto, en su función, de modo que puede determinada su utilidad, el segundo es elegir qué conducta eliminar o activar, el tercero es poner en práctica la conducta elegida, cualquiera que sea, el cuarto integrar dicha conducta en otras actividades habituales, para, en quinto lugar, observar los resultados, efectos o funciones de esa conducta y finalmente nunca rendirse, volviendo una y otra vez sobre los pasos anteriores.

Se han desarrollado también programas de intervención breves manualizados que permiten una aplicación más simplificada de la activación conductual.

3.2.2.4. Evidencia empírica

Diversos trabajos han demostrado la utilidad de la activación conductual en comparación con la terapia cognitiva. En un estudio llevado a cabo por Dimidjian y cols. quedó demostrado que la activación conductual es más eficaz que la terapia cognitiva cuando se trata de pacientes con depresión graves, siendo para estos pacientes tan eficaz como los fármacos antidepresivos. La activación conductual se ha mostrado más eficaz que los tratamientos convencionales de la depresión y esta eficacia es independiente del estado cognitivo del paciente, lo que confirma la predominancia de los aspectos comportamentales implicados. También se ha mostrado eficaz cuando es comparada con otros tratamientos psicológicos como la psicoterapia de apoyo, o cuando se han llevado a cabo estudios de caso.

3.2.3. Terapia cognitiva basada en el mindfulness

3.2.3.1. Fundamentos

El mindfulness o atención plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando en el momento presente es un componente común a los nuevos desarrollos terapéuticos de la terapia de conducta.

El mindfulness puede entenderse como una forma de implicarse en las distintas actividades habituales, sean estas problemáticas o no. Se puede considerar, por tanto, como una habilidad que permite no sólo un punto de vista distinto sino que implica también conductas concretas. Los componentes esenciales del mindfulness son:

Centrarse en el momento presente. Esta es una característica que ha sido definitoria del análisis funcional de la conducta y en consecuencia de la terapia de conducta. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra en su pensamiento para cambiarlo por uno positivo. Se le pide a la persona que permanezca en una determinada situación sintiendo lo que allí suceda. Esta actitud permite que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un modo completo. El vivir lo que está sucediendo en el momento supone dejar que cada experiencia sea vivida en su momento.
Apertura a la experiencia y los hechos. El centrarse en lo que sucede y se siente en el momento presente permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la interpretación de ellos. La fuerza del lenguaje, del pensamiento, para tamizar y vestir lo que se ve y lo que se siente, es evidente. Esta influencia es tal que frecuentemente lo verbal sustituye a lo real, homogenizando, uniformando y conformando la experiencia abierta a marcos predefinidos y estereotipados. Esto supone, ante todo, una falsificación de la experiencia y la pérdida de la riqueza que supone la variabilidad de los fenómenos perceptivos y emocionales.
Aceptación radical. El elemento esencial del mindfulness consiste en la aceptación radical, no valorativa, de la experiencia. Se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningún tipo de valoración y aceptando la experiencia como tal. Esto tiene un elemento de originalidad frente al proceder habitual en psicología. Lo positivo y negativo, lo perfecto e imperfecto en sus diversos grados son aceptados como experiencias naturales, normales. El malestar, el enfado, la contrariedad no es algo de lo que se haya de huir, sino que forman parte una experiencia humana que es preciso vivir.
Elección de las experiencias. Puede pensarse que el mindfulness consiste en vivir con atención plena, reflexiva, no valorativa y aceptando lo que acontece de forma un tanto determinista. Esto no es así. Las personas elijen de forma activa en qué implicarse, sobre qué actuar, mirar o centrarse. Los objetivos, proyectos y valores de cada cual determinan sobre qué atender o prestar su tiempo e interés. Una vez que una situación es elegida debe vivirse y experimentarse tal y como es, de forma activa, aceptando todo lo que se dé.
Control. La aceptación supone una renuncia al control directo. No se busca que la persona controle sus reacciones, sentimientos o emociones sino que los experimente tal y como se producen. No se trata de reducir (controlar) el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino de experimentarlos como tal; en todo caso el efecto que pudiera producirse sobre esas emociones será de naturaleza indirecta.

3.2.3.2. Componentes

El mindfulness es un componente de diversas terapias: ACT, activación conductual, terapia de conducta dialéctica, etc. Sus efectos terapéuticos son debidos a la puesta en marcha de diversos procesos psicológicos relevantes a varios mecanismos de cambio, entre ellos cabe destacar los siguientes:

Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la realidad, de este modo los hechos y los pensamientos son vistos de forma más objetiva. Esto corresponde con diversos principios como la conciencia metacognitiva, el descentramiento y la repercepción o la difusión señalada en ACT.
La disminución de la rumiación bloqueada por el mindfulness parece ser el factor clave que produce una reducción del distrés, la ansiedad y el estado de ánimo, frente a otros procedimientos terapéuticos que aun reduciendo la ansiedad y el malestar no afectan a las rumiaciones
El control atencional que supone centrarse en el momento presente parece producir una mejora en diversas funciones cognitivas, dicha mejora proviene de la mejor capacidad para centrar la atención, reducir el tiempo de reacción y afectar al procesamiento emocional
Promover la aceptación, puesto que propone que la persona se centre en lo que siente, con independencia de que es o no agradable, esto previene el que se evite experimentar los síntomas relativos al problema, la tolerancia del malestar frente a la supresión o distracción constituye un elemento clave en el cambio terapéutico.
Adicionalmente otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son la exposición, efecto que produce la reducción o eliminación del miedo y la ansiedad, la clarificación de los objetivos y valores de la persona, el aumento de su estabilidad emocional y de su flexibilidad para abordar las demandas del medio ambiente.

3.2.3.3. Características de la terapia

La terapia cognitiva basada en el mindfulness para la depresión, es un programa de prevención de recaídas para pacientes que han sido tratados de depresión, desarrollado por Segal, Williams y Teasdale. El elemento esencial del programa estriba en que las personas se impliquen de forma real en las actividades que realizan, de este modo se evita que actúen de forma automática, la falta de implicación efectiva en las actividades facilita que reaparezcan contenidos verbales y emocionales que reactiven la depresión. Se trata de un programa con una orientación psicoeducativa, en grupo pequeño (12 pacientes como máximo) y con una duración de 8 semanas, a razón de sesión semanal. El objetivo principal de programa es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad. El objetivo es la libertad, no la felicidad.

3.2.3.4. Evidencia empírica

El programa de Segal, Williams y Teasdale ha recibido cierto apoyo empírico aun cuando el número de trabajos publicados es menor que en otras terapias. Su comparación con el tratamiento convencional de prevención de la depresión es favorable al programa basado en mindfulness. Incluso esa eficacia ha sido mayor cuando los pacientes tienen más gravedad. También se ha constatado que el programa de forma específica reduce la reactividad cognitiva asociada a la sintomatología depresiva. También se ha mostrado eficaz en reducir la recurrencia de conductas suicidas.

Didonna ha recogido en un bien documentado texto, diversas aplicaciones clínicas del mindfulness que incluyen desde trastornos de ansiedad, de personalidad, del comportamiento alimentario, adicciones, psicosis, dolor crónico o intervenciones en oncología.

3.2.4. Terapia de conducta dialéctica

3.2.4.1. Fundamentos

La terapia de conducta dialéctica fue desarrollada por Linehan. Surge como una respuesta desde la terapia de conducta a los problemas derivados del tratamiento de personas con riesgo de suicidio. Destaca sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que es el malestar emocional el foco de toda psicopatología. La incapacidad de la persona para manejar las emociones que siente es lo que, en último termino, puede llevarle a poner fin a su vida. Debe atenderse, por tanto, de modo preferente a lo que la persona siente, más allá de las razones e interpretaciones sobre lo que siente. Linehan integró los conocimientos provenientes de la terapia de conducta con la aceptación emocional no valorativa propia del mindfulness, a la que llegó tanto desde el conocimiento de la practica Zen como de la meditación contemplativa del cristianismo. La terapia de conducta dialéctica parte de una aceptación radical y genuina del paciente, que fue expuesta en parte por Carl Rogers.

Los trabajos iniciales de Linehan sobre el suicidio le llevaron al desarrollo de un programa de tratamiento para los trastornos de la personalidad y más en concreto para el trastorno límite de la personalidad.

3.2.4.2. Componentes

El elemento central de la TCD son las emociones. De modo que sólo si se abordan específicamente puede resolverse el problema. No se trata de cambiar el malestar por el bienestar, o razonar sobre el malestar, sino de actuar de forma efectiva sobre ese malestar emocional. Desde un punto de vista terapéutico lo primero que debe hacerse es reconocer el valor de ese malestar y su función adaptativa. No se trata de negarlo, o dejarlo de lado dado su carácter desagradable y molesto.

La validación del sufrimiento del paciente es fundamental para normalizar el sentido de las emociones. El terapeuta debe hacerle ver que las emociones que experimenta están justificadas por las condiciones concretas que lo desencadenan.

El que el paciente tome contacto con sus emociones negativas, con su malestar, lo reconozca como normal, en el sentido más humano del termino, esto es, que acepte el malestar, no tiene un fin en sí mismo. En una condición que favorecerá que no huya y que la exposición de esas emociones las desactiven en la medida precisa para que se reduzca el miedo, su evitación y sean posibles otros comportamientos más útiles para la persona.

La predominancia de la emoción sobre la razón se hace evidente. No se trata de señalar que es un razonamiento inadecuado del paciente el que le lleva a sentirse mal. Pidiéndole al paciente que razone de otro modo no se va a desactivar la emoción, especialmente porque contribuye a huir de ella. Sólo mediante la exposición a ella, ésta puede desactivarse. Los motivos que han llevado a la situación actual quedan desentrañados a través del análisis funcional de la conducta y queda, por tanto, la puerta abierta a la intervención que resulte adecuada con respecto a él.

Señalar que no hay soluciones perfectas es otro de los componentes esenciales de la TCD. No hay una forma perfecta de pensar, sentir o hacer que permita hallarse a salvo de problemas o gozar de una vida dichosa y feliz.

3.2.4.3. Características de la terapia

El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran las habilidades relativas a los componentes de la terapia. Éste puede ser abordado en grupo. Incluye, además, terapia individual que permite ajustarse al análisis funcional especifico del paciente.

Como características principales de la terapia, hay que destacar:

La aceptación y validación del comportamiento actual del paciente, esto supone que hay que hacerle patente que dicho comportamiento está justificado funcionalmente. Cualquier comportamiento, también los que podemos denominar anormales, es resultado de un contexto y contingencias concretas que lo explican y justifican.
Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como del paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas,
El papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe percibir que el terapeuta está plenamente de su parte, entiende sus emociones, las justifica y está dispuesto a ayudarle en el manejo de éstas, sin una buena relación terapéutica no es posible de la terapia. No se trata de decir al paciente qué tiene que hacer, reprenderle y señalarle el camino adecuado, sino que se él quien lo encuentre
Hacer uso del planteamiento dialectico como forma de que se la persona la que tome sus decisiones considerando explícitamente el grado de riesgo que asumen.

3.2.4.4. Evidencia empírica

La terapia de conducta dialéctica para el tratamiento del trastorno de personalidad limite es un tratamiento bien establecido, esto es que tiene el máximo grado de evidencia o sustento empírico, de acuerdo con los criterios de evaluación de la eficacia de los tratamientos. Hay un amplio número de estudios que constatan la eficacia de la TDC frente al tratamiento convencional del trastorno de personalidad limite. También se ha aplicado a otros trastornos, demostrando que es superior a la lista de espera en el tratamiento de la bulimia, o de la depresión obteniendo mejor resultado que el tratamiento farmacológico por sí solo. Se ha observado, además, que produce un aumento del procesamiento emocional comparado con un grupo de lista de espera en el tratamiento de la depresión y que dicha depresión es reducida en función de este aumento del procesamiento emocional. Finalmente, se ha comprobado que la adquisición de estrategias que produce la TCD es la variable responsable de que se reduzca el suicidio, la depresión y se produzca el control de la ira.

3.2.5. Psicoterapia analítica funcional

3.2.5.1. Fundamentos

La psicoterapia analítica funcional fue desarrollada por Kohlenberg y Tsai, tiene como finalidad principal el que la situación terapéutica en sí, esto es la interacción del paciente y el terapeuta en las sesiones de tratamiento, se constituyan en sí mismas elementos de primera magnitud para la terapia. A diferencia de lo que ocurre habitualmente en la terapia cognitivo conductual, en la que la mayor parte del trabajo terapéutico la realiza el paciente fuera de la consulta, en su media habitual, la PAF considera la sesión de terapia como elemento principal del tratamiento. Por ello propone y busca que se cree una relación terapéutica intensa y curativa en sí.

La PAF tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis funcional de la conducta. Es el contexto en el que acontecen las conductas las que dan razón de su función. Las conductas problema lo son en razón de su función, de este modo si una persona evita en sus relaciones ordinarias opinar sobre temas en que no se encuentre seguro, lo hará sobre diversos contenidos y contexto, presumiblemente también en la sesión de terapia. La PAF buscará de forma activa que este tipo de conductas se presenten en las sesiones y actuará de forma específica sobre ellas.

3.2.5.2. Componentes

El terapeuta debe estar entrenado en detectar las conductas clínicamente relevantes que aparecen durante la sesión. Para ello debe ser un buen observador capaz de detectar tanto conductas problema, como no problema. Se establece la categoría denominada conductas clínicas relevantes (CCR) con tres elementos: DDR1 que corresponde con los problemas del cliente que ocurren en la sesión y que están controlados por estímulos aversivos que originan respuestas de evitación. CCR2 que refieren a conductas positivas (mejoría) del cliente que ocurren en la sesión. Y CCR3 son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento.

3.2.5.3. Características de la terapia

La practica de la PAF descasa en una potenciación de las habilidades terapéuticas y en una mejora de la relación con el paciente. Se trata de estar al tanto de lo que sucede en la terapia y aprovecharlo para mejorar el tratamiento. Se establecen cinco reglas que han de guiar la actividad terapéutica:

Regla 1: Buscar las CCR, pues produce una mejora en los resultados terapéuticos. Esto depende, naturalmente, de la capacidad de observación del terapeuta y también del interés de éste por el paciente y por el seguimiento del tratamiento.
Regla 2: Provocar la ocurrencia de CCR1 para, de este modo, poder hacer de la situación terapéutica una ocasión para que el cliente no dé una respuesta de evitación.
Regla 3: Reforzar las CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso o arbitrario, esto es reforzando una amplia clase de respuestas. Esto supone un entrenamiento específico del terapeuta para estar al tanto de los cambios positivos que ocurran durante las sesiones.
Regla 4: Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR del cliente
Regla 5: Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente.

3.2.5.4. Evidencia empírica

Los estudios publicados de la aplicación de la PAF son principalmente descripción de casos. La identificación de los elementos de la terapia así como del proceso de la terapia requiere de descripciones cualitativas.

3.2.6. Conclusiones y perspectivas

Los nuevos desarrollos terapéuticos que han surgido con el objetivo de mejorar la terapia cognitivo conductual han sido recogidos aquí. Ha sido reconocido el papel de autores como Rogers en lo que respecta a la relación con el paciente, o cabría señalar a Perls, puesto que muchos de los aspectos característicos del mindfulness recuerdan los fundamentos y planteamientos de la Gestalt.

Entre los puntos fuertes que se pueden señalar de estos nuevos enfoques, considerándolos conjuntamente están los siguientes:

Se dirigen, preferentemente, a problemas graves y crónicos. Esto supone un cierto reconocimiento de que la terapia cognitivo conductual no está bien pertrechada para el abordaje de problemas graves y que estos recursos terapéuticos pueden contribuir a resolver estos posibles déficit.
La insistencia en los aspectos emocionales frente a los racionales es también característico de estos enfoques.
La potenciación de la importancia en la comunicación con el paciente y el establecimiento de una buena relación terapéutica sostenida en unas competentes habilidades terapéuticas. Las claves de la comunicación humana son de corte emocional y contextual, sólo si se entiende así la terapia ésta puede tener ocasión para celebrarse. No es suficiente con seguir el guión estándar, a no ser que dicho guión incluya en primer lugar el establecimiento de esa relación.
Tomar una postura más colaborativa, educativa que correctiva. Estas terapias no buscan decirle al paciente lo que tiene que hacer sino que sea él quien descubra y decida a dónde desea ir.
Hay un interés destacado en la fundamentación teórica de las terapias, así como en conocer los motivos por los que son eficaces.
El interés por el análisis individual, ideográfico, es rescatado también por estos nuevos desarrollos terapéuticos. Las funciones de las conductas son únicas pues dependen de contexto específicos.

Entre los puntos débiles de estos acercamientos cabe señalar los siguientes:

La poca evidencia empírica de algunos de ellos. Este no es el caso de la activación conductual para el tratamiento de la depresión, ni el de la terapia de conducta dialéctica para el tratamiento del trastorno de personalidad limite, sin embargo sí faltan estudios para confirmar o refutar la utilidad de otras terapias.
El que están formados por tratamientos multicomponente en los que resulta difícil aislar y estudiar de forma diferenciada dichos componentes. Incluyen, además, diversas técnicas de terapia de conducta, con lo que se dificulta conocer qué elementos resultan más eficaces.
La difusión. Ello puede ser fruto de la resistencia al cambio de los propios terapeutas, junto con ciertos comportamientos irracionales, fruto de posturas extremas.