8.4. Evaluación del alcoholismo

4.1. La Evaluación Psicológica

La evaluación del consumo de alcohol debe considerarse desde una perspectiva multidimensional. La historia de dependencia alcohólica de un individuo es función de una interrelación de factores biológicos, psicológicos y ambientales. Igualmente debemos utilizar instrumentos de screening y escalas psicométricas para evaluar otros posibles problemas asociados al consumo de alcohol como ansiedad, depresión, ajuste marital, locus de control, etc. Igualmente es útil conocer en qué estadio de cambio está el sujeto.

Es relevante evaluar la presencia de otros trastornos que pueden estar asociados con la dependencia de alcohol en el momento de la evaluación, así como la existencia de trastornos mentales y de abuso de sustancias en el pasado. Entre los trastornos más frecuentemente asociados en varones se encuentra la personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y personalidad antisocial.

También hay que evaluar otros trastornos mentales y de abuso de sustancias que hayan padecido en el pasado.

Así, muchas personas con alcoholismo tienen déficits cognitivos, especialmente en las áreas del razonamiento abstracto, memoria y solución de problemas.

Junto a todo lo anterior hay que evaluar su grado de motivación y los recursos de que dispone. Cuando en el tratamiento también participa la pareja hay que evaluar su papel en relación al individuo y a su conducta de beber.

4.2. La Entrevista Conductual Y La Entrevista Motivacional

La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta. Con frecuencia el primer contacto es indirecto, a través de la esposa, de los hijos, de otros familiares, amigos, etc. De ahí el que sea necesario darle estrategias adecuadas a estos familiares, cuando es el caso, para que convenzan a la persona de que acuda a tratamiento o que acuda a una entrevista de evaluación, con vista a que acepte llevar a cabo un tratamiento.

El objetivo de la entrevista conductual es obtener aquella información relevante que nos va a permitir conocer el problema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de tratamiento. Lo que conseguimos con esta entrevista es conocer los elementos antecedentes de la conducta, un análisis minucioso de la conducta, las variables del organismo que se relacionan con ella, y los consecuentes que produce esa conducta problema. Es de gran relevancia el primer contacto entre el cliente y el terapeuta.

Aquella información que nos va a resultar más relevante obtener se refiere a la definición clara, objetiva y evaluable de la conducta problema por la que acude a tratamiento. Se da gran relevancia a la conducta más inmediata, junto a la historia de esa conducta problema. También cómo influye ese problema en las otras esferas de la vida. Con ello podremos finalmente conocer no sólo la conducta por la que viene a tratamiento sino los problemas que acarrea esa y otras conductas. También nos permite saber el nivel de gravedad de la adicción así como su repercusión a nivel biológico.

Un aspecto importante en la parte final de la entrevista es conocer hasta qué punto la persona está dispuesta a cambiar. Esto va a estar en relación a la relevancia que tiene para esa persona su conducta, cómo le influye en su contexto más inmediato, qué nivel de satisfacción y reforzamiento obtiene con la misma, su grado de dependencia, historia de aprendizaje, etc. Tanto en el alcoholismo como en cualquier otra conducta adictiva éste es un elemento central para poder comenzar el tratamiento, para que se mantenga en el mismo y para que podamos obtener buenos resultados a corto, medio y largo plazo.

En los últimos años se ha ido generalizando paulatinamente la entrevista motivacional. La motivación para el cambio es un aspecto fundamental que hay que plantear desde el primer momento. Precisamente, en las personas dependientes del alcohol, un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca el problema. Si no tenemos un cliente motivado el tratamiento va a ser inútil en muchas ocasiones, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a la siguiente sesión. La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos sujetos en las fases de precontemplación o contemplación. En ella se siguen varias estrategias motivacionales, las cuales han mostrado ser eficaces en favorecer el cambio de conducta. Estas serían ocho:

1. Dar información y aconsejar
2. Quitar obstáculos
3. Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir
4. Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable
5. Promover la empatía
6. Dar feedback
7. Clarificar objetivos
8. Ayuda activa

Aspectos importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional (adaptación de Miller, 1995; Miller y Rollnick, 1991 y Miller y Sánchez, 1994):

• Principios generales de la entrevista motivacional:
  1. Expresar empatía
  2. Desarrollar la discrepancia
  3. Evitar la discusión
  4. Remover la resistencia
  5. Apoyar la autoeficacia
• Cómo promover la motivación para el cambio
  1. Hacer preguntas abiertas
  2. Escuchar reflexivamente
  3. Reafirmación
  4. Resumir periódicamente
  5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras
• Elementos básicos para producir la motivación para el cambio
  1. Proporcionar feedback al individuo
  2. Incidirle en su responsabilidad y en su libertad de elección
  3. Consejo directo y claro de qué necesita cambiar y cómo hacerlo
  4. Proporcionarle varias alternativas para que pueda elegir entre ellas
  5. Ser empático
  6. Aumentar la autoeficacia, a través de incrementar el optimismo del paciente y del terapeuta

4.3. Observación Y Autoobservación

Históricamente la observación era el método de evaluación más relevante de la terapia y modificación de conducta en sus inicios. Conforme fue transcurriendo el tiempo, y por motivos de costes, cobró más relevancia la autoobservacion, mediante autorregistros. Con el autorregistro sabemos fácilmente en qué ocasiones la persona bebe, con quién, cuándo y cómo bebe. Una vez detectados éstos, el modo de manejarlos es: evitar beber en la presencia de un antecedente particular; limitar la cantidad de tiempo o dinero disponible para beber; saber que beber en exceso es especialmente probable en situaciones particulares, de ahí la necesidad de tomar precauciones en ellas; y, encontrar modos alternativos de afrontamiento con antecedentes particulares, tales como la ira o la frustración.

Cuando la persona lleva varias semanas haciéndolo es ya probable que haya automatizado la habilidad de autorregistrar y la adherencia al mismo se mantendrá. Cuando lo cumplimenta unos días sí y otros no, cuando tiene muchos episodios de pérdida de control, cuando da excusas para no cubrirlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizás haya que valorar volver a la fase anterior de incrementar la motivación para el cambio.

4.4. Cuestionarios De Evaluación Del Consumo De Alcohol O Variables Relacionadas

Siguiendo a Becoña y cols., los principales cuestionarios para la evaluación del consumo de alcohol y variables relacionadas, son:

• Evaluación General del Alcoholismo Crónico. Consta de 4 preguntas con formato de respuesta dicotómica, que ha mostrado amplia especificidad y un valor predictivo del 93%.
• Test de Identificación de Trastornos por el Uso de Alcohol. Consta de 10 ítems con 4 alternativas de respuesta y evalúa la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia.
• Cuestionario Breve para Alcohólicos. Evalúa la presencia de síntomas físicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes de la ingesta y consecuencias de la misma. No evalúa la frecuencia de consumo.
• Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohólicos. Su objetivo es la detección precoz de bebedores de riesgo en Atención Primaria. Consta de 3 preguntas del tipo cantidad-frecuencia para evaluar los consumos de alcohol teniendo en cuenta tanto los patrones regulares como irregulares de consumo semanal.
• Test de Alcoholismo de Múnich. Es un instrumento que sirve para hacer diagnostico diferencial y para confirmar las sospechas de alcoholismo después de haber utilizado instrumentos más cortos. Consta de dos partes: el MALT-O es la parte objetiva del instrumento, que completa el medio durante la exploración del paciente. Consta de siete ítems que se cubren a partir la exploración clínica, análisis de laboratorio y anamnesis. La otra parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de veinticuatro ítems en el cuestionario original y de veintiséis en la versión española. En ellos se evalúa la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicológicos, somáticos y sociales referidos a la dependencia alcohólica y centrados en los últimos dos años. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%.
• Escala Multidimensional de Craving de Alcohol. Consta de doce ítems agrupados en dos factores denominados: desinhibición conductual y deseo.
• Obsessive Compulsive Drinking Sscale. Consta de catorce preguntas que se agrupan en torno a la preocupación por la bebida y consumo.
• Perfil Global del Bebedor. Costa de tres módulos: variables de identificación, patrón y conductas relacionadas con el consumo de alcohol y motivaciones hacia el tratamiento y expectativas ante el resultado de la terapia.
• Inventario de Situaciones de Bebida. Son cien ítems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del modelo de prevención de recaídas clásico de Marlatt y Gordon: determinantes intrapersonales y determinantes interpersonales. Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de situaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atención porque indican una mayor inseguridad por su parte para hacerles frente.
• Inventario de Habilidades de Afrontamiento. Listado de 36 estrategias utilizadas para evitar la recaída. Se agrupan en cuatro factores: estrategias conductuales de evitación, de distracción, de búsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitivas como pensar en las consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o pensar en las consecuencias positivas derivadas del mantenimiento de la abstinencia. Se exploran conductas cognitivas y conductuales de carácter personal así como las referidas a recursos del medio como las redes de apoyo social.
• Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island. Es un cuestionario de 32 ítems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que se corresponden con los estadios de cambios: precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento.
• SOCRATES. Surgió como una alternativa al URICA en población con dependencia del alcohol. Sin embargo, este instrumento también se ha utilizado para la evaluación de la preparación para el cambio en tabaquismo y en la adicción a otras drogas. Consta de 19 ítems y contiene tres escalas: ambivalencia, reconocimiento y emprendimiento de cambio, que representarían el proceso motivacional distribuido en un continuo.
• Cuestionario de Preparación para el Cambio. Consta de 12 ítems y en él se describen tres estadios motivacionales, cada uno de los cuales está representado por cuatro ítems. En la versión española se han señalado dificultades de comprensión.

4.5. Evaluación Del Funcionamiento Físico Y Social

No podemos olvidar que el consumo de alcohol tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros ámbitos del individuo, tales como la salud física, el ámbito familiar, laboral, económico, problemas con la justicia, etc.

Con la evaluación obtenemos una valoración global del individuo, que permite establecer un pronóstico de qué se puede hacer, cómo y cuándo. De este modo, la evaluación se convierte en un punto esencial de todo el proceso terapéutico al permitir definir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada caso.

4.6. Pruebas Biológicas

Existen varios índices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. Entre los marcadores biológicos en plasma se utiliza la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), la transaminasa glutamitocooxalacética (GOT o AST), la transaminasa glutamicopirúvica (GPT o ALT), el volumen corpuscular medio (VMC), el colesterol HDL, los triglicéridos, el acido úrico y el cociente GOT/GPT 1, entre los importantes. También se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva.

4.7. Evaluación Conductual, Análisis Funcional, Formulación Del Caso Y Plan De Tratamiento

El objetivo de la evaluación conductual es disponer de aquella información del individuo y de su problema que nos permita realizar el análisis funcional, la formulación del caso y plantear el plan de tratamiento.

Dentro del análisis funcional de la conducta el elemento central es la respuesta o respuestas que analizamos, en este caso la conducta de consumo de alcohol. Las respuestas se analizan teniendo en cuenta distintas dimensiones, que interaccionan entre sí. La dimensión motora se caracteriza por la pauta específica de consumo de alcohol y la conducta de búsqueda. El sistema cognitivo de la respuesta abarca la conducta verbal, tanto sea interna como externa, así como la representación de imágenes.

La conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado referido a la conducta en estudio, en este caso al consumo de alcohol; la interna incluye las expectativas que tiene el paciente sobre los efectos del alcohol, el estilo atribucional, los pensamientos automáticos antes, durante y después de consumir, las creencias irracionales, la autoimagen, etc. El sistema psicofisiológico atañe a las respuestas fisiológicas que se experimentan durante la conducta de búsqueda y antes, durante y después de la conducta de bebida.

El último componente del análisis funcional que nos permite formular el caso se refiere a los estímulos consecuentes de las respuestas, que como su misma palabra indica son estímulos que siguen a las respuestas y que harán en el futuro que la probabilidad de su aparición aumente o disminuya. En uno u otro caso puede ser debido, bien a las consecuencias externas, o bien a las respuestas del propio organismo.

La formulación del caso nos va a facilitar diseñar el tratamiento. Al conocer las variables que mantienen el problema se hace más fácil el diseño de los componentes terapéuticos para cada aspecto del problema que tiene que ser cambiado. Ello también nos facilita el modo de realizar la intervención, empezando por lo más inmediato y urgente.