6.4. Evaluación del trastorno de angustia y la agorafobia

4.1. La Entrevista

En la intervención en los trastornos de angustia y agorafobia lo normal es que el primer acercamiento a la problemática del paciente se realice a través de la entrevista; esta estrategia permite obtener información fundamental acerca de los diferentes aspectos implicados en el problema. Los datos obtenidos durante la entrevista se complementarán y completarán, además, con otro tipo de información procedente fundamentalmente de instrumentos psicométricos y autorregistros.

A continuación se detallan aspectos que deberían explorarse durante la entrevista:

• Descripción de las crisis de ansiedad o ataques de pánico: explorar los síntomas que normalmente se presentan; establecer si predominan los síntomas autonómicos o los de carácter más cognitivo
• Aspectos topográficos de la crisis: frecuencia, duración e intensidad de los síntomas y ansiedad percibida
• Situaciones en que suelen ocurrir las crisis: establecer hasta qué punto son espontáneos; explorar la existencia de pánico nocturno; analizar de forma más detallada las condiciones de aparición del último ataque y de aquel que recuerde de forma más vívida o que fue más significativa
• Ansiedad anticipatoria: explorar su intensidad e interferencia diaria
• Situaciones evitadas a causa de las crisis o por el malestar experimentado: averiguar frecuencia y gravedad de las conductas de evitación
• Si no hay evitación, grado de malestar al permanecer en ciertas situaciones
• Investigar la evitación de actividades para no generar síntomas corporales
• Cogniciones respecto a la ansiedad y a las situaciones temidas: explorar las interpretaciones de peligro o catástrofe acerca de la sintomatología de las crisis; qué ideas surgen al anticipar una situación temida o la posibilidad de que aparezca un nuevo ataque, al experimentar algunas sensaciones corporales o al plantearse la causa de las crisis.
• Conductas de seguridad: qué hace para manejar o prevenir las consecuencias amenazantes asociadas con la crisis de angustia
• Historia y desarrollo del problema de angustia y agorafóbico: inicio, fluctuaciones y factores asociados tanto con el inicio como con las fluctuaciones posteriores
• Variables de personalidad: evaluar sensibilidad a la ansiedad, locus de control sobre salud, ansiedad estado-rasgo, alexitimia, etc.
• Variables personales: habilidades sociales, asertividad, habilidad en la resolución de problemas, consumo de alcohol, café, tabaco u otras drogas
• Variables ambientales: contexto familiar, social y laboral
• Consecuencias del problema sobre el contexto familiar, social y laboral: explorar la existencia de ganancias secundarias y las consecuencias interpersonales, sobre todo en su entorno familiar más cercano
• Intentos de control del problema de forma autónoma
• Tratamientos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados
• Expectativas y motivación ante el tratamiento psicológico: qué resultados espera conseguir y cómo espera lograrlo
• Posibles trastornos psicológicos asociados y trastornos de la historia pasada: valorar el estado de ánimo del paciente y la presencia de sentimientos de indefensión y desesperanza frente al trastorno de angustia y la agorafobia.

La Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV, dura en torno a las dos horas, que evalúa los diferentes trastornos de ansiedad según los criterios diagnósticos del DSM-IV, además contiene preguntas relativas a la historia familiar de trastornos psicológicos y la historia de tratamiento psicológico y psiquiátrico del paciente, así como su historia médica. Contiene también apartados para la exploración de trastornos del estado de ánimo, hipocondría, trastorno por somatización, trastorno mixto de ansiedad-depresión y trastornos por abuso o dependencia de sustancias.

4.2. Cuestionarios Y Auto-Informes

4.2.1. Cuestionarios generales

Cuestionario de Miedos: Es un cuestionario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas:

1. Nivel de evitación (0-8) respecto a la fobia o miedo principal del cliente
2. Puntuación total del nivel e evitación (0-8) de 15 situaciones pertenecientes a tres subescalas: agorafobia, fobia social y fobia a la sangre/heridas

El cuestionario cuenta además con dos ítems de tipo abierto:

Inventario de Ansiedad de Beck. Este inventario consta de 21 ítems sobre sintomatología somática de la ansiedad. Desarrollado con el propósito principal de discriminar entre ansiedad y depresión, los autores recomiendan su utilización como apoyo de otros instrumentos de evaluación.

Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad. Quizá se trate del cuestionario de ansiedad más conocido y utilizado a lo largo de la historia. Desarrollado en el ámbito del estudio de la personalidad, su uso ha traspasado esa frontera siendo uno de los instrumentos más utilizados también en el ámbito clínico. Aporta información acerca de la sensación aprensión, tensión, nerviosismo de forma habitual o en determinadas situaciones.

4.2.2. Cuestionarios específicos para trastorno de angustia y agorafobia

Inventario de Movilidad para la Agorafobia. Consta de 28 ítems para medir la conducta de evitación agorafóbica y la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico. El paciente debe calificar la intensidad de la evitación (1-5) en 26 situaciones (más una final de tipo abierto) cuando está solo y cuando está acompañado. Un ítem final define el ataque de pánico y pregunta su frecuencia en los últimos 7 días y tres últimas semanas.

Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia. Consta de 15 escalas, dividida cada una de ellas en 5 pasos. El paciente debe calificar el grado en que cree que es capaz de ejecutar cada paso, solo o acompañado. Para cada escala se calculan dos puntuaciones:

1. Nivel de autoeficacia: numero de pasos calificados con una puntuación de 20 o más
2. Fuerza de la autoeficacia: media de las cinco puntuaciones de autoeficacia

Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales. Son dos cuestionarios usados para medir el miedo al miedo. El primero consta de 14 ítems y mide la frecuencia con la que el paciente tiene pensamientos catastróficos acerca de las consecuencias de la ansiedad. El segundo consta de 17 ítems y mide el grado en que el sujeto tiene miedo a diversas sensaciones corporales asociadas con la ansiedad.

Cuestionario de Ataques de Pánico. Evalúa diversos aspectos de los ataques de pánico experimentados durante las últimas semanas, así como el miedo o la preocupación sobre los ataques de pánico futuros. El paciente debe indicar en relación con las dos últimas semanas:

1. La intensidad de los ataques de pánico
2. La intensidad de los síntomas de pánico enumerados por el DSM-IV

Escala de Autovaloración del Cambio. El paciente debe valorar en una escala (0-8) cómo se encuentra en general respecto a sus problemas agorafóbicos y de pánico en comparación con su estado antes del tratamiento. La misma escala es utilizada para valorar, en un segundo ítem, cada una de las conductas-objetivo seleccionadas y, en un tercero, los ataques de pánico.

4.3. Auto-Registros

La obtención de datos retrospectivos sobre las crisis de angustia a través de las entrevistas o cuestionarios puede dar lugar, al menos en el pre-tratamiento, a una deformación significativa por exceso en la valoración de los ataques de pánico en comparación con los datos recogidos mediante autorregistro concurrente. Además el déficit de fiabilidad de la información retrospectiva, esta inflación puede contribuir a incrementar la aprensión ansiosa, y a su vez dar lugar a una magnificación artificial de los efectos posteriores del tratamiento. Por estos motivos es recomendable utilizar auto-registros durante el periodo de evaluación y tratamiento. Además, su uso contribuye a desarrollar una auto-conciencia más ajustada, sustituyendo afirmaciones como: me siento fatal, es horrible, es la peor crisis, o mi cuerpo estaba totalmente fuera de control, por otras como: Mi nivel de ansiedad es 6, mis síntomas son marea, temblor, sensación de irrealidad,...., el episodio ha durado 8 minutos etc. En general la observación objetiva de lo que ocurre, dejando apartadas las valoraciones, reduce la afectividad negativa. Por otra parte, los auto-registros suministran un valioso material de discusión para las sesiones de trabajo.

Un auto-registro especifico para el trastorno de angustia debería incluir categorías como: fecha, hora, situación desencadenante, señales internas a las que se asocia el comienzo del ataque, si la crisis es esperada o inesperada, grado de ansiedad experimentado, sintomatología somática, duración, pensamientos durante el ataque y conducta. Este auto-registro debería rellenarse inmediatamente después de una crisis de angustia. Además es útil proponer un segundo auto-registro diario de estados de ánimo, este auto-registro se completaría al final de cada día, haciendo una revisión y valoración del estado emocional a lo largo de ese periodo.

En general, uno de los principales problemas con los auto-registros es la falta de cumplimiento, a pesar de su utilidad es frecuente que los pacientes no los utilicen. En ciertos casos esta falta de cumplimiento se debe a no haber entendido la lógica que subyace a su uso o simplemente infravalorar la utilidad de este procedimiento. Sin embargo, en el caso del trastorno de angustia suele ser frecuente que la falta de cumplimiento se deba a la anticipación de una elevación de la ansiedad como resultado de la monitorización. Esto es especialmente cierto en aquellos pacientes cuya estrategia básica de afrontamiento del problema es la distracción y la evitación de tiempos muertos. En estos casos es útil explicar a los pacientes que aunque temporalmente la ansiedad se pueda incrementar por la propia actividad de registro, lo cierto es que irá descendiendo a medida que la actividad de monitorización se haga más frecuente, de hecho en este caso el registro de las características de las crisis de angustia no deja de ser un mecanismo de exposición que, de llevarse a cabo de forma adecuada, produce una desensibilización frente a las señales de ansiedad.

Por último no hay que olvidar que la revisión sistemática de los auto-registros al comienzo de cada una de las sesiones es una forma de reforzar el cumplimiento de esta actividad, es difícil que el paciente capte la importancia de este procedimiento y se mantenga en su desempeño si la conducta del terapeuta no es coherente con la importancia otorgada a la técnica.