5.6. Programa de tratamiento cognitivo conductual de la fobia social

Este programa está fundamentado y adaptado a los cinco factores o dimensiones encontrados por nuestro grupo de investigación en diferentes estudios como parte de un proyecto de investigación llevado a cabo a lo largo de ocho años, sobre las situaciones sociales que provocan un mayor malestar a las personas. Cada dimensión o factor se trabaja en dos sesiones. Las cinco dimensiones halladas relacionadas con la ansiedad social en adultos fueron:

1. Interacción con desconocidos
2. Interacción con el sexo opuesto
3. Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado
4. Quedar en evidencia/hacer el ridículo
5. Hablar o actuar en público/interacción con personas de autoridad.

Planteamos un programa de intervención grupal, de entre seis a ocho personas, en el que se procura una representación equilibrada de ambos sexos. Las sesiones son semanales, de dos horas y media de duración, a excepción de la primera, de formato individual y de una duración de hora y media. El programa de tratamiento comprende quince sesiones de tratamiento y tres sesiones de seguimiento, a los tres, a los seis y a los doce meses.

El programa de tratamiento incluye básicamente técnicas de relajación, restructuración cognitiva, exposición y entrenamiento en habilidades sociales. En la siguiente tabla se presenta el contenido de las sesiones del programa de tratamiento:

Tipo de sesión	Nº sesión	Descripción ejercicios	Duración
Pretratamiento
Individual	1	1. Explicación del grupo terapéutico. 2. Evaluación de los posibles participantes  a) Aplicación del CASO-A30  b) Realización de la ADIS-IV-L  c) Registro de objetivos personales	1 ½ horas
Tratamiento
Grupal	2	1. Presentación del terapeuta y miembros del grupo 2. Planteamiento de algunas normas básicas para el funcionamiento del grupo 3. Exposición de la frecuencia, duración y objetivos del programa de tratamiento 4. Explicación sobre la fobia social 5. Explicación de los fundamentos del tratamiento 6. Evaluación de la motivación y las expectativas de los participantes con respecto al programa 7. Entrenamiento en respiración abdominal 8. Entrenamiento en la relajación progresiva de Jacobson 9. Importancia de las tareas para casa y se asignan las primeras tareas	2 ½ horas
	3	1. Repaso de las tareas para casa 2. Determinación de la ansiedad en las situaciones 3. Restructuración cognitiva  a) Presentación de los principios ABC de la TREC  b) Identificación de pensamientos automáticos desadaptativos  c) Determinar si los pensamientos son racionales 4. Revisión y práctica de la respiración y la relajación 5. Asignación de las tareas para casa	2 ½ horas
	4	1. Repaso de las tareas para casa 2. Reestructuración cognitiva: cuestionamiento de los pensamientos 3. Presentación de los derechos humanos básicos 4. Introducción al campo de las habilidades sociales 5. Presentación de los componentes moleculares de la habilidad social 6. Diferencias entre los tres estilos de respuesta: asertivo, no asertivo y agresivo 7. Práctica de la relajación diferencial 8. Asignación de las tareas para casa	2 ½ horas
	5	1. Repaso de las tareas para casa 2. Introducción al ensayo de conducta como parte del entrenamiento en las dimensiones específicas 3. Dimensión 1: Interacción con desconocidos  a) Clases de respuesta a trabajar  b) Entrenamiento específico en interacción con desconocidos (1ª parte) 4. Presentación de la hoja de autorregistro multimodal 5. Asignación de las tareas para casa	2 ½ horas
	6	1. Repaso de las tareas para casa 2. Entrenamiento específico en interacción con desconocidos (2ª parte) 3. Asignación de las tareas para casa	2 ½ horas
	7	1. Repaso de las tareas para casa 2. Dimensión 2: Interacción con el sexo opuesto  a) Clases de respuesta a trabajar  b) Entrenamiento específico en interacción con el sexo opuesto (1ª parte) 3. Asignación de las tareas para casa	2 ½ horas
	8	1. Repaso de las tareas para casa 2. Entrenamiento específico en interacción con el sexo opuesto (1ª parte) 3. Asignación de las tareas para casa	2 ½ horas

6.1. Sesión Pre-Tratamiento (Individual)

6.1.1. Explicación del grupo terapéutico y evaluación de los posibles participantes

6.1.1.1. Explicación del grupo terapéutico

Se explica al sujeto que la participación en el programa es voluntaria y estará condicionada a los resultados de la evaluación inicial, ya que es importante identificar concretamente a aquellos que cumplen con los criterios de la fobia social generalizada y que se considera podrán beneficiarse de este tratamiento.

6.1.1.2. Evaluación de los posibles participante

Aplicación del CASO-A30. Se explica y entrega el “Cuestionario de ansiedad social para adultos” (CASO) que permitirá aclarar la pertinencia del programa en su caso particular

Aplicación de la ADIS-IV-L. Se lleva a cabo la “Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida, según el DSM-IV, traducida y adaptada al español por Salazar y Caballo, con el fin de realizar el diagnostico de la fobia social y determinar la presencia de otros trastornos comórbidos.

El entrevistador comunicará al sujeto en los días siguientes a la evaluación si el programa de tratamiento es apropiado en su caso. Se consideran como criterio de inclusión, que la persona:

• Acepte la participación voluntaria en el programa
• Presente ansiedad en al menos tres dimensiones del CASO-A30
• Que en la entrevista refiera cuatro o más situaciones sociales en las que el nivel de gravedad se puntúe con cuatro o más.

Como único criterio de exclusión se contempla que el sujeto tenga una historia a lo largo de la vida de trastorno bipolar o trastorno psicótico.

6.2. Primera Sesión (Grupal)

6.2.1. Presentación del terapeuta y los miembros del grupo

Primero se presenta al terapeuta ante el grupo, como modelo, y luego lo hace el resto de los participantes. Se puede pedir que indiquen su nombre, lo que hacen actualmente y algunas de sus aficiones. Al mismo tiempo, el terapeuta refuerza a los miembros del grupo por haber logrado dar el paso de acudir al programa.

6.2.2. Planteamiento de algunas normas básicas para el funcionamiento del grupo

Se presentan aquellas normas que facilitan el desarrollo del grupo, como son la confidencialidad, la asistencia habitual al mismo, la puntualidad, la participación activa de los asistentes, el compromiso de realizar las tareas para casa, etc. Tras su puesta en común, se pregunta a los miembros del grupo si están de acuerdo y se les pide su colaboración para que así sea.

6.2.3. Presentación de la frecuencia, duración y objetivos del programa de tratamiento

Se informa de la frecuencia de las sesiones, la duración del programa y se explican los objetivos terapéuticos que se persiguen, como son:

• Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales temidas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas
• Desarrollar en el sujeto competencias cognitivo conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales temidas
• Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes hacia las mismas

6.2.4. Explicación sobre la fobia social

Se ofrece una explicación actualizada sobre la naturaleza de la fobia social desde una perspectiva cognitivo conductual.

6.2.5. Explicación de los fundamentos del tratamiento

Se ofrece una explicación general a los participantes acerca de las técnicas en las que se basa el programa de tratamiento, como son la relajación, la respiración, la reestructuración cognitiva, la exposición y el entrenamiento en habilidades sociales.

6.2.6. Evaluación de la motivación y de las expectativas de los participantes con respecto al programa

Es portante evaluar las expectativas y la motivación de los sujetos respecto al programa de tratamiento. Algunos pacientes pueden tener reservas respecto a utilizar métodos similares durante el tratamiento que ellos mismos ya han intentado en su vida diaria para enfrentarse a las situaciones sociales temidas y que no les han sido útiles. A este respecto, el terapeuta puede indagar, por ejemplo, por qué la exposición no ha sido eficaz.

6.2.7. Entrenamiento en respiración abdominal

Los ejercicios de respiración abdominal, realizados correctamente, ayudan en situaciones de tensión o malestar en las que la ansiedad bloquea los pensamientos y la conducta. El terapeuta explica los distintos tipos de respiración y a continuación se realiza una práctica grupal de la respiración abdominal, decúbito supino en esterillas o colchonetas hasta que cada miembro del grupo consiga practicarla. Se les explica que durante la semana tendrán que rellenar un autorregistro de respiración abdominal.

6.2.8. Entrenamiento en la relajación progresiva de Jacobson

Se entrena a los sujetos en la relajación progresiva de Jacobson, en formato breve, dirigida a disminuir la ansiedad ante determinadas situaciones sociales. Tumbados sobre las esterillas o colchonetas se practica la tensión y relajación en los distintos grupos musculares para finalmente aprender a tensar y relajar todos los músculos al mismo tiempo. Se les explica que durante la semana tendrán que rellenar un autorregistro del ejercicio.

6.2.9. Importancia de las tareas para casa y se plantean las primeras tareas

Las tareas para casa son fundamentales para conseguir la generalización de los contenidos aprendidos durante las sesiones en la vida real. Como tarea para casa se incluye la práctica diaria de la respiración abdominal y la relajación por el método de Jacobson en formato breve, con la cumplimentación de sus respectivos autorregistros.

6.3. Segunda Sesión

6.3.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión al repaso de las tareas para casa programadas en la sesión anterior. Cada sujeto describe lo que hizo y el terapeuta da retroalimentación y refuerza aquellas tareas realizadas correctamente. En este caso, las tareas se refieren a la práctica diaria de la respiración y la relajación muscular progresiva.

6.3.2. Determinación de la ansiedad situacional

Con el fin de corregir ideas erróneas más frecuentemente asociadas con la ansiedad, se pide a los sujetos que comenten qué es para ellos la ansiedad, para a continuación presentar algunos mitos acerca de la naturaleza de la ansiedad, tales como:

• La ansiedad es peligrosa
• Podría perder el control o explotar
• Es una señal de debilidad
• El ataque de ansiedad no se me pasará nunca

Se explica el patrón de expresión de la ansiedad y se introducen las características positivas de la misma y su utilidad en ciertas ocasiones, pidiéndoles que pongan ejemplos de situaciones en los que la ansiedad resulta adaptativa. Además, se revisan en grupo los síntomas más característicos que indicarían la presencia de ansiedad.

A continuación se les enseña cómo utilizar la “Escala de unidades subjetivas de ansiedad”. Se trata de una escala que mide los niveles de ansiedad, desde 0 a 100 y que el sujeto puede utilizar en las situaciones de la vida real.

Para que los participantes se familiaricen con su empleo, se pueden pedir que propongan situaciones correspondientes a los puntos extremos, desde estar completamente relajado hasta estar muy nervioso.

Se aclara que el objetivo es conseguir reducir el nivel de ansiedad hasta un punto en el que se sienta lo suficientemente cómodo para expresarse.

6.3.3. Reestructuración cognitiva

6.3.3.1. Presentación de los principios A-B-C- de la TREC

Un ejercicio muy útil para introducir al sujeto en los principios de la terapia racional emotivo conductual (TREC), descubrir defensas, mostrarles cómo influyen los pensamientos en los sentimientos y que se den cuenta de que una gran parte de esos pensamientos es automática, es el siguiente: se dice a los miembros del grupo que se pongan cómodos en sus asientos, cierren los ojos y que realicen unas cuantas respiraciones de las ya aprendidas. A continuación, se les da las siguientes instrucciones:

“Os voy a pedir que penséis en algo secreto, algo sobre vosotros mismos que no diríais normalmente a nadie más. Podría ser algo que habéis hecho en el pasado, algo que estáis haciendo en el presente. Algún hábito secreto o alguna característica física (pausa). ¿Estáis pensando en ello? (Pausa). Bien. Ahora voy a pedir a alguien que diga al grupo en qué ha estado pensando....que lo describa con cierto detalle (pausa corta). Pero puesto que sé que todo el mundo querría hacer esto, y no tenemos suficiente tiempo para que todo el mundo lo haga, seleccionaré a alguien (pausa-mirando a los miembros del grupo) ¡Ya!, pienso que ya tengo a alguien (pausa). Pero antes de que llame a esa persona, permitidme preguntaros ¿Qué es lo que estáis experimentando en estos momentos?”

A continuación, el terapeuta pregunta a los miembros del grupo cómo se han sentido y, normalmente, si la persona ha vivido realmente el ejercicio, experimenta una elevada ansiedad, que se puede cuantificar atendiendo a la puntuación USA. El terapeuta se sirve de la situación para mostrar al grupo que es el pensamiento de hacer algo, no de hacerlo, lo que conduce a sus sentimientos. Finalmente, el terapeuta puede preguntar acerca de los pensamientos que condujeron a esos sentimientos.

Se muestra de manera general el modelo ABC y de una manera comprensible lo que significa cada componente: A, es el acontecimiento activante que no produce directamente y de forma automática la C o consecuencias, ya que, de ser así, todas las personas reaccionarían de forma idéntica ante la misma situación. La C es producida por la interpretación que se da a la A, es decir, por la creencias (B) que se generan sobre dicha situación.

6.3.3.2. Identificación de pensamientos automáticos desadaptativos

Una vez que el sujeto ha comprendido los principios de la TREC y la importancia de los pensamientos para producir consecuencias emocionales, es importante que aprenda a detectar qué pensamientos pasan por su cabeza que hacen que se sienta ansioso.

6.3.3.3. Determinar si los pensamientos son racionales

Una vez que el paciente sabe identificar los diálogos consigo mismo, hay que determinar si son racionales o irracionales. Para ayudar a determinar si los pensamientos son racionales o irracionales, se plantean y explican a los miembros del grupo las siguientes características referentes a las creencias irracionales:

• Son inconsistentes en su lógica
• Son inconsistentes con la realidad empírica
• Son absolutistas y dogmaticas
• Producen emociones perturbadoras
• No ayudan a conseguir los objetivos propuestos.

A continuación, para ayudar aún más al paciente a identificar sus cogniciones desadaptativas y así poder trabajar para cambiarlas, el terapeuta explica las principales distorsiones cognitivas o patrones frecuentes del pensamiento irracional, como son. La inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la generalización excesiva, la maximización y minimización, la personalización y el pensamiento absolutista y dicotómico.

6.3.4. Practica de la relajación rápida

A partir del entrenamiento de la sesión anterior el método de Jacobson y de la práctica diaria de los ejercicios por parte de los miembros del grupo, se enseña a los participantes a relajarse más rápidamente y en sus propios asientos. Consiste en la tensión global de todos los grupos musculares, mantenerlos durante unos segundos y soltarlos a la vez. El objetivo en las siguientes sesiones es lograr relajarse sin necesidad de tensar los músculos.

6.3.5. Asignación de las tareas para casa

Como tarea para casa, se entrega a los sujetos una hoja de autorregistro en la que han de identificar y apuntar situaciones de su vida diaria que se ajusten a las puntuaciones USA, en incrementos de 10 puntos, es decir, ha de describir una situación que le produzca de 0 1 9 USA, otra que corresponda al rango de 10 a 19, etc., hasta 100. Junto con la descripción de la situación se pide que describa sus síntomas físicos y los pensamientos automáticos asociados, indicando si son racionales o irracionales. También completarán el autorregistro de la práctica en relajación rápida y posibles dificultades que les surjan.

6.4. Tercera Sesión

6.4.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de la relajación rápida. El ejercicio de las situaciones de la vida diaria con las respectivas puntuaciones USA, síntomas y pensamientos se utilizará a continuación, en la fase de restructuración cognitiva.

6.4.1.1. Cuestionamiento de los pensamientos

Para finalizar el aprendizaje de la restructuración cognitiva y una vez los pacientes han logrado diferenciar los pensamientos racionales de los irracionales, se cuestionan estos últimos. En la sesión se practica el debate cognitivo a partir del autorregistro que llevaron como tarea para casa y en el que recogieron pensamientos desadaptativos asociados con las distintas situaciones ansiógenas. El debate se dirige a cambiar las creencias erróneas del paciente a través de preguntas dirigidas a buscar la consistencia lógica o claridad semántica en el pensamiento del paciente.

6.4.2. Presentación de los derechos humanos básicos

Se presentan al grupo los derechos humanos básico inherentes al hecho de ser persona. Dado que no toda la gente reconoce los mismos derechos humanos básicos, pueden plantearse conflictos y es importante desarrollar un sistema de creencias que ayude a las personas a sostener y justificar su actuación socialmente adecuada.

6.4.3. Introducción al campo e las habilidades sociales

Se plantea una visión general de las habilidades sociales que contemple el concepto de habilidad social, sus distintas dimensiones y su relación con la fobia social.

6.4.4. Presentación de los componentes moleculares de la habilidad social

El terapeuta presenta de manera general los componentes no verbales, paralingüísticos y verbales más importantes para la conducta socialmente habilidosa, para describir a continuación las características especificas de algunos de ellos como la mirada, la expresión facial, la sonrisa, la postura corporal, la orientación, los gestos, la distancia/proximidad, el contacto físico, la apariencia personal, el volumen de la voz, la entonación, la fluidez, el tiempo de habla y el contenido. El terapeuta se puede ayudar de algunos ejercicios para mostrar la importancia de todos estos elementos.

6.4.5. Diferencias entre los tres estilos de respuesta: Asertivo, no asertivo y agresivo

El terapeuta presenta las diferencias en los niveles verbal, no verbal y en las consecuencias para cada uno de los tres estilos de respuesta. A continuación se plantean algunos ejemplos que ayuden a establecer la diferencia, pudiéndose hacer mediante situaciones propuestas por el terapeuta o bien utilizando el visionado de modelos en video, la representación de escenas entre el terapeuta y un miembro del grupo, etc.

6.4.6. Practica de la relajación diferencial

A partir del entrenamiento de la sesión anterior del método de Jacobson y de la práctica diaria de los ejercicios por parte de los miembros del grupo se enseña a los participantes a relajarse más rápidamente. Ya no se tensan los músculos sino que, en la medida de lo posible, se relajan directamente.

6.4.7. Asignación de las tareas para casa

Como tareas para casa practicarán la identificación de pensamientos desadaptativos, su distinción de los pensamientos racionales y su cuestionamiento, en situaciones sociales en las que sientan ansiedad. Además, han de recoger posibles violaciones de los propios derechos por parte de ellos mismos o de los demás y rellenar un autorregistro en el que se contemple: breve descripción de la situación, conducta llevada a cabo, pensamientos automáticos y nivel de ansiedad y derecho humano baso no respetado.

6.5. Cuarta Sesión: Interacción Con Desconocidos (I)

6.5.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión al repaso de las tareas para casa programadas en la sesión anterior. Se refuerzan las habilidades cognitivas adquiridas y su práctica en las situaciones sociales temidas y por otra parte se revisan los autorregistros sobre las situaciones en las que se violan los derechos humanos básicos.

6.5.2. Introducción al ensayo de conducta como parte del entrenamiento en las dimensiones especificas

A partir de esta sesión se trabajan y entrenan cada una de las dimensiones relacionadas con la ansiedad social en adultos mediante el ensayo de conducta de las habilidades específicas correspondientes a cada dimensión.

Se dedican dos sesiones al entrenamiento de cada una de las dimensiones.

6.5.3. Dimensión 1: Interacción con desconocidos. Clases de respuesta a trabajar

Se trabajan las estrategias básicas para iniciar y mantener conversaciones, concretamente:

• Elementos a atender para iniciar una conversación.
• Modos de empezar una conversación, atendiendo a la situación, a la otra persona o a uno mismo
• Principales componentes moleculares implicados: contacto ocular, espacio interpersonal, expresión facial, etc.
• Uso de preguntas con final abierto, de la libre información, de las autorrevelaciones, habilidad para cambiar de tema y practica de la escucha activa y de la empatía
• Cierre de la conversación y planificación de encuentros futuros

6.5.4. Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (1a parte)

El terapeuta selecciona una serie de situaciones ajustadas a la dimensión Interacción con desconocidos. Se utiliza el ensayo de conducta y se procede a representar algunas de ellas. Todos los miembros del grupo han de representar las mismas situaciones.

6.5.5. Presentación de la hoja de autorregistro multimodal

Se presenta a los miembros del grupo la hoja de autorregistro multimodal que a partir de esta sesión se utilizará tras cada exposición in vivo de las situaciones objetivo de las tareas para casa, donde registrarán: grado de ansiedad antes de realizar la exposición, pensamientos desadaptativos que tuvo antes y durante la situaciones, pensamientos racionales alternativos, conducta llevada a cabo y grado de ansiedad final.

6.5.6. Asignación de tareas para casa

Cada sujeto se ha de exponer durante la semana al menos a dos de las situaciones que se proponen a continuación, con el objetivo de practicar los contenidos trabajados y rellenar el correspondiente registro multimodal. Algunas de estas situaciones son:

• Preguntar por un precio en una tienda
• Solicitar información telefónica
• Preguntar a un desconocido por algo: persona del mismo sexo, persona más joven, persona más mayor y persona de la misma edad
• Acercarse y preguntar a un grupo de gente, que está en la parada, a qué hora pasa el autobús.

Además, cada miembro del grupo ha de escoger una situación, relacionada con la dimensión que nos ocupa, que le sea particularmente difícil y/o le genere gran malestar, la cual se trabajará con el paciente en la siguiente sesión.

6.6. Quinta Sesión: Interacción Con Desconocidos (II)

6.6.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a la interacción con desconocidos que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.6.2. Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (2a parte)

Se trabaja individualmente con la situación que cada paciente ha escogido relacionada con la dimensión Interacción con desconocidos que traían para hoy como tarea para casa. El terapeuta trabaja durante el ensayo de conducta las clases de respuesta referentes a esta dimensión expuesta en la sesión anterior.

6.6.3. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, cada sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Sentarse al lado de una persona en el autobús de línea, en el tren, etc., y empezar una conversación
• Preguntar algo en un supermercado/tienda y mantener una pequeña conversación con el dependiente
• Preguntar a un camarero y mantener una pequeña conversación mientras toma algo en un bar
• Intentar entablar una conversación con una persona desconocida en una tienda, la vecindad, el trabajo o en una clase.

6.7. Sexta Sesión: Interacción Con El Sexo Opuesto (I)

6.7.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a la interacción con desconocidos que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.7.2. Dimensión 2: Interacción con el sexo opuesto. Clases de respuesta a trabajar

Se trabajan las clases de respuesta relacionadas con la Interacción con el sexo opuesto, concretamente:

• Se presentan algunas estrategias en relación con el inicio de conversaciones con el sexo opuesto
• Hacer y aceptar cumplidos
• Expresar amor, agrado y afecto.

6.7.3. Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (1a parte)

Se presenta un listado de situaciones con el que cuenta el terapeuta para realizar el ensayo de conducta igual para cada miembro del grupo y ajustadas a la dimensión referente a Interacción con el sexo opuesto.

6.7.4. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, cada sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Decir a un amigo que te gusta cómo le quedan los pantalones que se ha comprado
• Reforzar a tu pareja por algo que ha hecho y te ha agradado
• Mantener una conversación con una persona del sexo opuesto que te atrae.

Además, ha de escoger una situación relacionada con la dimensión que nos ocupa, que le sea particularmente difícil y/o le genere gran malestar, la cual se trabajará con el paciente en la siguiente sesión.

6.8. Séptima Sesión: Interacción Con El Sexo Opuesto (II)

6.8.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a la interacción con el sexo opuesto que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.8.2. Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (2a parte)

Se trabaja individualmente con la situación que cada paciente ha escogido relacionada con la dimensión Interacción con el sexo opuesto que traían como tarea para casa. El terapeuta trabaja durante el ensayo de conducta las clases de respuesta referentes a esta dimensión expuesta en la sesión anterior.

6.8.3. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, cada sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Llamar por teléfono a una persona atractiva del sexo opuesto y que conoces para preguntarle por algo
• Iniciar una conversación con una persona del sexo opuesto que apenas conoces
• Preguntar por la calle, restaurante, etc., a una persona del sexo opuesto que te resulta atractiva
• Acudir a un lugar donde sabes que va una persona del sexo opuesto que te atrae y mantenerte de forma relajada

6.9. Octava Sesión: Expresión Asertiva De Molestia, Enfado O Desagrado (I)

6.9.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a la interacción con el sexo opuesto que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.9.2. Dimensión 3: Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado. Clases de respuesta o clases de respuesta a trabajar

Se trabajan las clases de respuesta relacionadas con la Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado, concretamente:

• Petición de cambio de conducta del otro siguiendo la “estrategia DEEC”: describir, expresar, especificar y señalar las consecuencias
• Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado
• Decir que no.

6.9.3. Entrenamiento específico en la expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado (1a parte)

Se presenta un listado de situaciones con el que cuenta el terapeuta para realizar el ensayo de conducta igual para cada miembro del grupo ajustadas a la dimensión referente a Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado.

6.9.4. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Entrar a una tienda y pedir que te cambien un billete
• Ir a una tienda y pedir que se enseñen varios pares de zapatos, no te convence ninguno y salir sin comprar
• Entrar en una tienda, probarse ropa y salir sin comprar
• Comprar un articulo y devolverlo
• En una cafetería, solicitar al camarero un cambio.

6.10. Novena Sesión: Expresión Asertiva De Molestia, Enfado O Desagrado (II)

6.10.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a la expresión asertiva que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.10.2. Entrenamiento específico en la expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado (2a parte)

Se trabaja individualmente con la situación que cada paciente ha escogido relacionada con la dimensión Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado que aportan para hoy como tarea para casa. El terapeuta trabaja durante el ensayo de conducta las clases de respuesta referentes a esta dimensión expuesta en la sesión anterior.

6.10.3. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Decir a un amigo, compañero o miembro de la familia que ha hecho algo que te molesta
• Hacer una crítica a un amigo o familiar
• Negarte ante una petición.

6.11. Decima Sesión: Quedar En Evidencia/Hacer El Ridículo (I)

6.11.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a la expresión asertiva que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.11.2. Dimensión 4: Quedar en evidencia/hacer el ridículo. Clases de respuesta o clases de respuesta a trabajar

Se trabajan las clases de respuesta relacionadas con Quedar en evidencia/Hacer el ridículo, concretamente:

• Explicación evolutiva sobre los miedos sociales
• Recibir criticas
• Técnicas ante las críticas.

6.11.3. Entrenamiento específico para situaciones de quedar en evidencia/hacer el ridículo (1a parte)

Se presenta un listado de situaciones con el que cuenta el terapeuta para realizar el ensayo de conducta igual para cada miembro del grupo y ajustadas a la dimensión referente a Quedar en evidencia/hacer ridículo.

6.11.4. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Ir a un ascensor y mirar hacia una de las paredes y hacia la puerta
• Entrar en una tienda mirar durante un buen rato y salir sin comprar
• Entrar en una cafetería, preguntar por el lavabo y salir sin consumir
• Entrar en un bar y pedir un vaso de agua
• Entrar en un comercio, preguntar por varios precios y salir sin consumir
• Audir al centro de una plaza y quedarse unos minutos en medio sin mirar a nada en concreto
• En un autobús urbano preguntar al conductor si para en un lugar donde sabes que no pasa su recorrido.

Además, ha de escoger una situación, relacionada con la dimensión que nos ocupa, que le sea particularmente difícil y/o le genere gran malestar, la cual se trabajará con el paciente en la siguiente sesión.

6.12. Undécima Sesión: Quedar En Evidencia/Hacer El Ridículo (II)

6.12.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a quedar en evidencia/hacer el ridículo que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.12.2. Entrenamiento específico en situaciones de quedar en evidencia/hacer el ridículo (2a parte)

Se trabaja individualmente con la situación que cada paciente ha escogido relacionada con la dimensión Quedar en evidencia/hacer el ridículo que aportan para hoy como tarea para casa. El terapeuta trabaja durante el ensayo de conducta las Clases de respuesta referentes a esta dimensión expuesta en la sesión anterior.

6.12.3. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• En un establecimiento lleno de gente, llamar al camarero cuando no te mire
• Saludar en la escalera de la vecindad a una persona que sabes de antemano que no saluda
• Entrar en un comercio con gafas de sol, recorrer mirando los artículos y salir sin comprar
• Llamar a información y preguntar por un horario que sabes no se corresponde
• Vestir una prenda que habitualmente no te atreves a ponerte
• Preguntar a alguien por una calle en la que estás en ese momento

6.13. Duodécima Sesión: Hablar O Actuar En Público/Interacción Con Personas De Autoridad (I)

6.13.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a quedar en evidencia/hacer el ridículo que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.13.2. Dimensión 5: Hablar o actuar en público/interacción con personas de autoridad. Clases de respuesta a trabajar

Se trabajan las clases de respuesta relacionadas con hablar o actuar en público/interactuar con personas de autoridad, concretamente:

• Preparación de una exposición
• Actuación en publico
• Expresión de opiniones personales.

6.13.3. Entrenamiento especifico para hablar o actuar en público/interactuar con personas de autoridad (1a parte)

Se presenta un listado de situaciones con el que cuenta el terapeuta para realizar el ensayo de conducta igual para cada miembro del grupo y ajustadas a la dimensión referente a Hablar o actuar en público/Interacción con personas de autoridad.

6.13.4. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Realizar una pregunta en clase o bien aclarar alguna duda con un superior
• Contar una anécdota o un chiste en un grupo captando toda la atención
• Iniciar y mantener una conversación con personas de autoridad

Además, ha de escoger una situaciones, relacionada con la dimensión que nos ocupa, que le sea particularmente difícil y/o le genere gran malestar, la cual se trabajará con el paciente en la siguiente sesión.

6.14. Decimotercera Sesión: Hablar O Actuar En Público/Interacción Con Personas Con Autoridad (II)

6.14.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a hablar o actuar en público/interactuar con personas de autoridad que realizaron durante la semana.

Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.14.2. Entrenamiento específico en hablar o actual en público/interacción con personas de autoridad (2a parte)

Se trabaja individualmente con la situación que cada paciente ha escogido relacionada con la dimensión hablar o actuar en público/interactuar con personas de autoridad que aportan para hoy como tarea para casa. El terapeuta trabaja durante el ensayo de conducta las Clases de respuesta referentes a esta dimensión expuesta en la sesión anterior.

6.14.3. Asignación de las tareas para casa

Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:

• Aprovechar una reunión con amigos para tomar la palabra y expresar tu opinión centrando la atención
• Dar una opinión en un grupo
• En una reunión de amigos o familiares informar de algo que nos hemos enterado.

6.15. Decimocuarta Sesión

6.15.1. Repaso de las tareas para casa

Se dedican aproximadamente los primeros 20 minutos de la sesión a la revisión de los ejercicios de exposición referidos a hablar o actuar en público/interactuar con personas de autoridad que realizaron durante la semana. Se refuerzan los logros y se da retroalimentación.

6.15.2. Revisión de los progresos de cada miembro del grupo

Se revisan de manera individual los progresos realizados por cada miembro del grupo y se les refuerza por ello.

6.15.3. Establecimiento de objetivos a corto y largo plazo

Se planifican las metas a corto y medio plazo para cada sujeto, así como algunas tareas a realizar por parte de cada participante, teniendo en cuenta sus dificultades al enfrentar situaciones sociales concretas, durante los tres meses siguientes, teniendo en cuenta lo aprendido en las sesiones. Se definen fechas para las próximas sesiones de apoyo.

6.16. Seguimiento

Se realizan tres sesiones de seguimiento, a los tres, seis y doce meses de haber terminado el programa de tratamiento, con el fin de evaluar, reforzar y retroalimentar la generalización de sus aprendizajes para el manejo de las situaciones sociales, y que se habrán definido como las principales tareas y metas para este tiempo.