6.1. Evaluación Psicológica E Incremento De La Motivación Para El Cambio
Tanto en el alcoholismo como en cualquier conducta adictiva, uno de los problemas mayores con el que nos encontramos es que muchos de ellos no quieren llevar a cabo el tratamiento, una vez que acuden a consulta. A su vez, sabemos que muchos no acuden a tratamiento, a menos que sean remitidos por problemas de tipo medico, por problemas con la justicia, mediante los servicios sociales de su comunidad, o forzados por su familiar.
Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesión de evaluación, le realizaremos una evaluación exhaustiva. Hoy cobra gran relevancia el análisis de la motivación para el cambio y la necesidad de aplicar las estrategias que nos proporciona la entrevista motivacional, para conseguir retener al cliente en el tratamiento. De poco sirven unas técnicas de tratamiento eficaces, bien diseñadas y con gran racionalidad interna, si las personas no acuden a más de una o dos sesiones o no pasan de la primera entrevista de evaluación.
6.1.1. Estadios de cambio
Prochaska y DiClemente han propuesto un modelo transteórico de cambio, en donde los estadios de cambio han mostrado ser un elemento claramente predictivo de asistir o no a un tratamiento y sobre la eficacia del mismo. Su modelo es tridimensional, integrando estadios, procesos y niveles de cambio, aunque el mayor impacto del mismo está en los estadios de cambio. Estos representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren los cambios ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual.
En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como problema y la persona manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses. En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos 6 meses. Ella no está considerando el dejarlo dentro de los próximos 30 días, no ha hecho ningún intento serio de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los individuos que no cumplen estos criterios, pero están intentando modificar una conducta, son considerados contempladores.
En el estadio de preparación para la acción la persona se ha planteado modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año.
En el estadio de acción los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un periodo de 6 meses de permanencia en este estadio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída. En este caso la persona está en el estadio de mantenimiento cuando ha permanecido abstinente un periodo superior a los 6 meses. Los individuos ejecutan las estrategias necesarias encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.
La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el estadio de precontemplación al de mantenimiento, tal y como se pensó en un primer momento. El cambio a través de los estadios implica un patrón de espiral. La recaída es un evento fruto de la interrupción de fase de acción o mantenimiento, provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de precontemplación y contemplación. En conductas como las adictivas, el patrón predominante de cambio ya se ha comprobado que el cíclico, siendo la recaída un fenómeno sumamente frecuente.
6.1.2. Motivación para el cambio: la entrevista motivacional
Uno de los avances más recientes en el campo del alcoholismo es conseguir una buena motivación para el cambio de la persona con dependencia del alcohol o, en caso de que sea insuficiente, incrementar esa motivación para que sea posible llevar a cabo un tratamiento adecuado. Han sido Miller y Rollinick quienes han detallado todo un programa de entrevista motivacional para conseguir este objetivo.
En la práctica clínica este es un aspecto fundamental que hay que plantear desde el primer momento en que el cliente entra en consulta para hacerle la entrevista clínica. Precisamente en las personas dependientes del alcohol un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca el problema, considera que bebe lo “normal” y por ello no vea razón para dejar de beber, o ni siquiera para reducir su consumo.
6.1.3. Otras técnicas motivacionales: autoobservación de la conducta y contratos conductuales
Un primer paso dentro del tratamiento, una vez que la persona ha decidido llevarlo a cabo, es la realización del autorregistro de su consumo de alcohol. El autorregistro tiene como función que la persona observe su conducta, la conozca mejor y ello facilite poner en marcha mecanismos de control del consumo tanto por él mismo, como mediante la sugerencia del terapeuta en las sesiones de tratamiento.
El autorregistro cumple la importante función en la sesión de tratamiento de ayudar a reconstruir la situación de bebida que se ha producido en el día anterior o en días previos. Es claro que si la persona pierde totalmente el control va a ser difícil que lo realice. De ahí la relevancia de que, una vez comenzado el tratamiento, junto al autorregistro, se le proporcionen estrategias adecuadas de control para que sea capaz de hacerle frente a la situación de bebida, si nuestro objetivo es el autocontrol de la conducta, o incidirle en que debe dejar totalmente de beber, si nuestro objetivo es la abstinencia total.
Cuando lleva varias semanas haciéndolo es ya probable que haya automatizado la habilidad de autorregistrar y la adherencia al mismo se mantendrá. En algunas personas resulta de gran utilidad el uso de contratos conductuales para, de este modo, facilitar mantenerlos en tratamiento, como aquellos otros que se utilizan para que la persona vaya consiguiendo las metas paulatinas que se van planteando en el tratamiento. Los contratos, cuando se pueden utilizar, son un importante elemento motivacional para el cambio a corto plazo, que se va consolidando semana a semana conforme se van redactando nuevos contratos adecuados a los objetivos que puede ir cumpliendo la persona.
6.2. Fases Y Técnicas De Tratamiento Para Dejar De Beber
Cuando tenemos una persona con un problema de dependencia del alcohol en tratamiento, y una vez que se ha realizado una adecuada evaluación de su problema de bebida, como de otros posibles problemas asociados, es cuando hay que decidir cuál es el objetivo que desea lograr la persona y cuál es el objetivo que le vamos a proponer: si la abstinencia o el beber controlado. La realidad de la mayoría de las personas que acuden a tratamiento en nuestros dispositivos o en nuestras consultas, se adecua mayoritariamente a programas de abstinencia, dado que su nivel de deterioro suele ser importante, con frecuencia tienen asociados problemas físicos incompatibles con beber alcohol y ellos mismos cuando aceptan el tratamiento suelen asumir que es la abstinencia el objetivo deseable.
6.2.1. Fase de desintoxicación
Una vez que la persona decide llevar a cabo un tratamiento es necesario que deje de beber. Una vez abstemio, si bebía cantidades importantes de alcohol va a sufrir el síndrome de abstinencia del alcohol, el cual produce en aquellos casos más acusados desde temblores hasta el temido delirium tremens, junto a alucinosis aguda, amnesias parciales, etc. De ahí, que si la persona bebe cantidades importantes de alcohol, puede ser necesario un internamiento de una o dos semanas para la desintoxicación, aunque lo más habitual es hacerla ambulatoriamente, siendo muy importante que tenga el apoyo del esposo/a o de algún familiar para superar los primeros días sin alcohol, tanto por la necesidad de desintoxicación física como por la necesidad de superar el craving o fuerte deseo de beber.
Es importante sugerirle a la persona que beba abundantes líquidos, que esté en un ambiente ocupado pero al mismo tiempo relajado y de descanso, sin situaciones de ansiedad o que le puedan producir conflictos o problemas.
6.2.2. Fase de deshabituación psicológica: aplicación de técnicas psicológicas específicas
Dado que el riesgo de recaída es importante días o semanas después de dejar de beber, con frecuencia se le añade por parte del profesional medico el Antabus, u otros fármacos con la Naltrexona o el Acamprosato.
En esta fase aplicaremos todas aquellas técnicas de tratamiento psicológico necesarias, en función del análisis funcional del problema que hayamos realizado con anterioridad.
6.2.3. Tratamiento en grupo
Cuando es posible formar un grupo de alcohólicos, y cuando la persona lo acepta, puede resultar de gran ayuda para muchos de ellos. Un grupo con una orientación cognitivo-conductual se va a centrar en conocer mejor el problema de dependencia del alcohol, elementos que lo causan, qué puede llevar a la recaída y aprender y practicar distintas estrategias relacionadas con el mantenimiento de la abstinencia, habilidades sociales, afrontamiento de situaciones problemáticas, prevención de la recaída, etc.
6.3. Técnicas De Tratamiento Para Otros Problemas Asociados O Derivados Del Consumo De Alcohol
En el caso de la dependencia del alcohol en muchas ocasiones podemos saber las razones que han llevado a un consumo abusivo del alcohol y a otros trastornos debido a dicho consumo.
6.3.1. Problemas de pareja y familiares
Un problema directamente asociado a la dependencia del alcohol son los problemas maritales y familiares, desde discusiones, malos tratos, falta de suficiente aporte económico, no realización de las labores del hogar, abandono del cuidado y educación de los hijos, etc.
Cuando la persona acude a tratamiento podemos encontrarnos con que sus relaciones de pareja son malas pero pueden recomponerse, en otros casos son malas y uno de los miembros de la pareja, el que no tiene problemas de alcohol, ha decidido la ruptura de la misma, o ya se ha producido la ruptura en el pasado.
Tampoco hay que olvidarse que la dependencia de alcohol tiene trastornos asociados como la celotipia o delirio de celos, que a veces es tan problemático para el otro miembro de la pareja, junto a aquellos casos donde la pareja es de alcohólicos, siendo en este caso necesaria la intervención en ambos. Por otro lado, conviene tener en cuenta que en culturas vinícolas como la nuestra la concepción que a veces se tiene del alcohol, es que es bueno, que alimenta, que da fuerza, etc. Reaprender dentro de la familia nuclear o familia extensa a no beber, o la sobriedad, es un proceso a veces tan importante como el propio abandono del alcohol, para así evitar la recaída.
Cuando tenemos los problemas ya citados a nivel marital o familiar se hace necesario intervenir sobre estos aspectos con las técnicas convenientes.
6.3.2. Depresión
La depresión y la ansiedad son dos trastornos asociados con frecuencia al abuso y dependencia del alcohol.
Cuando la persona tiene estos problemas, es necesario intervenir a nivel farmacológico o psicológico, dependiendo de las posibilidades de intervención, del recurso donde llevemos a cabo el tratamiento, y del tipo de tratamiento que desea que se le aplique al sujeto. Cuando aplicamos las técnicas psicológicas utilizaremos para la depresión técnicas cognitivo-conductuales como la de Beck, Rush, Shaw y Emery, siendo necesario incidir al principio más en los componentes conductuales que en los cognitivos, para una vez consolidados los primeros pasar a los segundos.
6.3.3. Ansiedad
Los trastornos de ansiedad se encuentran frecuentemente en el alcoholismo. Hoy sabemos que las personas con dependencia del alcohol tienen de modo significativo mayor número de trastornos de ansiedad que las personas normales. Este hecho se ve reflejado en el tratamiento en el sentido de que cuando tienen un trastorno de ansiedad asociado hay que intervenir en el mismo con el tratamiento psicológico adecuado.
6.3.4. Relaciones interpersonales
El déficit de habilidades sociales, el usar el alcohol como estrategia de afrontamiento para solucionar los problemas, conduce a la persona que bebe abusivamente a tener pocas y malas relaciones interpersonales, fuera del ámbito de las personas con las que bebe, o a utilizar la bebida para superar sus limitaciones. Un entrenamiento en asertividad y habilidades sociales suele ser habitualmente necesario en muchos casos. El llevarlo a cabo en grupo, o como un elemento más de la terapia de grupo, facilita el aprender este tipo de estrategia, aunque se puede aplicar también individualmente.
6.3.5. Otros problemas asociados
Problemas como las disfunciones sexuales, insomnio, etc., además de los vistos anteriormente, están con frecuencia presentes en el alcoholismo. Para ellos habrá que aplicar el tratamiento psicológico que precisen.
6.4. La Prevención De La Recaída
Hoy sabemos que tanto en el alcoholismo como en las demás conductas adictivas, tan difícil es el abandono del alcohol como el mantenimiento de la abstinencia. De ahí que en los últimos años se preste una atención especial a la prevención de la recaída. Esta tiene el mayor riesgo de producirse en los primeros meses después de la abstinencia. Por ello es necesario implantar estrategias de prevención de la recaída en el mismo tratamiento o bien como un componente adicional una vez finalizado el mismo.
Lo primero que hay que hacerle ver a la persona es que puede recaer, y diferenciar la “caída” y la “recaída”. La caída es un consumo aislado o un desliz; la recaída es el restablecimiento de un hábito previamente eliminado, en este caso beber, como consecuencia de no superar adecuadamente las situaciones de caída.
Como han diferenciado Marlatt y Gordon, en el proceso de recaída interactúan tres factores cognitivos: la autoeficacia, las expectativas de los efectos de la sustancia y la atribución de la causalidad respecto a un consumo. La autoeficacia está relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo de forma exitosa. Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir es otra variable relevante tanto del consumo como del proceso de recaída.
Los efectos esperados por una persona con respecto a una droga pueden ser diferentes de sus efectos reales.
Las personas adictas que tienen unas expectativas positivas de los efectos que van a conseguir tras el consumo de la sustancia, presentan una mayor probabilidad de recaer que los que tienen unas expectativas negativas.
Las atribuciones de causalidad están relacionadas con la percepción que la persona tiene de la causa que provoca el primer consumo después de un periodo de abstinencia. En la medida en que la causa del consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales, percibidos como incontrolables, la probabilidad de seguir consumiendo será mayor que si la atribución se realiza a variables inestables, externas y especificas. A partir de estas atribuciones pueden surgir reacciones emocionales de culpabilidad y autocritica que dificultan la mejoría o recuperación después de una caída ocasional.
Por otra parte, cabe destacar que los procesos de recaída están precedidos por unos determinantes inmediatos o circunstancias precipitantes y unas reacciones consecuentes. Aunque tradicionalmente se consideraba la pérdida de control como el mecanismo responsable de seguir con el consumo, Marlatt ha descrito un modelo alternativo para explicar por qué el consumo inicial tiene como resultado la continuación de la conducta, a través del efecto de violación de la abstinencia (EVA). Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido personalmente en un periodo de abstinencia, ya sea indefinido o limitado.
La intensidad del EVA variará en función de diversos factores, incluyendo el grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duración del periodo de abstinencia y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. Por el contrario, el EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, específicas y controlables.
Según Marlatt, el EVA es el común denominador en los procesos de recaída. Para él este efecto se caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivos clave:
- Un efecto de disonancia cognitiva, pues la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definición cognitiva que uno tiene como abstinente. Esto creará un estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por la repetición de la conducta adictiva y por una reestructuración cognitiva de la autoimagen acorde con la recaída
- Un efecto de atribución personal, por el cual la persona atribuye la ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad interna y/o fallos personales. Esta atribución de inhabilidad personal para controlar la primera recaída, disminuye la resistencia a futuras tentaciones. Este tipo de concepto de sí mismo dejaría al individuo que lo experimenta predispuesto a nuevas recaídas y a acabar en una pérdida de control total.
No existe un patrón único de recaída. Las características de las situaciones de recaída suelen ocurrir de distinta forma y en respuesta a la distinta vulnerabilidad de la persona ante determinadas situaciones que elicitarán en primer lugar, una caída esporádica y aislada; y posteriormente, la recaída en el consumo.
Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt ha distinguido las recaídas que se deben a factores propios del individuo y a determinantes o reacciones a los eventos ambientales o interpersonales. También se ha encontrado que, en algunos casos, factores fisiológicos, principalmente derivados de los efectos de la abstinencia, han sido los detonantes de la recaída.
Dentro de un programa de entrenamiento específico de prevención de la recaída debe:
- Informarse a la persona de que las recaídas son posibles
- Hacerle ver la diferencia entre caída y recaída
- Asumir su papel en el proceso de caída o recaída
- Analizar los factores que le han llevado en el pasado, o en esa ocasión concreta, a caer o recaer
- Entrenarle en habilidades especificas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo
- Entrenarle en la toma de decisiones hacia el no consumo en situaciones de alto riesgo
- Entrenarle en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse abstinente.
6.5. Fase De Mantenimiento Y Seguimiento
Una vez conseguidos los objetivos terapéuticos se pasaría al seguimiento. Sin embargo, en aquellas personas con un nivel de dependencia más grave, los que están más deteriorados y tienen menos recursos de todo tipo puede ser necesario, una vez que ya no tienen problemas con el alcohol, una fase de rehabilitación psicosocial más amplia que puede exigir un programa de apoyo importante en los meses o años posteriores al alta terapéutica. Esta fase es muy relevante en estos casos, ya que va a ser la que va a facilitar la prevención de la recaída.
Por otra parte, no hay que olvidar que muchos casos de alcoholismo son remitidos al profesional que trabaja con alcohólicos, bien sea psicólogo clínico o psiquiatra, trabaje éste en una unidad específica de alcoholismo, en una unidad de salud mental, de conductas adictivas, en un hospital público o en una consulta privada, por el médico de cabecera, los servicios sociales o los familiares del alcohólico que acuden desesperadamente en búsqueda de ayuda.
En personas sin recursos de casi ningún tipo, la fase de rehabilitación psicosocial posterior es imprescindible y una parte más del tratamiento. No tenerla en cuenta es facilitar la posterior recaída, de ahí la necesidad de que se le faciliten los medios para que pueda integrarse plenamente en su medio social, facilitándole para ello las habilidades y recursos necesarios, lo que no siempre es fácil, posible ni alcanzable.