7.5. Revisión de los tratamientos de la depresión

Es ampliamente reconocida la eficacia y utilidad de la terapia de conducta en el tratamiento de la depresión.

En términos generales puede señalarse que los objetivos terapéuticos son: recuperar las actividades habituales y la forma de resolver los problemas de una forma activa y adaptativa. La consecución de estos objetivos requiere algunos o todos estos elementos: aumentar la actividad, mejorar el estado de ánimo, así como modificar algunos aspectos cognitivos, como pensamientos automáticos, expectativas, atribuciones, esquemas, etc. Los medios disponibles desde la terapia de conducta para alcanzar estos resultados son muy diversos y la más amplia mayoría de ellos permite alcanzarlos con éxito, aun cuando debe quedar claro que el tratamiento afecta globalmente a la persona.

5.1. Revisión De Los Principales Tratamientos

5.1.1. Programas conductuales

Los programas conductuales son los primeros programas desarrollados para el tratamiento de la depresión y se centran básicamente en promover cambios ambientales, que posibiliten un aumento en la recepción de estímulos positivos, y una mejora de las habilidades personales para poder acceder a más estímulos reforzadores. Estos programas pretenden que el paciente mejore su exposición a estímulos positivos, lo que redundará en una mejora de su estado de ánimo. Esto también puede hacerse mediante la realización de actividades placenteras de diversa índole. Lewinsohn recoge una amplia lista de posibles actividades placenteras que son de gran utilidad para proponer al paciente distintas tareas dirigidas a aumentar su actividad, al tiempo que se mejora su nivel general de recepción de estímulos positivos.

En un segundo lugar está el mejorar las habilidades del paciente para obtener más y mejores estímulos positivos. Para ello el entrenamiento en habilidades sociales, en la búsqueda del refuerzo social, o la mejora en la puesta en marcha de las habilidades existentes es fundamental.

Este programa de tratamiento ha ido dirigido tradicionalmente a cubrir los déficits concretos del paciente, de acuerdo con el análisis conductual del caso.

5.1.2. Programas de entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales constituye una parte de los programas conductuales. Lewinsohn lo incluye específicamente dentro de su programa de tratamiento, como medio para obtener más refuerzo social. Sin embargo, otros autores consideran que la falta de determinadas habilidades puede estar relacionada directamente con la depresión. Así el entrenamiento en habilidades sociales sería un modo de resolver determinados problemas o conflictos.

Siguiendo a Rehm, la utilidad del entrenamiento en habilidades sociales, desde esta perspectiva, ha sido claramente constatada frente al no-tratamiento. Sin embargo, la comparación con otros tratamientos no establece una predominancia clara.

Los programas de entrenamiento en habilidades sociales se han centrado especialmente en el ámbito de la comunicación y el desarrollo de estrategias de afrontamiento en la pareja.

5.1.3. Terapia cognitiva

La terapia cognitiva, más concretamente la terapia cognitiva de Beck, es uno de los tratamientos más ampliamente utilizados en el abordaje de la depresión. Su alto grado de estructuración facilita su aplicación y es un ejemplo positivo de cómo debe ser un tratamiento desde la terapia de conducta. Su punto fundamental estriba en considerar que la depresión es debida a la distorsión que de la realidad hace el paciente, debido a la activación y puesta en marcha de unos esquemas cognitivos que generan dichas distorsiones, además de otros productos como los pensamientos automáticos.

La peculiaridad de la terapia cognitiva estriba en la existencia de los denominados esquemas cognitivos, constructos que refieren a estructuras latentes, que son inferidas y a las que se les confiere una entidad por sí mismas, de carácter asituacional. Las características de este planteamiento lo acercan a los enfoques que hacen hincapié en el procesamiento de la información y en el proceso de memorización y recuperación de determinado tipo de materiales. Tiene dos implicaciones claras:

Que la terapia cognitiva no es un tratamiento centrado en el dialogo socrático en el que se trata de “convencer” al paciente, o de que éste cambie unos esquemas cognitivos intrínsecamente malos o negativos, puesto que lo inadecuado de los esquemas es la distorsión ilógica o irracional, en el sentido de su falta de correspondencia con la realidad accesible al sujeto
Que en consecuencia la terapia cognitiva incluye distintos componentes conductuales, en los medios utilizados para generar el cambio, lo que dificulta la comparación estricta con los programas conductuales.

La eficacia de la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión ha sido también ampliamente contrastada, siendo considerada como un tratamiento empíricamente validado para el tratamiento de la depresión. Se ha mostrado eficaz en la prevención de recaídas, así como en diversos tipos de pacientes, en atención a sus características socioculturales.

Una alternativa a la terapia cognitiva, especialmente cuando la depresión es crónica, es la denominada Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia. La idea básica de esta terapia es que los pacientes son incapaces de reconocer la conexión entre su comportamiento y sus consecuencias en el contexto interpersonal.

Se trata de una terapia altamente estructurada orientada a las relaciones interpersonales y que incluye tanto las relaciones del paciente fuera de la terapia como la que se establece con el terapeuta en las sesiones de tratamiento.

Los resultados obtenidos en diversos estudios muestran su utilidad en pacientes con depresión crónica y baja motivación, así como una mayor eficiencia frente a la terapia interpersonal o a la psicoterapia breve.

5.1.4. Programas de auto-control

Los programas de autocontrol han sido desarrollados por Rehm. En su fase inicial de autoobservacion se trata de enseñar al paciente la relación entre el estado de ánimo y sus actividades positivas y negativas, lo que se realiza, de modo similar a como lo hace Lewinsohn, pidiéndole que registre las actividades diarias, junto con una valoración global al final del día de su estado de ánimo, en una escala 0-10. Este material es utilizado para enseñar al paciente la relación entre actividades y estado de ánimo e irles introduciendo en las diferencias entre refuerzos inmediatos y a largo plazo.

La fase de autoevaluación se dirige a que la persona aprenda a establecer metas u objetivos más acordes con la posibilidad real de alcanzarlos. Enseñarle a definir con precisión las metas, el establecimiento de submetas, así como la distinción entre los factores que dependen de su actividad y los que dependen de otros, constituyen los elementos esenciales.

La fase de autorrefuerzo, finalmente, trata de que los pacientes sean capaces de reforzarse positivamente por las actividades adecuadas que realizan. Para disponer de estímulos positivos a usar mediante autorrefuerzo se elaboran para cada paciente listas de pensamientos y actividades positivas.

Los programas de autocontrol también se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresión, en comparación con la ausencia del tratamiento. Se han mostrado, además, eficaces en pacientes con diversa comorbilidad, como el trastorno de estrés postraumático, o en grupos de pacientes singulares, con discapacidad, o personas mayores.

5.1.5. Biblioterapia y recursos tecnológicos

La biblioterapia se ha mostrado un tratamiento eficaz en el caso de depresiones ligeras o moderadas.

Consiste en la lectura de un texto especialmente diseñado para facilitar información sobre los distintos aspectos, cognitivos y comportamentales implicados en la génesis y mantenimiento del problema. Cuando los pacientes son seleccionados, de modo que se excluyan las depresiones severas, obtiene unos resultados positivos, que permanecen largo tiempo, en seguimientos de hasta 3 años. La ventaja de estos programas es, naturalmente, su amplia capacidad de diseminación con unos costes realmente modestos, lo que les sitúa con un elevado índice de coste-eficacia. La principal limitación estriba en la selección adecuada de las personas para su aplicación. Ésta debe hacerse de forma controlada, para excluir pacientes con depresiones graves u otros trastornos cuyo tratamiento no puede ser abordado desde la biblioterapia. Asimismo, en pacientes con problemas más severos de depresión, el terapeuta puede ir seleccionando algunos capítulos de dicho texto para utilizarlos como biblioterapia de apoyo de lo tratado durante las sesiones. Por todo ello, ante la fácil capacidad de uso de este recurso terapéutico, se debe ser cauteloso en aplicaciones que no sean controladas directamente por el psicólogo.

5.2. Estudio De La Eficacia De Los Tratamientos

5.2.1. Consideraciones sobre el estudio de la eficacia de los tratamientos

Los distintos tratamientos de la depresión se han mostrado eficaces en su control. Sin embargo, aunque este dato es muy importante: contamos con diversos tratamientos eficaces, no es suficiente, puesto que es preciso saber por qué son eficaces.

El conocimiento de qué variables son las responsables de dicha eficacia nos ha de permitir seleccionar y aplicar el tratamiento más adecuado en función de las características del problema, así como de aquellas variables personales del paciente o de su medio ambiente. Algunos de los puntos fundamentales relativos a la eficacia comparativa de los tratamientos:

Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce su eficacia diferencial. Los datos experimentales disponibles no nos permiten indicar cuándo es más adecuado un tratamiento basado en el autocontrol o en la terapia cognitiva de Beck. Se entiende, en atención a consideraciones clínicas, que si hay distorsiones cognitivas es apropiado utilizar una terapia cognitiva.
La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento no está claramente establecida. En el caso de la terapia cognitiva cabe suponer que su eficacia se deba a los cambios que opera en las creencias o en la forma de procesamiento de los pacientes. Sin embargo, estos cambios han sido claramente constatados, o lo han sido en igual modo que en otros acercamientos terapéuticos, como el tratamiento farmacológico.
Los tratamientos ejercen un efecto general, no especifico, en función de su naturaleza. Los tratamientos conductuales no sólo ejercen su efecto sobre los aspectos conductuales del problema, sino también sobre los cognitivos y emocionales-fisiológicos.
La existencia de un déficit no debe, necesariamente, determinar el tipo de tratamiento a utilizar. La consonancia entre las habilidades del paciente y las movilizadas con el tratamiento aplicado, constituye el elemento fundamental a tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento. La terapia construiría sobre la actitud inicial y las habilidades y recursos existentes en el paciente, de forma más eficaz que sobre actitudes contrarias a la terapia o la existencia de déficits relacionados con ésta.
La elección del tipo de tratamiento debe realizarse en función de las características personales del paciente. Cuando se pregunta a las personas sobre qué tratamientos creen que son más eficaces y adecuados en el abordaje de la depresión, sus respuestas vienen, en gran parte determinadas por variables de personalidad. Así, quienes puntúan más alto en extraversión optan por tratamientos basados en el entrenamiento en habilidades sociales. Por ello, resulta importante conocer las características personales, preferencias y actitudes del paciente, para tratar de adecuar el tipo de tratamiento a éstas.
Una parte importante del cambio terapéutico se produce al cambio de la terapia. Algunos trabajos han puesto de manifiesto que los cambios fundamentales en el tratamiento de la depresión se producen en las primeras sesiones de tratamiento. Esto podría volver a reforzar el papel de las expectativas del paciente y de la adecuación de la terapia a sus características personales. En las primeras sesiones es más importante el impacto que tiene la terapia y las tareas propuestas que el efecto especifico perseguido, que habrá de producirse más tarde una vez que hayan sido introducidos y puestos en marcha los ingredientes fundamentales del tratamiento.

En resumen, siguiendo a Rehm, los tratamientos actuales para la depresión son eficaces. Su efectividad no parece estar relacionada con los supuestos teóricos generalmente aceptados, ni con estrategias especificas determinadas por sus componentes. Las terapias no parecen remediar déficits específicos y, por el contrario, es de notable importancia la compatibilidad entre las creencias y las habilidades personales y el tipo de terapia exigido.

En general, todos los tratamientos resultan relativamente eficaces, aun cuando, por ejemplo, en el caso del tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico se muestra más eficaz a largo plazo, en el seguimiento del caso.

Con respecto al tratamiento farmacológico, además de reiterar la eficacia del tratamiento psicológico, cabe considerar la relación coste-eficacia. En general, se entiende que el tratamiento psicológico es más costoso que el farmacológico, debido a la asistencia a la terapia, sin embargo, cuando se cuantifica y se estudia la relación coste-eficacia, los resultados no apuntan esto.

5.3. Selección De Las Estrategias Terapéuticas Y Su Secuenciación En El Proceso De Intervención

En la práctica clínica, el proceso de intervención debe estar basado en los distintos recursos terapéuticos disponibles para el tratamiento de la depresión y debe llevarse a cabo de una forma paulatina e incremental, asumiendo que los cambios que se van generando pueden facilitar y globalizar el proceso general de cambio.

El punto de referencia general es el de un tratamiento individual, a excepción del curso para el tratamiento de la depresión propuesto por Lewinsohn y cols.

Con respecto a la indicación concreta, en la aplicación y secuenciación de las distintas alternativas terapéuticas, deben tomarse como referencia las características particulares del caso. A este respecto, deben conjugarse tanto los déficits concretos del paciente como sus habilidades.

5.3.1. Criterios y consideraciones diagnosticas

El tratamiento de la depresión, desde la terapia de conducta, supone intervenir sobre aspectos concretos que constituyen, la mayoría de las veces, las quejas del paciente: falta de interés por todo, tristeza, sentimientos de incapacidad o inutilidad, insomnio, etc. Es preciso explorar la presencia de algunos trastornos o problemas aunque no figuren en las quejas concretas del paciente, para un abordaje adecuado del caso.

Entre ellos cabe reiterar y destacar los siguientes:

La presencia de pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida
Las disminuciones importantes de peso
La ocurrencia de sentimientos de culpa excesivos e incluso delirantes.

Además de estas alteraciones características de la depresión, deben tenerse en cuenta algunos aspectos adicionales para un mejor abordaje del problema.

En primer lugar, se debe atender a la existencia de periodos de carácter maniaco. Esto no impide el abordaje psicológico del problema, pero deben tenerse en cuenta las peculiaridades derivadas de la concurrencia y alternancia que se produce en el caso de depresión bipolar. Además, el tratamiento farmacológico a que pueden estar sometidos estos pacientes puede afectar y enmarcar parte de los cambios característicos de la depresión.

En segundo lugar, si el paciente presente sintomatología psicótica, requerirá la intervención del psiquiatra.

Finalmente, señalar que la intervención psicológica y la psicofarmacológica son, en general, compatibles. No obstante, es preciso conocer y evaluar el impacto que pueda tener sobre el tratamiento, en especial en pacientes con un tratamiento psicofarmacológico prolongado.

5.3.2. Análisis conductual y marco general del tratamiento

El principal objetivo al iniciar la intervención es establecer una adecuada relación con el paciente, de modo que la relación terapéutica le resulte gratificante y reforzante. Para ello, se supeditará la evaluación al ritmo que permita avanzar sin favorecer una disminución del estado de ánimo.

Tratando de que la relación terapéutica en sí sea positiva y reforzante para el paciente, debe atenderse especialmente a los aspectos positivos del comportamiento de la persona, identificar aficiones, aunque fueran pasadas, hablar sobre habilidades y recursos personales, etc., no sólo permite obtener una información fundamental para el tratamiento, sino que contribuye a mejorar el estado de ánimo del paciente.

Todo ello sin tensiones, reproches, ni valoraciones sobre el comportamiento del paciente.

Swallow y Segal recogen algunas características del tratamiento de la depresión:

Colaboración empírica del paciente y el terapeuta. El paciente y el psicólogo trabajan juntos para identificar los problemas, las estrategias para resolverlos y, sobre todo, para trasladar a la práctica las creencias, expectativas y presupuestos del paciente
Uso de preguntas orientadas a la contrastación empírica, en vez de la adoctrinación, la crítica e incluso el castigo, recriminación o inculpación
Modificación de conducta al aquí y ahora. Puede parecer que el abordar la depresión de un modo adecuado exige bucear en el pasado del paciente. Esto es incorrecto bajo cualquier óptica y especialmente grave cuanto peor sea el estado del paciente. Naturalmente, esto no quiere decir que no sea relevante conocer los antecedentes del problema, sino que la terapia haya de ir dirigida a abordar y modificar dichos aspectos
La importancia de la actividad del paciente centrada en tareas concretas realizadas fuera de la consulta y que constituyen el punto más importante de la actividad terapéutica.

El planteamiento del tratamiento con una duración limitado que puede estar en torno a un máximo de 20 sesiones.

5.3.3. Inicio del tratamiento

El objetivo de la fase inicial de la intervención es producir una mejoría en el estado de ánimo del paciente, en su nivel de actividad general, así como en otros aspectos asociados al problema: alteraciones en el sueño, fatiga, etc. Es aconsejable el inventario de depresión de Beck, por su facilidad de uso y sencillez. Otra opción es el uso de una escala numérica subjetiva de estado de ánimo, como proponen Lewinsohn y cols. La ventaja de esta escala es que puede incluirse en la evaluación de situaciones concretas y de su evolución a lo largo del tiempo.

También es útil determinar el nivel de actividad como variable dependiente para seguir la progresión del tratamiento. Puede confeccionarse una lista de actividades, según la información facilitada por el paciente.

Dicha lista ha de recoger las actividades que realiza en el momento presente, pero lo más importante es que recoja aquellas otras que realizaba antes de presentarse el problema y otras que de acuerdo con sus habilidades, gustos e intereses, podría realizar en el momento actual. También puede tomarse como referencia la escala de actividad propuesta por Lewinsohn y cols.

5.3.3.1. Mejora del estado de anim

El estado de ánimo del paciente es, al mismo tiempo, causa y consecuencia del problema y forma parte del núcleo del proceso circular que retroalimenta la depresión. Por ello, y por su poder motivacional para implicar al paciente en el tratamiento, debe ser abordado al comienzo de éste.

Los ingredientes básicos de los procedimientos dirigidos a mejorar el estado de ánimo, son la distracción y la exposición a estímulos o situaciones que le evoquen emociones positivas y bienestar. La distracción bloquea momentáneamente la atención del paciente hacia aspectos negativos, pensamientos depresogénicos, etc., y los nuevos estímulos permiten que afloren sensaciones agradables y que el paciente se sensibilice a ellas. A continuación se describen algunos procedimientos para lograr esa mejora del estado de ánimo.

Enriquecimiento del medio ambiente. Se trata de que el paciente preste atención a aspectos distintos a los que habitualmente presta atención, se pretende con ello cambiar su foco atencional hacia estímulos no relacionados con el problema actual. Se le instruye, además, para que esté alerta y trate de percibir nuevas sensaciones al centrarse en los nuevos estímulos. En general, no se trata de nuevos estímulos, sino de estímulos a los que él no presta atención habitualmente.

Proyección temporal con reforzamiento positivo. Es una técnica propuesta por Lazarus para aumentar la sensibilidad a los estímulos positivos. Plantea un punto de vista similar al del enriquecimiento del medio ambiente, aunque varía en su forma de presentación que es imaginaria.

El supuesto básico del que parte es el siguiente: en el momento actual las fuentes de refuerzo y la experimentación de sensaciones de bienestar son muy escasas, debido al carácter negativo general de la situación del paciente. Las referencias al presente no sólo no son positivas, sino que pueden favorecer el mantenimiento de los pensamientos negativos.

Para resolver esta situación se le pide al paciente que imagine una situación en el futuro, situación en la que pueda caber el percibir estímulos o realizar actividades reforzantes, que le hagan percibir una sensación de bienestar. Una vez percibida la sensación de bienestar se le pide que volviendo a la situación presente mantenga esa sensación la mayor parte del tiempo. Un elemento básico para obtener un beneficio del uso de esta técnica es que el paciente tenga una adecuada capacidad de imaginación, y que el psicólogo le ayude y ocasionalmente le guie en esta actividad imaginativa.

Además, es preciso que los distintos elementos de la historia planteada en el futuro no contengan elementos que disparen sus pensamientos negativos, preocupaciones, distorsiones, etc.

Uso de la terapia y de la relación terapéutica. La asistencia a la terapia y la relación con el psicólogo debe ser una fuente de refuerzo para el paciente. Esto, que no es específico del tratamiento de la depresión, es especialmente importante en ésta. Lewinsohn y cols han reiterado la importancia de este aspecto, y una vez establecido el papel reforzante de la asistencia a la terapia se han dispuesto a utilizar este refuerzo en el marco general de la terapia. En este momento, sin embargo, sólo nos interesa destacar la importancia de potenciar que el paciente perciba como agradable la situación terapéutica.

Algunas estrategias útiles para lograr ese objetivo son: facilitar que el paciente hable de temas de su interés, especialmente de temas o aspectos en los que tenga especiales conocimientos y habilidades, interesarse con preguntas y aclaraciones sobre los temas que él muestre interés, etc. El objetivo es constituirse en una fuente de refuerzo para el paciente, que inicialmente va a contribuir a mejorar su estado de ánimo y que, posteriormente, nos va a ser de utilidad para reforzar los comportamientos adaptativos a lo largo del tratamiento.

5.3.3.2. Mejora del nivel de actividad

El aumento de la actividad es un objetivo esencial y prioritario en el tratamiento de la depresión. A pesar de la dificultad que entraña movilizar el comportamiento del paciente, cuando no desea realizar actividad alguna, esto debe ser abordado desde el inicio. Para ello han de utilizarse procedimientos comportamentales que permitan una recuperación paulatina de unos niveles mínimos de actividad.

El aumento de la actividad es útil por sí mismo, puesto que energiza el comportamiento e induce un aumento del nivel de respuesta general. El ejercicio físico en cuanto tal se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión. Esta eficacia, además de por el ejercicio en sí, puede verse potenciada por la valoración y conceptualización que hace el paciente de su ejecución, junto con la constatación de que el ejercicio, tanto aeróbico como anaeróbico, genera un aumento de la liberación de endorfinas, lo que produce una mejora del estado de ánimo.

El aumento del nivel de actividad debe ser abordado desde un programa conductual, con un planteamiento gradual que asegure el éxito en los pasos que se vayan dando, al tiempo que mantiene su capacidad reforzadora. El programa debe partir de una lista de tareas o actividades susceptibles de ser realizadas por el paciente y que tienen una frecuencia baja en la actualidad. El llevar un registro sencillo en el que se anotan las actividades a realizar favorece el seguimiento y cumplimiento del programa por parte del paciente.

Un aspecto esencial en el programa de aumento de actividad es asegurar que las tareas propuestas son accesibles para el paciente, además de enseñar a valorar al paciente el cambio en términos relacionados con su nivel de actividad actual, y no con el pasado o con el genéricamente adecuado.

Las actividades a realizar han de ser, en general, aquellas que ya se realizaban en el pasado, y que se han visto reducidas como consecuencia del problema depresivo. Se trata habitualmente de tareas de autocuidado, de cuidado de la casa o de útiles personales, relacionadas con el trabajo y con aficiones.

En ocasiones la persona realiza un numero amplio de actividades pero éstas no son gratificantes o, incluso, son aversivas o desagradables. Lewinsohn y cols consideraron esto al evaluar de forma independiente las actividades agradables realizadas y las actividades desagradables. Esta diferenciación es de utilidad, puesto que si ya hay un conjunto de actividades que se realizan debe intervenirse sobre ellas. Cuando sea posible, reduciendo su carácter desagradable. En otros casos, en actividades como estar con gente desconocida, puede ser más operativo, al inicio, suspender la actividad, hasta que pueda ser abordada más adelante.

La importancia del programa de actividades es mayor al comienzo del tratamiento y no requiere, además, que se mantenga de forma sistemática durante la totalidad de la duración de éste.

Una vez que el nivel de actividad va iniciando su recuperación. Ésta irá regulándose de forma natural, aunque todavía mantenga unos niveles inferiores a los que en el pasado pudiera haber tenido el paciente.

5.3.3.3. Mejora de otros problemas asociados

Hay un conjunto de problemas que son consecuencia de la depresión en general, y que una vez resuelta ésta, o conforme lo vaya siendo, irán desapareciendo. Se trata del nivel de activación fisiológica, los problemas del sueño y de la alimentación. La intervención directa sobre ellas puede ser de utilidad, puesto que van a producir una mejora de aspectos que tienen un gran impacto en la vida del paciente. Además, ello va a mejorar notablemente la implicación del paciente en el tratamiento.

Por estos motivos, debe valorarse la posibilidad de intervenir al comienzo del tratamiento, cuando alguna o algunas de estas alteraciones tengan una especial importancia.

Activación fisiológica. La depresión se caracteriza, en general, por una disminución de la actividad, esto es por la pasividad de la persona ante los problemas que tiene que afrontar. Sin embargo, esta pasividad puede coexistir con un elevado nivel de activación autonómica. Este nivel de activación tiene implicaciones fisiológico-emocionales y cognitivas, y pone de manifiesto la conocida interrelación clínica entre los trastornos de ansiedad y la depresión.

La reducción del nivel de activación, de la ansiedad, es de gran utilidad en sí misma y el efecto que tiene en múltiples aspectos básicos del comportamiento, como lo es en el sueño, ingesta, etc. Las técnicas de relajación pueden ser especialmente útiles a este respecto, además de servir como técnica de afrontamiento en el abordaje del problema en su conjunto. La propia experiencia en el control de los cambios fisiológicos mediante la relajación es útil en sí misma. Por otro lado, los cambios fisiológicos afectan de modo muy directo a las emociones. Es frecuente asociar la depresión a la desesperanza, al miedo; sin embargo, en ocasiones es la ira la respuesta emocional más frecuente, como forma de revelarse ante una situación incontrolable e injusta.

La expresión de la ira se ve dificultada por las normas, usos y presión social, sin embargo, su expresión como ya señaló Lazarus, tiene efectos muy positivos en la mejora del estado de ánimo y de la ansiedad. Esto es más factible en el caso de los niños y adolescentes, en los que la irritación es más frecuente que la tristeza y la coerción de las normas sociales menos intensa.

Alteraciones del sueño. El insomnio es la alteración más frecuente, tanto como dificultad para conciliar el sueño como por el despertar prematuro. Es generalmente debido a dos factores: la actividad cognitiva inadecuada desde la óptica de la higiene del sueño, y la activación fisiológica que dificulta también la conciliación del sueño.

La disminución de la activación fisiológica, mediante relajación, puede ser de gran utilidad, puesto que además de reducir el nivel de activación sirve para centrar la atención sobre aspectos que favorezcan la entrada en el sueño. Debe tenerse presente que una mejora en el sueño, cuando éste está notablemente alterado, no sólo es percibido por el paciente de forma muy positiva, sino que posibilita un descanso que favorece fisiológicamente una mejora del problema.

Finalmente, se ha de tener en cuenta si el paciente está ingiriendo algún fármaco con un efecto directo o indirecto sobre el sueño. con respecto a los fármacos antidepresivos hay que señalar que los tricíclicos producen en general somnolencia, sin embargo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, producen alternativamente insomnio y somnolencia.

Alteraciones en la alimentación. Cabe destacar, especialmente la disminución del peso. La falta de interés por la comida puede generar una deficiente alimentación que potencia gran parte de los efectos característicos de la depresión. Además, en algunos casos, produce un estado de debilidad que dificulta aún más el tratamiento del problema. Debe tratar de instaurarse paulatinamente las pautas habituales de ingesta, introduciendo los alimentos habituales, según las preferencias pasadas del paciente.

Por otro lado, los tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina tienen entre sus efectos secundarios la anorexia, lo que naturalmente afecta negativamente a la recuperación de los hábitos alimentarios normales.

5.4. Identificación Del Problema Y Estrategias De Afrontamiento

El objetivo de esta segunda fase del tratamiento es abordar el problema que ha dado origen al inicio y el mantenimiento de la depresión, una vez que el paciente ha mejorado siquiera mínimamente su estado de ánimo, nivel de actividad y su funcionamiento más básico.

Puede decirse, en términos generales, que la depresión es un problema de falta de recursos y habilidades de afrontamiento. El desencadenante puede ser cualquier situación que ponga a prueba, y supere, esa capacidad. Lo importante no es la ocurrencia de un hecho desgraciado o negativo, sino la incapacidad de la persona para superar esa situación.

En el caso de la depresión la exposición al problema que originó ésta no sólo no es terapéutica, ni superflua, sino que es perjudicial. No tiene ningún sentido terapéutico per se, ni por supuesto es humano, hurgar en un suceso desgraciado del pasado.

La tarea consiste pues en identificar las estrategias inadecuadas, incorrectas, que pueden estar potenciado y manteniendo los efectos negativos desencadenados por el suceso original y, por otro lado, facilitar los recursos y habilidades necesarias para afrontar de forma adecuada el problema. Estas habilidades pueden agruparse en:

Autoevaluación y autorrefuerzo
Resolución de problemas
Control cognitivo
Otros recursos específicos.

Cada uno de estos bloques requiere una evaluación concreta y una intervención terapéutica también concreta.

Las opciones propuestas son dos:

Aplicarlos en función de las deficiencias concretas del paciente, tratando de suplir éstas
Aplicarlos atendiendo a las habilidades de éste, potenciando las habilidades mejor instauradas.

No es posible indicar de forma taxativa cuál de estas dos opciones es más correcta, por lo que queda abierta la opción atendiendo a consideraciones clínicas: especialmente si se considera más eficaz y con mayor capacidad de generalización una u otra opción.

5.4.1. Auto-evaluación y auto-refuerzo

Una primera forma de actuar sobre las estrategias disponibles para afrontar el problema de la depresión es conocer los determinantes de su propia conducta y en qué medida éstos afectan al problema. Se trata de aprender a regular el propio comportamiento como estrategia básica de afrontamiento del problema.

El objetivo es potencial que el paciente detecte y valore en mayor medida las actividades positivas que las negativas. Además de que en las tareas concretas que realice sea capaz de utilizar unos criterios de autoevaluación menos severos, valorando las consecuencias inmediatas y mediatas, y potenciado el uso de estrategias de autorrefuerzo. Se recoge, básicamente, el enfoque de Rehm que implica para el paciente una tarea de autoexploración. Esta tarea le ha de permitir observar, de una forma concreta, cómo el modo en que valora y afronta los aspectos relacionados con su problema incide directamente sobre él.

Se comienza por la elaboración de una lista de actividades positivas con el paciente. Se trata de actividades que ocurren en la actualidad, puesto que el objetivo es que identifique su ocurrencia. La lista está abierta para que el paciente vaya añadiendo otras actividades que ocurran o hayan ocurrido.

Dos o tres veces al día, ha de anotar retrospectivamente cuáles de esas actividades han ocurrido.

Finalmente, al acabar el día han de anotar su estado de ánimo en una escala del 1 a 10. Con este procedimiento se pretende que el paciente aprenda a identificar y a centrarse más en las actividades positivas que en las negativas y a que observe cómo el estado de ánimo positivo se relaciona directamente con el mayor numero de actividades realizadas. Además, sirve para irle introduciendo en el autorrefuerzo, como modo de regular su comportamiento y facilitarle una autonomía, frente al refuerzo interpersonal.

La segunda parte del programa va dirigida a mejorar la autoevaluación que el paciente hace del cumplimiento de tareas concretas. Para ello es preciso conocer, en primer lugar qué tareas van a ser objeto de autoevaluación. La confección de una lista de tareas con el paciente es el punto de partida. Puede elegirse un número determinado de tareas diarias, para ser llevadas a cabo y evaluadas.

Antes de la realización de la tarea se ha de convenir alguna estrategia de autorrefuerzo para ser utilizada al finalizar. Como autorrefuerzo puede usarse alguna de las actividades positivas realizadas en la fase previa, o alguna frase o autoafirmación positiva. Tras la realización de la tarea ha de autoevaluarse: el grado de cumplimiento de la tarea de 0 a 5, las consecuencias inmediatas y mediatas de ésta y el autorrefuerzo utilizado.

Es muy importante enseñarle al paciente a analizar las anotaciones realizadas en los registros de tareas, prestando especial atención al grado de cumplimiento de la tarea identificando y, en su caso, reduciendo la severidad en los criterios de evaluación. Esto es también valido en el planteamiento de submetas. Por último, también se le debe entrenar en la valoración de las consecuencias mediatas, como forma de incrementar la capacidad en la demora del refuerzo.

5.4.2. Resolución de problemas

Una habilidad requerida frecuentemente en el manejo de la depresión es la capacidad para resolver problemas directa o indirectamente relacionados con ella. Además, introduce al paciente en el uso de procedimientos sistemáticos, formales, ligados a los datos concretos que serán de gran utilidad dentro del uso de los procedimientos de control cognitivo de la depresión.

La importancia específica de la resolución de problemas en el ámbito de la depresión ha sido puesta de manifiesto principalmente por Nezu y cols. Las habilidades para resolver problemas ejercen, según estos autores, un papel modulador de la relación entre factores estresantes y el desarrollo de la depresión.

5.4.3. Control cognitivo

La forma en que el paciente interpreta la realidad, en relación con el problema y en un sentido más amplio enmarcado en su vida, puede también requerir una intervención especifica. A estas alturas de la intervención, puede que una parte importante de esta forma peculiar de analizar la realidad se haya visto modificada por las intervenciones precedentes. De no ser así, o no ser suficiente, debe abordarse trabajando directa y específicamente sobre ellas.

El objetivo es analizar el contenido de los pensamientos, valoraciones y creencias de la persona desde el punto de vista de su correspondencia empírica. Adoptar una postura incrédula, que cuestione cualquier tipo de interpretación o visión de la realidad, en tanto no se encuentre un apoyo empírico. De este modo se logrará cuestionar y eliminar el carácter “verdadero y lógicamente bien construido” que para el paciente tienen sus pensamientos, al tiempo que surgen alternativas más acordes con la realidad y más adaptativas para el paciente.

En todo caso, debe quedar claro que el carácter de la intervención no puede ir dirigida a que el paciente elimine todo pensamiento ilógico o inadaptativo y a que, por el contrario, piense como los psicólogos determinan que se debe pensar. Sólo debe intervenirse sobre aquellos aspectos inadecuados relacionados con el problema, no es un bien terapéutico actuar sobre todo pensamiento o creencia disfuncional.

La intervención cognitiva va a ir dirigida a la detección y modificación de los pensamientos automáticos, de las atribuciones negativas y de las creencias disfuncionales que ejercen un efecto favorecedor del problema, y que son, en gran medida, característicos del trastorno depresivo.

Pensamientos automáticos. Se presentan en forma de proposiciones: nadie me quiere, todo el mundo me detesta, ¿Qué pensará la gente de mí?, etc. Son pensamientos negativos o inadaptativos, que aparecen ligados, de forma más o menos automática a situaciones de la vida ordinaria, también a palabras o sensaciones asociadas a éstas. Para abordar la modificación de estos pensamientos es necesario, en primer lugar, detectarlos y registrarlos y, en segundo lugar, constatar con el paciente la evidencia empírica existente que los justifique.

La detección de los pensamientos automáticos se ha de realizar mediante autoobservacion y autorregistro. En un primer momento se puede trabajar con la información retrospectiva que el paciente facilite en la entrevista. También se pueden reproducir en la sesión terapéutica, de forma imaginada, aquellas situaciones en las que ocurren con mayor probabilidad dichos pensamientos, o pedirle al paciente, en su vida diaria, que anote un registro cuando aparezcan dichos pensamientos.

La forma de combatir estos pensamiento es aceptarlos como validos solamente si existen datos que los apoyen. Un abordaje experimental es, por tanto, el más adecuado. También es útil matizar la magnitud de determinados aspectos implicados en algunos pensamientos. Una vez hecho esto, se pasará a ver cuáles de ellos se dan de hecho en el comportamiento del paciente para, posteriormente, hacerle ver que el constructo puede ser cuantificado de 0 a 10.

Finalmente, es útil tratar de mostrar al paciente la diferencia entre los aspectos emocionales y racionales en el contenido de los pensamientos automáticos. Las respuestas permiten concretar la relación entre una emoción y problemas o miedos concretos, que pueden ser abordados específicamente.

En ultimo termino, se trata de poner de manifiesto algo completamente normal para todo el mundo: el sentirse tenso, angustiado, estresado o deprimido es una señal de que algo no va bien, y hay que identificar de qué se trata y proceder a comprobar empíricamente si tal problema responde a algo concreto sobre lo que debamos actuar.

Atribuciones negativas. Como es conocido los pacientes con depresión tienden a hacer atribuciones sobre los sucesos negativos, de carácter interno, estables y globales. Esto origina pensamientos automáticos que expresan el resultado de este estilo atributivo. Se trata de identificar cuándo aparecen esos pensamientos y buscar los datos concretos que permitan determinar empíricamente el tipo de atribución más adecuada.

Se trata de mostrar al paciente, recurriendo a datos concretos, que efectivamente existe una parte de nuestros fracasos, debidos a nosotros mismos y otra parte a factores externos; y que ambas partes son variables y cambiantes. La intervención dirigida a cambiar el estilo atribucional inadecuado se hace necesaria porque contribuye a que el paciente perciba sus esfuerzos como inadecuados e inútiles. Esto origina una percepción de incompetencia ante un medio que no responde a las manipulaciones que él realiza.

Creencias disfuncionales. Como cualquier otro tipo de conducta, los pensamientos automáticos no suceden de forma caprichosa o aleatoria. Además de por los determinantes concretos situacionales se ven influidos por la historia de aprendizaje de la persona, variables personales, factores sociales que tiene un carácter asituacional y, por tanto, una cierta consistencia a lo largo del tiempo. El estilo atribucional es un ejemplo de la influencia de cómo ciertas características, más o menos estables en el modo de interpretar la realidad, originan un tipo concreto de pensamientos.

Estos esquemas están ligados a recuerdos y memorias concretas con implicaciones emocionales, que en el caso de la depresión, se relacionan con la disminución del estado de ánimo y con otras emociones negativas. La activación de estos esquemas hace más probable la ocurrencia de pensamientos automáticos depresogénicos.

La modificación de esos esquemas es también un objetivo terapéutico, si bien esa modificación se producirá conforme la persona sea capaz de añadir nuevas experiencias positivas en el manejo de las situaciones problemáticas relacionadas con ella. Naturalmente, en tanto que vaya siendo capaz de comprobar empíricamente lo inadecuado de esta forma de interpretar la realidad, la creencia central también se modificará. Los constructos, como los esquemas, o el estilo atributivo, no pueden modificarse directamente, sino a través de las operaciones concretas que los definen. Las creencias disfuncionales se formulan como reglas generales.

Estas creencias centrales son atacadas y modificadas planificando actividades concretas que atenten contra la regla. Esto es, por ejemplo, planificando por un tiempo determinado actividades en las que se busca equivocarse y observar los efectos sobre los demás.

Finalmente, en la modificación de las creencias disfuncionales debe tenerse en cuenta la utilidad de éstas en el marco general de recursos del paciente. Swallow y Segal hablan del análisis coste- beneficio para poner de manifiesto cómo la resistencia al cambio en estas creencias centrales puede deberse a dicho papel positivo.

5.4.4. Recursos específicos

La persona puede requerir habilidades específicas para afrontar alguno de los aspectos relacionados con el problema. En este caso es preciso incluir en el programa de tratamiento el entrenamiento necesario para adquirir dichas habilidades. Quizá las dos más frecuentes refieren al comportamiento social y al control fisiológico-emocional.

El entrenamiento en habilidades sociales ha sido un elemento tradicional en los programas comportamentales de la depresión, por la relación de dichas habilidades con la capacidad para obtener refuerzo social. Los principales elementos a abordar son:

Las habilidades de conversación, porque permiten mejorar el nivel de interacción verbal, moldear las habilidades de escucha y facilitar ocasiones posteriores de interacción social
Saber halagar y aceptar el halago de forma adecuada
Saber manejar las críticas, hacer y aceptar críticas de forma adecuada y sin implicarse emocionalmente.

El control fisiológico-emocional es también de utilidad. El entrenamiento en relajación es útil no solo porque permite un control de la activación fisiológica y de la ansiedad, sino porque permite experimentar la capacidad de controlar de forma adecuada y eficaz ciertas actividades somáticas. La expresión emocional es también importante en este sentido. La realización de ejercicios sencillos de expresión asertiva puede favorecer también esa necesidad de manifestación emocional.

5.5. Prevención De Recaídas

Un buen resultado en el tratamiento de la depresión no asegura que no pueda volver a presentarse este trastorno. Se trata, no obstante, de evitar que en el periodo inmediatamente posterior al tratamiento, pueda volver a ocurrir una recaída. Naturalmente, cuanto más adecuado haya sido el tratamiento, mejores habilidades para manejar el problema se hayan adquirido, menor es la probabilidad de que el trastorno vuelva a aparecer. No obstante, convienen tomar algunas sencillas medidas que pueden dificultar la recurrencia.

La primera es recalcar la importancia de mantener un nivel alto de actividad a lo largo del tratamiento, pues esto asegura un grado de estimulación que posibilita un nivel de respuesta normal a los estímulos del medio.

La segunda, es afrontar las pequeñas contrariedades que ocurran a lo largo del tratamiento tratando de analizar y reducir los criterios de autoevaluación rigurosos. Introducir la flexibilidad, jugar con ella, en la evaluación y afrontamiento de los distintos problemas es también de utilidad.

La tercera y más importante de las medidas proviene de los estudios que relacionan la depresión, con la emoción y la recuperación de memorias negativas relacionadas con los sucesos depresivos. Se trata de impedir activamente que pueda haber una recuperación espontanea de dichas memorias, haciendo que el paciente mantenga ocupada su atención en tareas concretas. Por ello, cuando el paciente se perciba en una situación de riesgo debe entregarse a actividades que le reclamen su atención de un modo más intenso.

5.5.1. Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena para la prevención de las recaídas depresivas

Una vez establecida la eficacia de los tratamientos de los episodios de depresión, la investigación se ha tenido que plantear el reto de cómo prevenir la aparición de las recaídas depresivas. Una de las líneas de estudio más fructíferas en este ámbito ha sido la desarrollada por Teasdale y que comenzó por demostrar cómo la inducción de un estado de ánimo depresivo reactivaba estilos de pensamiento propios de situaciones de tristeza vividas previamente, haciendo a la persona más vulnerable a la recaída.

Investigaciones posteriores sugieren, además, que los mecanismos de la recaída se activan con más facilidad con el paso del tiempo; así, mientras los primeros episodios suelen ser precedidos de alguna situación negativa, cuando se han padecido varios episodios depresivos las situaciones desencadenantes son cada vez menos relevantes.

Recogiendo las aportaciones de las investigaciones señaladas, Segal, Williams y Teasdale han desarrollado un tratamiento para la prevención de las recaídas depresivas que, en vez de centrarse en la modificación del contenido de los pensamientos depresivos ayuda a los pacientes a distanciarse de dichas experiencias entablando con ellas una nueva forma de relación que contrarreste la tendencia a las rumiaciones depresivas. Para ello parten de adaptar a los problemas depresivos el procedimiento de meditación con conciencia plena de Jon Kabat-Zin.

El programa “Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena” (TCAP), es un programa psicoeducativo, destinado a la prevención de las recaídas depresivas en pacientes recuperados de uno, o varios, episodios graves de depresión, estructurado en 8 sesiones, con una entrevista de evaluación inicial y 4 sesiones de seguimiento a lo largo del año siguiente.

Las clases se imparten en grupos de unos 12 participantes y tienen un carácter eminentemente práctico.

Para reforzar esta práctica uno de los aspectos clave son las tareas que los participantes deben realizar durante la semana para practicar lo aprendido en las clases, en su ambiente habitual.

Atendiendo a los contenidos que se imparten, el programa puede estructurarse en dos fases:

La primera comprende las cuatro primeras sesiones y está básicamente destinada a que los participantes aprendan a prestar atención con conciencia plena a diferentes aspectos, primero el propio cuerpo, después la respiración y finalmente los pensamientos negativos
La segunda fase se centra en aprender a detectar los cambios del estado de ánimo y afrontarlos adecuadamente. Para ello se instruye a los participantes para que primero acepten la ocurrencia de pensamientos o sentimientos negativos y les permitan estar ahí, en su mente, sin emprender ninguna estrategia para modificarlos. Una vez aceptados, se les enseña a que elijan cuál es el mejor modo de responder ante estos pensamientos o sentimientos, optando bien por estrategias propias del abordaje de la atención plena o adoptando estrategias propias de la terapia cognitiva de la depresión.

Así, se les enseña que en algunas ocasiones la mejor estrategia es la aceptación, es decir considerar los pensamientos o sentimientos negativos como simples productos de la mente, y dejarlos estar ahí mientras se observa cómo van pasando. En otras ocasiones se les enseña que pueden elegir abordar estas experiencias mediante la meditación, observando cual es la parte del cuerpo a la que afectan y dirigiendo la conciencia hacia esa zona para debilitar la sensación. Asimismo, se les instruye para que puedan elegir, si lo consideran oportuno, afrontar directamente la dificultad mediante estrategias cognitivo-conductuales, como emprender una acción que anteriormente les haya proporcionado sensación de placer o control.

Finalmente se les enseña a que descubran cuáles son los indicios que en cada persona informan de la inminencia de una bajada en el estado de ánimo y que los utilicen como señales de alarma para poner en marcha las estrategias que cada participante diseña en las sesiones finales del programa.

5.6. Pensamientos Y Conductas Suicidas

El suicidio es el problema más grave que puede plantearse en la intervención psicológica, y/o psiquiátrica, de la depresión. Esta situación límite no está ligada exclusivamente a la depresión, sino también a la drogadicción, la esquizofrenia y a otros problemas y trastornos mentales. Sin embargo, la relación con la depresión es evidente, si se considera que del 30 al 50% de los suicidios están asociados al padecimiento de algún tipo de trastorno depresivo.

Los objetivos clínicos ante este problema son:

Identificar qué variables son indicativas de riesgo
Saber cómo evaluar correctamente la temática en torno al suicidio
Qué medidas terapéuticas seguir

El perfil del paciente depresivo con riesgo de suicidio no está definido con claridad, principalmente debido a que la mayoría de los estudios se han realizado con personas que intentaron suicidarse y que, en último extremo, no consumaron el suicidio. Se ha considerado, tradicionalmente, que variables tales como la gravedad de la depresión, la disminución de la actividad e incapacitación general del paciente, la existencia de intentos de suicidios y la desesperanza, son alarmas que señalan un suicidio inminente.

Los factores indicativos del peligro de un suicidio son diversos y dependen, de forma determinante, de si se trata de pronosticar un suicidio inminente o a medio plazo.

La ideación suicida, o conducta relativa a ésta, debe ser tomada en serio y sin ninguna ambigüedad. Por otro lado, debe explorarse con detalle todos los aspectos relacionados con el suicidio, sin ningún tipo de prevención ni rodeos, porque sólo de esta manera se estará en mejores condiciones de valorar el riesgo y actuar en consecuencia.

Una vez determinado el riesgo de suicidio del paciente han de tomarse las medidas terapéuticas necesarias. Estas medidas van dirigidas, básicamente a:

Reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar
Impedir de forma efectiva, físicamente efectiva, que el paciente consume el suicidio
Reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitación
Tratar el problema clínico: la depresión. Es en este último punto en el que se retoman los problemas que han podido llevar, en un momento dado, al paciente a quitarse la vida como única salida posible a sus problemas.