Aplicación práctica en caso clínico de fobia a las arañas

1. Entrevista con los padres

Acuden a consulta los padres de un niño de siete años, llamado Fran, que cursa 2º de Primaria en un colegio concertado, solicitando ayuda para su hijo que presenta fobia a las arañas desde hace más de un año. El origen del trastorno lo sitúan en un día que el niño se hallaba buscando caracoles y, al agacharse a coger uno, salió de repente una araña peluda de tamaño enorme de un agujero del suelo causándole un gran susto. Poco tiempo después del incidente el hermano mayor le mostró en el ordenador imágenes bajadas de internet que representaban arañas de aspecto amenazador.

Cuando ve una araña Fran tiembla y llora. Al contemplar la escena en la que una araña clava los quelíceros a Peter Parker, el niño se alteró mucho y no quiso seguir viendo la película. Esta reacción les produjo una sorpresa enorme va que Spiderman es un ídolo para su hijo, que había pedido un traje del héroe rara disfrazarse en carnaval. Aunque menos intenso su comportamiento es similar si escucha la palabra «araña» o expresiones relacionadas como «telaraña», «patilarga», «patas peludas», etc.

Los padres se enteraron por Jaime, un amigo del mismo curso de su hijo que había recibido tratamiento para el miedo a la oscuridad, que el problema repercutía negativamente en el ámbito escolar. En una ocasión apareció la fotografía de una araña en el texto de la asignatura conocimiento del medio y Fran rompió a llorar en el aula, sufriendo la burla de sus compañeros. En otra clase la regla ortográfica «se escribe g al final de sílaba, excepto reloj y boj» se ilustraba mediante el dibujo de un perro mirando con lupa una pequeña araña, acompañado de la leyenda «es un animal insignificante». Fran arrancó la hoja del libro siendo reprendido severamente por la profesora.

El único intento de solucionar el problema ha sido la indicación de la prole íora a los alumnos para que hablasen de arañas con normalidad, pero solo a petición de Fran. Sin embargo, la sugerencia resultó contraproducente porque : s compañeros le repetían durante el recreo «araña», «araña», para molestarle. Fran, con lágrimas en los ojos, les replicaba que si sintieran lo mismo que él, no le dirían eso. Como no cesaban sino que insistían, Fran terminaba agrediéndoles a puñetazos y patadas. Incluso uno de ellos, para hacerse el gracioso, se mofaba ante los demás: «si alguien quiere suicidarse que le diga 'araña' a Fran». A causa de estas peleas ha sido castigado varias veces.

Los padres expresan su preocupación por las relaciones con los compañeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han propuesto varias veces llevarlo al psicólogo, pero se ha negado siempre. Preguntan cómo deben actuar en estas circunstancias y, sobre todo, cómo pueden convencer a Fran de que necesita tratamiento psicológico. El terapeuta propone que asista a la próxima entrevista acompañado de su amigo.

2. Entrevista con Fran y su amigo

El niño corroboró punto por punto la información proporcionada por sus padres, incluso añadió nuevos datos. No recordaba quién le había contado una película que le había impresionado fuertemente. El protagonista padecía una extraña enfermedad que reducía progresivamente su talla. Cuando llegó a ser tan enano como un ratón sufrió el ataque de un gato y cuando empequeñeció hasta ser del tamaño de un insecto mantuvo una lucha a vida o muerte contra una araña feroz. También manifestó que algunas noches sufría pesadillas en las que aparecían arañas.

Para persuadirle de que aceptara el tratamiento psicológico el terapeuta recurrió a la ayuda de Jaime al que invitó a relatar su experiencia exitosa. «Yo tenía seis años - contó -y me daba mucho miedo la oscuridad. Temblaba a la hora de irme a dormir y, sobre todo, cuando mis padres después de rezar «el ángel de la guardia» se despedían hasta mañana con «felices sueños», dejándome con la lamparita encendida a misólo en la habitación. Me daba un vuelco el corazón cuando oía los crujidos del parqué, me parecían ruidos misteriosos e inquietantes; me asustaban las sombras de la pared, me recordaban los zombis que había visto en la televisión. Para protegerme me tapaba hasta la cabeza, aunque fuera verano y sudara de calor, porque creía que si yo no veía al asesino, él tampoco me descubriría a mí. Durante la noche tenía pesadillas y soñaba con monstruos horribles y con gente a la que le salía de dentro de la cabeza bichos verdes asquerosos.

Por fin mis padres me llevaron al psicólogo un día. Me regaló la pelota mágica. Era una pelota pequeñita transparente, que brillaba con luces de muchos colores si la botabas o la apretabas. Me dijo que sabía que yo era muy valiente y estaba seguro que aguantaría todo el rato a oscuras. Si me daba un poco de miedo, eso era normal, entonces tenía que botar la pelota mágica para que brillase y decirme «la oscuridad es un :

sitio divertido para estar, en la oscuridad no me va a pasar nada». Luego salía y sa quedaba en el pasillo midiendo el tiempo con un cronómetro muy chulo como de carreras. Jugamos varias noches y me gané muchos premios por ser valiente y lo mejor de todo, ¿sabes qué?, ya no tengo pesadillas».

Fran consintió empezar el tratamiento con la condición de que Jaime le acompañase en las sesiones. El terapeuta le tranquilizó asegurándole que no le obligaría a hacer nada que no quisiese.

3. Instrumentos de evaluación

Tras las entrevistas a los padres y al niño, se completó la recogida de información. En primer lugar, Fran y sus padres contestaron separadamente un inventario general de miedos. En segundo lugar, al ser las arañas animales raros de observar de forma natural en hábitats urbanos, se recurrió a dos registros de observación artificial, uno consistente en numerosas tareas de pequeña dificultad y otro en una única tarea de gran dificultad. Finalmente se pidió al niño que registrara la intensidad de su miedo en caso de que viera de forma fortuita una araña.

a) Inventario de Miedos Infantiles

Se aplicó la versión revisada del Inventario de Miedos de Pelechano (1984).

Consta de cien ítems valorados con una escala de tres categorías, «nada» (cero puntos), «algo» (un punto), «mucho» miedo (dos puntos). Los ítems se agrupan en siete escalas que incluyen los cinco tipos de fobia específica del DSM-IV-TR, más los miedos relacionados con la muerte y los miedos sociales. Originalmente está destinado a padres de niños de cuatro a nueve años. El terapeuta administró a Fran el test en la consulta en situación de entrevista personal. Los padres lo cumplimentaron conjuntamente en el hogar. Como se aprecia en la tabla 3, excepto en los miedos animales las puntuaciones otorgadas por los padres fueron inferiores a las de su hijo. Fran señaló que tenía mucho miedo a las arañas y a los perros, y algo de miedo a las serpientes y los gatos.

Tabla 3. Puntuaciones en el Inventario de Miedos Infantiles.

b) Prueba de Aproximación Conductual a las Arañas

Se llevó a cabo en los locales de una asociación naturista que disponía de una importante colección de arañas. Uno de sus miembros, gran aficionado y experto en el tema, se brindó a colaborar desinteresadamente. La prueba se describe en el apartado «Jerarquía» del tratamiento. Constó de 30 ítems que se puntuaron de la siguiente forma:

• cero puntos: no realiza la conducta descrita en el ítem,
• un punto: efectúa la acción del ítem, pero con muestras de miedo como cerrar los ojos o quejarse,
• dos puntos: lleva a cabo la tarea del ítem sin señales de miedo.

Fran ni siquiera se atrevió a entrar en la sala donde se encontraba la jaula con la araña de aspecto más inofensivo por lo que obtuvo cero puntos en esta prueba (rango: 0 - 6 0 puntos).

c) Prueba de Tolerancia a las Arañas

También se practicó en la asociación naturista. Consistió en permanecer hasta diez minutos junto a la jaula mirando una tarántula de gran tamaño que fue la araña de aspecto más fiero empleada en el tratamiento. La puntuación en la prueba era el tiempo de tolerancia (rango: 0 - 600 segundos). Igual que en la prueba anterior la puntuación de Fran fue cero.

d) Termómetro de Miedo a las Arañas

La observación natural se realizó en el hogar para prevenir la burla de los compañeros si veían a Fran anotando y para evitar que se distrajera en el colegio con el registro. Se le entregó varias fotocopias con el dibujo de un termómetro para que midiera durante la semana previa al inicio del tratamiento la «temperatura» de su miedo, de cero «nada de miedo» a diez «muchísimo miedo». Se le indicó que si observaba casualmente una araña en casa debía apuntar con un rotulador fluorescente el grado de miedo experimentado y describir la araña. Fran registró la observación de una pequeña araña, con el cuerpo a rayas blancas y negras y las patas cortas, subiendo por la pared de su habitación y moviéndose como a sacudidas, como si recibiera ligeros impulsos eléctricos. Marcó ocho en el termómetro de miedo (rango: 0 - 10 puntos).

4. Objetivos terapéuticos

Tras informar de los resultados de la evaluación al niño y sus padres se acordaron los objetivos terapéuticos. La meta del tratamiento fue la eliminación de la fobia a las arañas, plasmada en la ausencia de temor de Fran en las siguientes situaciones:

1. escuchar la palabra «araña» y cualquier otra relacionada,
2. ver dibujos o fotografías de arañas en libros, tebeos, etc.,
3. ver imágenes de arañas en internet o en el cine,
4. tocar arañas de juguete,
5. ver arañas muertas,
6. ver arañas vivas,
7. acercarse a una araña viva,
8. permanecer junto a una araña viva.

Ni los padres ni el niño consideraron pertinente el permitir que una araña inofensiva se paseara por el brazo. También se establecieron como objetivos la desaparición de las pesadillas, de las disputas con los compañeros de colegio y de los incidentes en el aula motivados por la fobia a las arañas.

5. El juego de Spiderman

5.1. En la consulta del psicólogo

El terapeuta explicó la lógica y el procedimiento de escenificaciones emotivas a Fran, al amigo y a los padres. Luego se llevaron a cabo los preparativos previos a la implementación propiamente dicha de la técnica.

1. Jerarquía: el terapeuta elaboró una jerarquía mixta combinando dos variables:

1. tipo de araña: diez ejemplares ordenados según el tamaño y fiereza de su aspecto, desde pequeñas arañas comunes de jardín a enormes tarántulas,
2. distancia a la araña: lejana (cinco metros), cercana (metro y medio) y próxima (junto a la jaula de la araña).

Así pues, la jerarquía se compuso de 30 ítems, esto es, 10 arañas x 3 distancias.

2. Juego: se acordó que el argumento del juego consistiría en misiones de vigilancia de las arañas, cada vez más difíciles, que Fran tenía que realizar, con la ayuda de Spiderman (Jaime), para frustrar los planes del Duende Verde (el terapeuta), que pretendía robar las arañas para sus maléficos experimentos. Aunque Jaime declaró que las arañas no le daban miedo, el terapeuta se aseguró visitando la colección de más de cincuenta ejemplares de la asociación naturista. Jaime no manifestó temor, por el contrario, mostró interés y se acercó a las jaulas para contemplar cuando el experto las abría para alimentar con grillos a las arañas.

3. Economía de fichas: se planificó un sistema de reforzamiento basado en la temática del juego. Las conductas objeto de reforzamiento fueron las treinta especificadas en los ítems de la jerarquía. Las fichas fueron cromos con la figura de Spiderman y los reforzadores de apoyo golosinas y diversos premios: un muñeco de trapo de Spiderman, una moto pilotada por Spiderman, un guante con «spray» para lanzar un producto blanco que imitaba el hilo de la telaraña y la videocinta del filme. Se utilizó un criterio de reforzamiento temporal con un tiempo máximo de cinco minutos de conducta meta.

5.2. En la asociación naturista

El tratamiento propiamente dicho se llevó a cabo con la ayuda del experto en los locales de la asociación naturista ubicados en una casa de campo distante ocho kilómetros de la ciudad donde residía el niño. Se celebraron tres sesiones semanales en días alternos, lunes, miércoles y viernes, de 30 - 40 minutos, a las seis de la tarde, en una sala rectangular de veinte metros cuadrados aproximadamente, con una mesa cuadrada situada al fondo como único mobiliario. En el suelo se colocaron tres tiras de papel de diferente color:

• señal verde: a cinco metros de la mesa,
• señal amarilla: a metro y medio de la mesa,
• señal roja: junto a la mesa.

Las sesiones empezaban con la explicación del juego de Spiderman. El terapeuta resumía el argumento y detallaba las instrucciones a los niños. Un extracto es el siguiente:

«Vamos a jugar a Spiderman. Fran, tú eres el ayudante de Spiderman. Jaime (disfrazado de Spiderman), tú eres Spiderman. Yo soy el Duende Verde. El Duende Verde quiere robar las arañas para hacer experimentos con ellas y conseguir los poderes de Spiderman que le permitirán dominar el mundo mundial. Tu misión, Fran, es proteger las arañas e impedir que el Duende Verde las robe. Antes de marcharse y dejarte a solas con el Duende Verde, Spiderman te encargará que vigiles la jaula con la araña sin quitarle la vista de encima, primero desde la línea verde, después desde la amarilla y por último desde la roja. Mientras tú permanezcas en el puesto de vigilancia mirando la araña, el Duende Verde no puede robar la araña.

Si aguantas y cumples tu misión, Spiderman regresará y te entregará un cromo por tu valentía. Cuantos más cromos consigas, más premios ganarás. Tienes que cumplir lo que te mande Spiderman, que ha puesto en ti su confianza y está seguro de que vas a ser un ayudante muy valiente. Si tienes miedo, llamas a Spiderman y él te ayudará a superar la misión. ¿Entendido?»

El juego se iniciaba con Fran solo en la sala de tratamiento. En la habitación contigua esperaban Jaime, el experto y el terapeuta. El terapeuta pedía a Jaime que entrara la sala de tratamiento, que le dijera a Fran el color de la misión, por ejemplo verde, y que le animara a cumplir la tarea de vigilancia. Jaime sugirió a Fran que se dijera la frase siguiente: «Las arañas me gustan. Si yo no les hago nada, ellas no me hacen nada». Fran se situaba sobre la línea verde y Spiderman se despedía alentándole a resistir hasta su vuelta. Luego abandonaba la sala de tratamiento al tiempo que entraban el terapeuta que se situaba en paralelo a la altura de Fran para observar su reacción y el experto que dejaba la jaula con la araña sobre la mesa cerca del borde antes de salir. La jaula era una caja de madera de pequeñas dimensiones con una puerta de guillotina de cristal en la parte frontal que permitía la visión del animal.

Una vez en la habitación contigua el experto ponía en marcha un cronómetro. Cuando Fran llamaba a Spiderman, Jaime entraba en la sala de tratamiento, le informaba del tiempo mostrándole el cronómetro, le elogiaba efusivamente, «¡guay, Fran, Spiderman te felicita por ser tan valiente y haber aguantado 40 segundos!» y le entregaba un cromo. El terapeuta también resaltaba el comportamiento valeroso, «¡oh, soy el duende con más mala suerte del mundo facundo. El valiente ayudante de Spiderman no le ha quitado ojo a la araña y no la he podido robar!» Fran anotaba los segundos en un termómetro colgado en la pared de enfrente al lado de la mesa.

A continuación Jaime solicitaba que repitiera la misión animándole a superar el tiempo de vigilancia. Si Fran sobrepasaba el tiempo del ensayo anterior se procedía del mismo modo y se continuaba el juego hasta alcanzar cinco minutos, momento en que se iniciaba la misión amarilla. Cuando se completaban las tres misiones, verde, amarilla y roja, se pasaba a la siguiente araña y así sucesivamente hasta finalizar la jerarquía.

En caso de que Fran no progresara, Jaime le informaba del tiempo comunicándole que como la misión no había tenido éxito en esta ocasión Spiderman le iba a ayudar. Entonces se situaba sobre la línea del color correspondiente diciéndole «no tengas miedo, ponte detrás de mí y fíjate como vigila Spiderman», modelando el comportamiento apropiado. Luego desvanecía progresivamente su protección física apartándose a un lado y dejando a Fran frente a la araña.

Durante este proceso Jaime y el terapeuta mantenían conversaciones dialécticas. «Spiderman, has fracasado. No lo conseguirás». «¡Cállate, Duende más verde que una lechuga! Fe vamos a demostrar de lo que somos capaces». Jaime exhibió una gran imaginación para polemizar ridiculizando e insultando al terapeuta en el papel de malvado enemigo.

Durante el tratamiento se le brindaba a Fran la oportunidad de saltar ítems de la jerarquía. Así en el caso de varias arañas comenzó directamente desde la línea amarilla obviando los cinco metros del color verde. Las sesiones finalizaron con una experiencia positiva, es decir, reforzamiento social y material por el cumplimiento de la tarea propuesta. Igual que en la DS las sesiones se iniciaban con el último ítem de la jerarquía superado.

5.3. En casa de Fran

Los padres colaboraron llevando a cabo entre las sesiones a modo de tareas para casa una serie de ejercicios programados de menor a mayor dificultad, como hablar sobre arañas, mostrar representaciones de arañas, etc. Incluso compraron una gran araña de juguete fabricada con material viscoso para jugar en casa con Fran.

6. Alta terapéutica y seguimiento

El tratamiento concluyó una vez completada la jerarquía. La duodécima y última sesión se dedicó íntegra a la contemplación junto a la jaula de una tarántula gigante. Después de más de diez minutos y puesto que Fran se aburría, se decidió visitar la granja de arañas de la asociación naturista. Fran mostró curiosidad ante las numerosas clases de arañas. El experto aclaró que son animales muy tímidos que tienden a esconderse y huir de las personas. Cuando abrió una jaula y con ayuda de un palito de madera intentó que se moviera la tarántula oculta en su interior, Fran solicitó que le dejara jugar con la araña, pero el experto se lo denegó aduciendo que había que tener habilidad para evitar dañar al animal.

En la entrevista de seguimiento celebrada un mes después los padres comunicaron que Fran continuaba libre de miedo a las arañas. Las pesadillas también habían desaparecido y la situación escolar se había normalizado. Fran corroboró esta información y añadió que se había convertido en defensor de las arañas. Había conseguido que sus compañeros de colegio dejaran de practicar la estrategia de los «tres pasos», esto es, si veían una araña 1.° la pisaban, 2.° la aplastaban con la puntera del zapato moviendo el pie de izquierda a derecha, 3.° le pegaban una patada como si chutaran un balón.

En un seguimiento telefónico doce meses después los logros terapéuticos se mantenían. Los padres manifestaron su satisfacción e informaron que Fran se había hecho socio de la asociación naturista, participando en actividades como la reintroducción de una especie autóctona de mariposa, la repoblación de la zona boscosa del pantano y, «por supuesto», asistiendo a conferencias y participando activamente en talleres sobre arañas y otros insectos.