Descripción de las fobias en la infancia

Los términos «ansiedad», «miedo», «fobia», se usan como sinónimos en la bibliografía psicológica infantil. Aunque estos conceptos se solapan, existen diferencias que permiten su delimitación.

1. Caracterización clínica

El triple sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta pone de relieve que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia, son similares:

1. Psicofisiológicas. La actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo produce un importante incremento de la activación vegetativa, que se traduce en cambios corporales molestos o desagradables.
   • Aumento de la conductancia de la piel: la activación de las glándulas sudoríparas o sudoración, incluso con temperatura ambiental baja, origina sensaciones como palmas de las manos sudorosas, húmedas o pegajosas, sudor frío en la espalda.
   • Aumento de la actividad cardiovascular: el incremento de la respuesta cardíaca eleva la presión arterial y la tasa del pulso. La taquicardia, las palpitaciones, etc., originan dolor en el pecho o sensación de que el corazón va a salirse por la boca, Las alteraciones del flujo sanguíneo varían el color de la piel, rubor o palidez, y la temperatura corporal, sofocaciones o escalofríos.
   • Aumento de la tensión muscular: la elevación del tono muscular, produce movimientos espasmódicos y se percibe como entumecimiento o tensión en diversas zonas del cuerpo.
   • Aumento de la tasa respiratoria: la alteración del ritmo respiratorio genera sensaciones de ahogo acompañadas de suspiros.
2. Conductuales. El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación con la estimulación que provoca la respuesta emocional negativa y si no lo consigue aparecen alteraciones motoras.
   • Evitación activa: realiza una acción para prevenir la relación con los estímulos, por ejemplo da un extenso rodeo para no pasar cerca del perro del vecino.
   • Evitación pasiva: deja de efectuar una acción para eludir los estímulos, por ejemplo no acude a la cita médica para la extracción de sangre.
   • Escape: cesa la relación con los estímulos, por ejemplo se baja del autobús varias paradas antes del destino al experimentar malestar.
   • Alteración comportamental: cuando la situación es inevitable e inescapable, por ejemplo los padres llevan al niño a la fuerza a la consulta del practicante para vacunarlo contra la meningitis, aparecen alteraciones como voz temblorosa y comportamientos perturbadores como rabietas.
3. Cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de pensamientos e imágenes mentales negativas sobre la estimulación.
   • Evaluación de la estimulación como amenazante: «ese pájaro es peligroso», «ese ruido es sospechoso», etc.
   • Evaluación del repertorio conductual como insuficiente: «soy un gallina», «no aguanto», etc.
   • Preocupación por las respuestas psicofisiológicas: «¿y si me desmayo cuando me saquen sangre?», «¿y si se me revuelve el estómago?», etc.
   • Rumiación de respuestas de escape/evitación: «no voy a ir a que me pongan la inyección», «voy a dormir con la luz encendida», etc.
   • Expectativas de daño: «el perro me va a moder», «la cura me va a doler», etc.

Las respuestas emocionales negativas descritas están en función de dos tipos de estimulación:

1. Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño, transportes públicos, ascensores, ruidos fuertes, oscuridad, etc.
2. Interna: Sensaciones corporales molestas, como náuseas o vértigos, preocupación, etc.

La diferencia entre ansiedad y miedo es doble. Desde la perpectiva del análisis topográfico, en la ansiedad es más relevante el sistema de respuesta cognitivo y en el miedo el sistema de respuesta motor. Bajo la óptica del análisis funcional, los estados de ansiedad se relacionan más con estimulación interna, malestar y preocupación, y el miedo más con estimulación externa, de forma que el niño y los padres reconocen fácilmente la situación desencadenante.

Las fobias específicas presentan dos características que las diferencian de los miedos y justifican la aplicación de tratamiento psicológico:

1. La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo

A pesar de que el estímulo fóbico es inofensivo y no constituye una amenaza objetiva, el niño reacciona del mismo modo que en situaciones de peligro.

El miedo a los leones es apropiado mientras que el miedo a las palomas carece de sentido y se conceptualiza como fobia animal. Otras veces el estímulo fóbico no es completamente inocuo y conlleva riesgos, como la posibilidad de experimentar dolor en una intervención odontológica considerándose normal cierto grado de miedo. Sin embargo, se denomina fobia dental a la reacción excesiva del niño que impide el tratamiento médico y afecta negativamente a su salud buco-dental.

2. La respuesta es desadaptada

La alta intensidad de la respuesta causa malestar, preocupación, alteraciones psicofisiológicas (temblores, náuseas, mareos, pesadillas, etc.,) y conductas perturbadoras (gritos, llanto, rabietas, etc.), que interfieren el estilo de vida del niño y repercuten negativamente en su desarrollo personal, ambiente familiar, rendimiento académico y / o relaciones sociales.

Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas emocionales negativas, de los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de estímulos concretos: perros, gatos, ratas, serpientes, arañas, tormentas, alturas, agua, fuego, sangre, heridas, inyecciones, practicantes, dentistas, médicos, ladrones, autobuses, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches, habitaciones pequeñas y cerradas, ruidos fuertes, oscuridad, etc.

Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica en la infancia es la estabilidad temporal del temor. Este requisito es útil para homogeneizar las muestras de las investigaciones, pero es innecesario en la clínica donde el tratamiento psicológico debe proporcionarse siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada.

2. Clasificación

El DSM-IV-TR clasifica las fobias específicas en cinco grupos (American Psychiatric Association, 2000):

1. Fobia animal: animales temidos por el ataque, por ejemplo perros, animales temidos por el contagio, por ejemplo ratas.
2. Fobia ambiental: fenómenos naturales como tormentas o agua.
3. Fobia sangre-inyecciones-daño: relacionada con el dolor y con procedimientos médicos invasivos.
4. Fobia situacional: situaciones con matiz agoráfobico y claustrófobico, por ejemplo transportes públicos o ascensores.
5. Otras fobias: categoría residual donde se incluye el temor infantil a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.

Los estudios empíricos hallan cinco tipos de miedos infantiles (Ollendick, King y Frary, 1989; Sandín y Chorot, 1998):

1. Miedo al fracaso y ala crítica: corresponde a fobia social.
2. Miedo a lo desconocido: miedos infantiles como la oscuridad y seres fantásticos, por ejemplo fantasmas, también hace referencia a fobia ambiental como tormentas y a fobia situacional como lugares cerrados.
3. Miedo a los animales y a las heridas: equivale a fobia animal más daños menores como cortarse u objetos afilados.
4. Miedo al peligro y ala muerte: incluye amenazas vitales de diversa naturaleza como el fuego, los terremotos, no poder respirar, ser atropellado, que un ladrón entre en casa, etc.
5. Miedos médicos: se solapa con la fobia sangre-inyecciones.

El miedo a la oscuridad es uno de los más extendidos en la infancia. Mooney, Graziano y Katz (1985) encuentran cuatro tipos:

1. Seguridad: muerte, alguien que va a herir o estrangular al niño, secuestradores, un desconocido en la habitación, ladrones, etc.
2. Seres fantásticos: Fantasmas, espectros, monstruos, extraterrestres, etc.
3. Características propias: sombras en la habitación, ulular del viento, ruido de golpes, etc.
4. Separación o pérdida de seres queridos: pensamientos de no poder despertar, preocupación por si los padres están en casa, preocupación por si la familia se encuentra bien, etc.

Un ligero ruido en la oscuridad de la noche funciona como estímulo fóbico y aumenta el temor en los casos de fobia a la oscuridad relacionados con el daño físico, porque el niño piensa que una persona malvada ha entrado sigilosamente en casa para agredirle o raptarle. El mismo ruido funciona como señal de seguridad y resulta tranquilizador en los casos de fobia a la oscuridad con un componente de ansiedad por separación, porque el niño respira aliviado al constatar que su madre continúa en casa y no le ha abandonado.

3. Epidemiología

Es necesario diferenciar entre frecuencia de miedos y prevalencia de fobias específicas. Los miedos infantiles son muy comunes. Entre el 30% y el 50% de la población infantil presenta uno o más miedos intensos (Dong, Yang y Ollendick, 1994; Gullone y King, 1993; Ollendick, Yule y Ollier, 1991). Los estudios realizados en nuestro país confirman la elevada frecuencia de los miedos infantiles (Báguena y Chisbert, 1998; Orgilés, Méndez, Espada y cois., 2012; Pelechano, 1981; Peña, 1995).

Los niños presentan más miedos que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos infantiles es, en líneas generales, el debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad. En los primeros años de vida los miedos se relacionan con la estimulación intensa y novedosa, como ruidos fuertes, pérdida brusca de la base de sustentación y personas desconocidas. Durante la etapa de educación infantil aparecen y / o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad, heridas, separación de los padres, personas disfrazadas y catástrofes naturales como terremotos. En los primeros años de enseñanza primaria surgen y / o se intensifican los miedos a seres fantásticos como brujas u ogros, a las tormentas, a la soledad. En la preadolescencia los miedos infantiles alcanzan su cénit iniciando su disminución a partir de la pubertad; en este período destacan el miedo a las enfermedades, a los accidentes, a las desavenencias de los padres y al ridículo. Finalmente los miedos característicos de los adolescentes se refieren a los cambios en la apariencia física, a la dificultad en las relaciones interpersonales y a la pérdida de autoestima como fracaso escolar. El miedo a la muerte es muy prepotente en la especie humana y se mantiene no solo a lo largo del desarrollo sino también en la edad adulta.

El trastorno de ansiedad más común en la infancia es la fobia específica, sobre todo la fobia animal. Los datos sobre prevalencia son muy dispares.

Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé (1996) encuentran que uno de cada cuatro niños en edad escolar presenta fobia específica. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de fobia específica en la infancia es inferior al 8% (King, Hamilton y Ollendick, 1994). En una investigación llevada a cabo en nuestro país con más de tres mil niños y adolescentes, de 7 a 17 años, la prevalencia de fobia específica se estima en el 3% sobresaliendo la fobia animal con el 6% (Méndez, Inglés, Hidalgo, GarcíaFernández y Quiles, 2003). Según el estudio de Orgilés y cois. (2012) el 5% de la población entre 8 y 12 años presenta miedos físicos.

Excepto casos de fobias situacionales y de fobia a las alturas la mayoría de las fobias específicas se inicia en la infancia. Un hallazgo consistente de la investigación sobre miedos y fobias específicas es su mayor frecuencia en el género femenino.