Evaluación y diagnóstico del comportamiento perturbador infantil

Al igual que existe un consenso en considerar que los trastornos del comportamiento perturbador tienen una etiología multicausal, también existe un acuerdo generalizado sobre la necesidad de realizar una evaluación multidimensional, en la que se analicen las conductas del niño en sus diferentes contextos, los trastornos asociados y los factores de riesgo y protectores, dentro de los que se incluyen aspectos biológicos, personales, familiares y sociales.

La Academia Americana de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia propone un procedimiento de evaluación clínica de los trastornos del comportamiento perturbador en el que se distinguen tres fases claramente delimitadas y secuenciadas (Ballesteros y Pedreira, 2004):

1. La formulación diagnóstica, que se realiza en base a los criterios establecidos por alguno de los dos sistemas internacionales de clasificación diagnóstica (DSM-IV-TR o CIE-10), especificando el tipo de trastorno de comportamiento perturbador (negativismo desafiante o trastorno disocial), así como el subtipo y la gravedad del trastorno.
2. La evaluación diagnóstica, donde se incluye la historia clínica del paciente y todas aquellas entrevistas, escalas, cuestionarios y / o autoinformes que, cumplimentados por el paciente, familiares, profesores e iguales, sirven para confirmar la formulación diagnóstica y para conocer los factores de riesgo y protectores que deben ser tenidos en cuenta para el diseño de la intervención terapéutica.
3. La evaluación de la eficacia del tratamiento y el pronóstico del caso, en la que se valorarán los objetivos terapéuticos alcanzados y se propondrán una serie de medidas preventivas y / o de mantenimiento para asegurar los beneficios alcanzados por la intervención a medio y largo plazo.

1. Evaluación de las conductas del niño

1.1. Entrevista clínica

La entrevista clínica es considerada, por la mayoría de los autores, el principal instrumento de evaluación, así como la estrategia básica para la intervención. Mediante la entrevista se consigue obtener los datos relacionados con la biografía del paciente, con la etiología del trastorno y con la sintomatología.

En el caso de los trastornos del comportamiento perturbador, la primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, ya que son éstos, y no el menor, los que consideran la existencia de un problema. Esta información debería ser complementada con la aportada por el niño y por otros informantes, como profesores, amigos o instituciones sociales, ya que en ocasiones son los servicios sociales o la fiscalía de menores los que derivan el caso.

Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas, según Pedreira (2004), son las siguientes:

1. Dimensiones individuales: además de la sintomatología y el tipo de trastorno que presenta, habría que prestar especial interés a aspectos tales como, el desarrollo psicomotor y moral del menor, la autoestima, la capacidad de empatia, el control de impulsos, la presencia de cuadros psicopatológicos comórbidos, las relaciones interpersonales, el modo de procesar la información (distorsiones cognitivas y atribuciones), factores de vulnerabilidad, factores protectores y variables de personalidad.
2. Dimensiones familiares: donde habría que recabar información acerca de los estilos educativos, el modo de supervisión y el establecimiento de los límites, la presencia de psicopatología en los padres, los conflictos de pareja, la presencia de violencia familiar, la calidad de las relaciones afectivas paterno-filiales y la presencia de otros miembros de la familia con trastornos del comportamiento perturbador.
3. Dimensiones escolares: en este apartado habría que analizar aspectos como, las dificultades académicas y los retrasos en el aprendizaje, la presencia de déficits neuropsicológicos, sobre todo en funciones verbales o ejecutivas, las relaciones interpersonales con sus compañeros y profesores y la supervisión y establecimiento de límites por parte del profesorado.
4. Dimensiones del contexto social: en este último apartado se debería recoger datos relacionados con la identificación de una subcultura o de un grupo social o étnico, la pertenencia a un grupo problemático, situaciones de pobreza o marginalidad (vivienda, economía familiar, etc.), problemas legales y funcionamiento de la red de apoyo social (accesibilidad a centros sanitarios y sociales).

Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son las más utilizadas ya que permiten estructurar y ordenar la información obtenida por los padres, profesores y el propio paciente. Las entrevistas estructuradas más conocidas y utilizadas en la actualidad son:

• Mini International Neuropsychiatric Interview para niños y adolescentes (MINI KID) (Sheehan y cois., 1998). Disponible en español en la página web https://www.medical-outcomes.com
• Diagnostic Interview Schedulefor Children and Adolescent (DICA-R) (Reich, 2000).
• Diagnostic Interview Schedulefor Children, versión IV (DISC-IV) (Shaffer y cois., 2000).
• Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) (Angold y Costello, 2000).

Además de las entrevistas, se han desarrollado otros instrumentos de evaluación que facilitan la recogida de la información. No obstante, estos procedimientos no son alternativos a la entrevista, sino que son un complemento muy enriquecedor de ésta siempre que se analicen de una forma cualitativa (ítem a ítem) y no se limiten a la mera obtención de una puntuación cuantitativa.

2.2. Escalas y Cuestionarios

El cuestionario de conducta infantil (Child Behaviour Check-List, CBCL) (Achenbach y Edelbrock, 1983) (Adaptación Española, del Barrio y Cerezo, 1990). Existen versiones distintas para padres, maestros y niños, distribuidos en diferentes grupos de edad, entre 2 y 16 años. La versión más conocida y utilizada es la destinada a los padres, en la que se presentan 118 cuestiones referidas a los problemas de conducta que presenta el menor, para que los padres contesten en base a una escala que va desde 0 (no es cierto o nunca sucede) a 2 (es cierto y sucede muchas veces). La puntuación se refleja en 9 escalas, que son: agresividad, depresión, obsesión, conductas disruptivas, ansiedad, problemas somáticos, hiperactividad, delincuencia no socializada y retraimiento social.

Las escalas Conners para padres y profesores (Conners Parent and Teacher Rating Scales) (Adaptación Española, Farré y Narbona, 1997). Son muy parecidas al cuestionario anterior, en el sentido de que existe una versión para padres y otra para maestros. La versión escolar consta de 20 items a los que el profesor debe contestar según la frecuencia de aparición de un listado de problemas (nada, poco, bastante o mucho). Esta escala permite valorar problemas de déficit de atención, hiperactividad-impulsividad y trastornos de conducta.

ACE, Alteración del comportamiento en la escuela (Arias, Ayuso, Gil y González, 2010). Es un instrumento sencillo y breve, de 16 ítems, que ofrece información fiable y relevante sobre la incidencia de alteraciones del comportamiento en las aulas. Cada alumno es valorado por uno o varios profesores (se recomienda que sean por lo menos tres) y ello permite decidir si existe o no desviación conductual y, en su caso, la gravedad de la misma.

SOC, Escala de dificultades de socialización de Cantoblanco (Herrero, Escorial y Colom, 2009). La SOC parte de la teoría de David T. Lykken sobre la relación entre personalidad y conducta antisocial. Según la cual la vulnerabilidad al comportamiento antisocial viene determinada por factores genéticos y por hábitos familiares. Es un cuestionario de autoinforme de 45 ítems en los que hay que elegir entre dos opciones. Se evalúan 3 escalas (búsqueda de sensaciones, ausencia de miedo e impulsividad) y un índice global de dificultades de socialización que permite evaluar la vulnerabilidad hacia los comportamientos antisociales y las conductas disruptivas.

El sistema multidimensional para la evaluación de la conducta (Behaviour Assessment System for Children, BASC) (Reynolds y Kamphaus, 1992) (Adaptación española, González-Marqués, 2004). Al igual que en los instrumentos anteriores, este sistema consta de distintos formularios para ser cumplimentados por padres, maestros y / o el paciente. Las escalas medidas con los cuestionarios de padres y maestros son:

1. escalas clínicas: hiperactividad, agresión, problemas de conducta, depresión, somatización, ansiedad, problemas de atención, problemas de aprendizaje, atipicidad y aislamiento;
2. escalas adaptativas: adaptabilidad, compañerismo, habilidades sociales y habilidades en el estudio.

Las escalas del cuestionario de autoinforme son:

1. escalas clínicas: actitud hacia el colegio, actitud hacia los profesores, depresión, somatización, búsqueda de sensaciones, sensación de inadecuación, ansiedad, estrés social, atipicidad;
2. escalas adaptativas: autoconfianza, autoestima, relación con los padres y relaciones interpersonales.

2. Evaluación de factores familiares

McMahon y Estes (1997) proponen que la evaluación de los factores familiares del paciente con trastorno del comportamiento perturbador debería abarcar las 6 áreas siguientes:

1. Las formas de parentalidad o parentización: En castellano, cabe destacar la Escala de Estilos de Socialización Parentaí en la Adolescencia (ESPA29) (Musitu y García, 2001), en la que el adolescente valora cuál es la reacción de los padres ante 29 situaciones distintas y permite determinar el estilo de socialización de cada progenitor dentro de las categorías: autorizativo, indulgente, autoritario o negligente.
2. La autoestima parentaí, como la satisfacción, la autoeficacia y la percepción de locus de control: Escala de Satisfacción Familiar por Adjetivos ESFA (Barraca y López-Yarto, 1997), la cual se diseñó para medir los sentimientos, positivos o negativos, que se generan en el sujeto como consecuencia de las interacciones (verbales o físicas) que se producen entre él y los demás miembros de su familia.
3. La percepción por parte de los padres del estado emocional y de su relación de pareja. Un ejemplo en castellano lo encontramos en el Cuestionario de Aserción en la Pareja (ASPA) (Carrasco, 1996). El cuestionario sirve para evaluar cuatro tipos de estrategias de comunicación que cada miembro de una pareja puede poner en marcha para afrontar situaciones problemáticas corrientes en la convivencia (aserción, agresión, sumisión y agresión pasiva). Comprende dos partes, en la primera (Forma A) el sujeto se evalúa a sí mismo y en la segunda (Forma B) evalúa el comportamiento de su pareja.
4. Los conflictos entre los padres en relación a la educación: Escalas de Evaluación de la Competencia Parentaí Percibida, ECPP (Magaz y García, 2008). Existen dos versiones ECPP-p, para padres y ECPP-h, para hijos. Evalúa las siguientes dimensiones de la competencia parentaí: la implicación escolar, la dedicación personal, el ocio compartido, el asesor amiento/ orientación, la asunción del rol de ser padre, la resolución de conflictos y la consistencia disciplinar.
5. El estrés familiar. Parenting Stress Index (Abidin, 1995) (Versión española, Díaz-Herrero y cois., 2010).
6. El funcionamiento extrafamiliar: Community ínteraction Checklist (Cerezo, 1988).

La importancia de realizar una adecuada evaluación multidimensional del trastorno de comportamiento perturbador, en la que se incluyan factores individuales, familiares y sociales, radica en que, de este modo, podremos elaborar un programa de intervención eficaz y adaptado a las necesidades del caso concreto que estemos tratando. No obstante, en la práctica clínica diaria nos encontramos con el inconveniente de que muchos de los cuestionarios o escalas más arriba citados no se encuentran validados para la población española, por lo que se recomienda el uso prioritario de aquellas entrevistas, escalas y cuestionarios que hayan sido adaptados adecuadamente a nuestro idioma y cultura. El resto de los cuestionarios deberían ser tomados en consideración, ya que pueden aportar información cualitativa de interés, pero siempre con la adecuada cautela y a la espera de que sean traducidos y validados en un futuro.