Fases del proceso de evaluación de trastornos infantiles

1. Evaluación

La evaluación es la fase inicial y en esta parte del proceso es donde se va a recoger la información con la que después se podrá realizar la formulación diagnóstica y, finalmente, planificar la intervención. En terapia de conducta se utiliza el término de evaluación conductual para referirse a la medida de las variables que permiten realizar el análisis funcional de la conducta. El psicólogo clínico debe establecer la batería de pruebas que utilizará. Tradicionalmente, estas pruebas se escogen considerando en qué medida permiten conocer el problema de manera adecuada, el grado de incapacidad que produce, sus causas, prever un pronóstico, y planificar el tratamiento. Para ello se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio, se pregunta a múltiples informadores y se usan distintos métodos de evaluación en distintos contextos y en diferentes ocasiones. La evaluación, desde este punto de vista, está orientada, sobre todo, a conocer el diagnóstico y por qué sucede el problema. Más adelante se comentarán las particularidades de este proceso con respecto a la planificación del tratamiento.

La selección de un diseño experimental apropiado, que permita demostrar que los cambios en la conducta problema son debidos a la intervención, forma parte de la evaluación conductual. Esto se consigue fundamentalmente de dos maneras. La primera consiste en valorar los resultados del tratamiento con respecto a la línea base, y la segunda en valorarlos con respecto a los objetivos planteados en el tratamiento (Godoy, 1991).

En la fase de evaluación, el psicólogo debe encargarse de establecer una buena relación con las personas que consultan, mostrando empatia, calor emocional y comprensión (en ningún caso juicio) de la situación por la que se consulta. Es importante lograr la colaboración de los clientes ya desde el momento de la evaluación.

Para obtener la información, el clínico utilizará las técnicas que considere más adecuadas (entrevista, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciación, tests,...), teniendo en cuenta la conducta problema, la edad del niño, los informadores de los que dispone, la disponibilidad de pruebas y los objetivos de la evaluación. Hay que contar con que la aplicación de una batería de pruebas dura unas 5 o 6 sesiones de entre 60 y 90 minutos cada una. A esto hay que añadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas.

1.1. La entrevista

La entrevista clínica es el instrumento clave en la evaluación. La entrevista clínica es una conversación guiada entre el clínico y el informador. Gran parte de la información fundamental para saber qué le pasa al niño se va a obtener en la entrevista con él y con sus padres, que se complementará con la recogida a través de otras técnicas. La cantidad y calidad de la información obtenida, la posibilidad de poder realizar observaciones directas de los entrevistados, y, más importante en la infancia, el hecho de poder adaptar su contenido y forma a la edad y capacidades del niño, son algunas de las ventajas de esta técnica.

Entre las desventajas, hay que señalar que posiblemente sea la técnica que más destrezas requiere del clínico, y una de las que consumen más tiempo, tiempo que, por otra parte, no va a ser en absoluto desaprovechado.

Las habilidades que se requieren para realizar una buena entrevista tienen que ver con tres ámbitos principales (Bogels, 1999):

1. Habilidades del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para establecer una buena comunicación y relación durante la entrevista, como ser capaz de atender a las respuestas del entrevistado, de resumir la información que éste suministra, de formular preguntas sobre la información facilitada anteriormente o de establecer buen contacto ocular.
2. Habilidades del contenido: es el conjunto de los temas a tratar durante la entrevista. Debe incluir todos aquellos aspectos que permitan delimitar lo más claramente posible el problema del niño, realizar un buen diagnóstico diferencial, y conocer los determinantes del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño, y las expectativas y objetivos con respecto al problema.
3. Habilidades cognitivas: o procesamiento de la información que hace el entrevistador mientras está realizando la entrevista (generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis, refinar las hipótesis,...).

El protocolo que se utilice para la entrevista debe estar pautado. Hay que recordar que el proceso de evaluación es un proceso largo y caro, y hay que optimizarlo. Un clínico no se puede presentar ante los clientes sin un esquema de la información que se va a necesitar, confiando en que puede descansar en su memoria; la información que se va a recoger es tanta que, sin un guión, se podrían producir olvidos muy importantes.

Con el propósito de ayudar al clínico en su trabajo, pero también para mejorar las propiedades psicométricas de la técnica en sí, aparecieron las entrevistas estructuradas. Una entrevista estructurada es un protocolo en el que se proporcionan una serie de pautas, un camino a seguir, para llevar a cabo la entrevista. El protocolo presenta los trastornos o áreas que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben realizar y en qué orden, cómo registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se combina la información obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura ramificada que permite realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la información general no está presente. Estos protocolos pueden variar en el grado de estructuración. Las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente llamadas entrevistas estructuradas) se llaman así porque el entrevistador no tiene que hacer ningún juicio clínico. Pueden realizarlas personas que no tengan una extensa formación clínica mientras hayan sido entrenadas en el uso de la entrevista. La entrevista registra lo que comprenda el niño o el adulto ante los estímulos de las preguntas. A diferencia de un cuestionario, que básicamente consistiría en lo mismo pero sin la mediación del entrevistador, en la entrevista no sólo se puede recoger la presencia o ausencia de los síntomas sino que, en caso de que exista una determinada sintomatología, se puede profundizar en otro tipo de detalles, como la duración del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio, etc. Estos protocolos se utilizan más en investigación que en clínica.

Las entrevistas basadas en el entrevistador son más útiles en la clínica. En este caso el peso de la entrevista reside en el entrevistador (el clínico), que decide y juzga. Estos protocolos presentan preguntas que es obligatorio formular y también una lista entre las que el entrevistador puede seleccionar las que considere necesarias para obtener la información. Para ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué evalúa cada ítem, que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista.

La Tabla 1 presenta un guión de los puntos a tratar en las entrevistas con los padres y con los niños.

1.2. Otras técnicas

Además de la entrevista, que se considera una técnica imprescindible para el diagnóstico clínico, se pueden utilizar otras técnicas en el proceso de evaluación psicológica para obtener las mediciones directas e indirectas del comportamiento. La observación directa, los tests, los registros psicofisiológicos, o los autoinformes (cuestionarios, autorregistros), son algunas de estas técnicas complementarias. No es el objetivo de este capítulo la revisión exhaustiva de todas las técnicas de evaluación. Se pueden encontrar buenas revisiones en del Barrio (2002) y Fernández-Ballesteros (2011c).

La observación directa se utiliza para que jueces objetivos registren comportamientos, que se han definido previamente, directamente en el medio natural (por ejemplo, el comportamiento de un niño en el aula). Los registros psicofisiológicos se usan para registrar objetivamente los cambios somáticos no observables que se dan asociados a determinados comportamientos (del Barrio, 2002; Vila y Guerra, 2009). Los tests son medidas de muestras de comportamiento objetivas y estandarizadas.

Los cuestionarios son instrumentos muy recomendables para recoger de forma rápida información importante que quizá no se ha podido incluir en la entrevista o que es necesario registrar de manera más precisa. Consisten en listas de preguntas a las que el sujeto debe responder en función de su presencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenándolas. El reconocimiento de que el niño está en una posición privilegiada para informar de sus propias vivencias y del contexto que le rodea, y el hecho de que muchas cogniciones y emociones puedan mediar la intervención, e incluso convertirse el objeto del tratamiento, ha hecho que el uso de cuestionarios autoinformados sea muy frecuente. Sin embargo no hay que olvidar que no están exentos de problemas. Los principales son la posibilidad de falsear las respuestas y presentar una imagen socialmente deseable, y el hecho de que puede darse la tendencia a dar un tipo de respuesta determinado en función de la presentación de las preguntas y sus alternativas de respuesta (por ejemplo seleccionar la alternativa intermedia «a veces») (Fernández-Ballesteros, 2011b)

Los autorregistros se utilizan para registrar comportamientos en el momento en el que se producen (aunque también se pueden registrar a posteriori) mediante un formato en el que previamente se ha definido operacionalmente el tipo de comportamientos a registrar, qué parámetros se van a registrar (frecuencia, duración, intensidad,.) y cuándo o dónde han ocurrido. Los autorregistros son muy útiles para realizar análisis funcionales donde se estudien los antecedentes y consecuentes de u n determinado comportamiento y para evaluar distintos comportamientos (motores, fisiológicos o cognitivos) siempre que se haya preparado adecuadamente el material y entrenado al sujeto para usarlos (Fernández-Ballesteros, 2011b).

La variedad de problemas que se pueden presentar en un determinado caso es, evidentemente, muy extenso y, por ello, es casi imposible preverlo todo. No obstante, contando con que en cada capítulo específico de esta obra hay un apartado que aborda la evaluación, aquí se presentan una serie de instrumentos generales, que se pueden utilizar como medidas indirectas de la conducta, con una alta probabilidad de utilización en muchos de los casos que acuden a la consulta de un psicólogo clínico.

2. La evaluación para planificar el tratamiento

En la actualidad, dado el énfasis que hace la psicología en demostrar que los tratamientos son eficaces (Kazdin y Kendall, 1998), se insiste en que la evaluación sirva para planificar el tratamiento, de modo que se disponga de indicadores, antes de empezar la intervención, que puedan ayudar a que ésta sea más eficaz. Esto significa que, entre las pruebas de la batería de evaluación psicológica, se deben incluir aquellas que pueden predecir la respuesta al tratamiento y la respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervención. En lugar de orientarse únicamente al diagnóstico, en este caso, la evaluación identificará variables del individuo que informen de si es más adecuado utilizar una forma u otra de intervención.

Variables que ayudan a predecir la respuesta al tratamiento:

• Deterioro funcional
• Malestar subjetivo
• Complejidad del problema
• Disposición al cambio
• Resistencia a la intervención terapéutica
• Apoyo social
• Estilo de afrontamiento

2.1. Deterioro funcional

Rapee, Bogels, van der Sluis, Craske y Ollendick (2012) definen el deterioro funcional como las formas en que los síntomas interfieren o reducen el rendimiento adecuado en áreas importantes de la vida del niño. Conocer el grado de incapacidad funcional es útil en distintos ámbitos clínicos, que van desde la nosología, como ayuda para diferenciar comportamientos normales y anormales, pasando por la epidemiología, para ajusfar los valores de prevalencia, hasta la intervención. En esta última área, el conocimiento del grado de incapacidad puede determinar qué personas necesitan tratamiento, ayuda a valorar el cambio producido por la intervención, y también orienta en la planificación del tratamiento, porque puede indicar la intensidad de tratamiento necesaria y el tipo de tratamiento requerido. Los cambios pre y post en estas medidas son indicativos de la eficacia (o no) del tratamiento (Winters, Collett, y Myers, 2005). Si el funcionamiento del niño mejora tras el tratamiento (con respecto a la situación inicial), significa que éste ha sido eficaz.

El deterioro funcional es más prevaleciente en los niños que en las niñas. Los niños presentan más deterioro en la escuela que las niñas, y en éstas hay tendencia a más deterioro en el ámbito familiar. Los trastornos que se asocian con mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano del niño son la depresión, el trastorno de conducta, el negativismo desafiante y la ansiedad, en este orden (Ezpeleta, Keeler, Erkanli, Costello, y Angold, 2001). En la infancia y la adolescencia un mayor grado de incapacidad se relaciona con la presencia de u n diagnóstico, con mayor número de trastornos (comorbilidad), percibir necesidad de ayuda y acudir a servicios de salud mental (Bird, Canino, Rubio-Stipec, y Ribera, 1987; Bird, et al., 1993; Hodges, Doucette-Gates, y Liao, 1999; Newman, et al., 1996).

Cuando se utiliza el nivel más alto y más bajo de funcionamiento, el primero puede servir como indicador pronóstico y el segundo como un indicador de gravedad (Green, Shirk, Hanze, y Wasntrath, 1994). Sobre la relación entre deterioro funcional e intervención, se ha comprobado que la dosis de tratamiento ambulatorio debe ser superior a las 8 sesiones para que tenga efecto y que este efecto se ejerce sobre los síntomas pero no sobre el funcionamiento (Angold, Costello, Burns, Erkanli, y Farmer, 2000). Es decir, que el efecto de los tratamientos psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que en la desaparición o mejora de los síntomas.

Disponemos de algunos instrumentos que permiten evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatología en el niño. Todos los protocolos de entrevista diagnóstica estructurada contemplan el grado de incapacidad en las principales áreas de funcionamiento del niño (la familia, la escuela, y los amigos). Además existen instrumentos especialmente diseñados para evaluar incapacidad funcional. Uno de ellos es la Chüdren's Global Assessment Scale (CGAS) (Ezpeleta, Granero, y de la Osa, 1999; Shaffer, et al., 1983), que se creó como una medida unidimensional para sintetizar en una sola puntuación el nivel de funcionamiento más bajo de niños y adolescentes de 4 a 16 años. Se puede considerar que es una adaptación para niños y adolescentes del eje V de los sistemas de clasificación DSM. La escala la valora el clínico en un rango de 1 (máximo deterioro) a 100 (funcionamiento normal) tras la exploración clínica exhaustiva. Puntuaciones superiores a 70 indican un funcionamiento normal.

Un planteamiento opuesto es el de la Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) (Ezpeleta, Granero, de la Osa, Doménech, y Bonillo, 2006; Hodges, 1995), que se ha concebido como un instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicológicos del niño alteran su funcionamiento en ocho áreas: Ejecución de roles indica cómo el niño cumple con los roles más relevantes en la Escuela, en Casa y en la Comunidad; Comportamiento hacia los demás refleja la adecuación de la conducta del niño con otras personas; Humor/Autolisis refleja las dificultades que existen en la modulación del humor (Humor/Emociones) o la presencia de Conductas autolesivas; Uso de sustancias registra el grado de desadaptación debido a uso de alcohol o drogas; Cognición indica problemas en los procesos cognitivos. Con la información disponible, el clínico valora el funcionamiento más desfavorable del niño teniendo en cuenta su edad, sexo y contexto social y comunitario. Las puntuaciones de cada escala (0, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20, moderada incapacidad, y 30, incapacidad grave) se pueden traspasar a un perfil para obtener una representación gráfica del nivel de funcionamiento del niño en las distintas áreas, lo que permite distinguir fácilmente las áreas en las que hay mayor incapacidad. La edad de aplicación es de los 7 a los 17 años. Se dispone de una versión para niños de 3 a 7 años íHodges, 1999). La puntuación total de este instrumento predice la necesidad de intervención más intensiva y restrictiva, mayor costo de los servicios, más días de hospitalización y uso subsiguiente de servicios (Hodges, DoucetteGates, y Kim, 2000; Hodges, et a l , 1999; Hodges y Kim, 2000; Hodges y Wong, 1997). La versión informatizada, además del perfil de las áreas de funcionamiento, proporciona un listado de los principales problemas, los puntos fuertes, los objetivos a alcanzar y un plan de tratamiento (Hodges, 2004).

Bird et al. (2005) han elaborado la Brief Impairment Scale [Escala de Incapacidad Abreviada] para padres de niños entre 4 y 17 años. Es un cuestionario muy útil v fácil de administrar que consta de 23 ítems que evalúan incapacidad en 3 áreas: relaciones interpersonales, en el colegio y en la realización personal.

2.2. Malestar subjetivo

El malestar subjetivo hace referencia a la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que provocan los síntomas psicológicos. La literatura sobre adultos señala que esta variable se relaciona con la adherencia d tratamiento y con el éxito del mismo (a mayor malestar, más adherencia y más éxito) (Beutler, et al., 2004), pero que correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento (Maruish, 2002). Se considera que los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de mejoría. En niños no disponemos de información sobre la relación entre malestar y tratamiento, aunque sí sabemos a partir de datos recogidos en entrevista clínica semiestrucrurada que, entre los que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los niños informan de malestar significativo a causa de algún síntoma o trastorno psicológico. De estas cifras se desprende que no todos los trastornos cursan con malestar. Las niñas informan de más malestar que los niños y éste también es mayor en los adolescentes que en los niños. El malestar subjetivo se asocia con el diagnóstico, especialmente cuando el informador es el niño, y esto ocurre tanto para los trastornos interiorizados como para los exteriorizados (déficit de atención o negativismo desafiante) (Ezpeleta, Reich, y Granero, 2009).

El malestar subjetivo es uno de los temas que, aunque muy importante, ya que supone conocer el dolor personal que ocasiona el problema y es un indicador de la motivación que puede existir para desear solucionarlo, se ha ignorado casi completamente en niños. Sólo existe un instrumento de evaluación específico para evaluarlo, el de Parker, Yiming, Tan, y Rutter (2001), que, en realidad, lo que refleja son síntomas de ansiedad y depresión, y no el efecto que estos síntomas (y otros) producen sobre el bienestar del niño. A la espera de que se desarrollen instrumentos adecuados para niños, lo que se recomienda es incluir preguntas sobre malestar subjetivo en la entrevista clínica.

2.3. Complejidad del problema

La complejidad del problema hace referencia al modo en que éste se presenta, de forma que pueda ser más probable que recurra o que complique su solución. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el trastorno es crónico, cuando hay un entramado entre problema y contexto muy complicado, o cuando se presenta acompañado de otros problemas. Obviamente, la complejidad del problema determinará cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervención a seguir. Cuanto más complejo es el problema, más adecuados pueden ser los abordajes psicosociales múltiples.

Una de las variables que más determina la complejidad de un problema es que éste no se presente solo sino que vaya acompañado de otras dificultades.

Angold, Costello y Erkanli (1999) realizaron un metaanálisis sobre comorbilidad entre los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes en muestras comunitarias, y concluyeron que la concurrencia de trastornos es más la norma que la excepción: existe una alta asociación entre trastornos interiorizados y exteriorizados y, a su vez, dentro de cada una de estas categorías. Es decir que, contrariamente a lo que se puede esperar dadas las edades que se están tratando, los problemas en la infancia y la adolescencia son tanto o más complejos que los que ocurren en la edad adulta por lo que respecta a la multitud de problemas que convergen. Esto tiene importantes implicaciones, no sólo para la definición de la psicopatología, sino que también afecta al conocimiento de las causas de los problemas y, por supuesto, a la intervención. Los niños que presentan más de un problema muestran más deterioro funcional, tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un pronóstico de la intervención peor. Es decir que la comorbilidad es un indicador de gravedad.

La información sobre la complejidad del problema se recogerá, principalmente, en la entrevista clínica, donde registraremos todos los problemas que están presentes, además del que es motivo de consulta, con los detalles de su presentación, así como los antecedentes y consecuentes. Esto permitirá realizar la formulación del caso o el análisis funcional del caso, y allí se valorará el grado de complejidad que presenta y cómo esto afecta a la estrategia de intervención.

2.4. Disposición al cambio

Cuando se habla de disposición al cambio, es necesario hacer referencia al modelo de Prochaska y DiClemente (1992), autores que han definido 5 estadios para describir cómo las personas se preparan para cambiar sus problemas. En el estadio de precontemplación las personas no son conscientes de sus problemas v, por tanto, no piensan en cambiarlos; en la fase de contemplación son conscientes de que existe un problema y empiezan a pensar que hay que cambiarlo; en la etapa de preparación se empieza a realizar alguna acción para resolver el problema; en el período de acción ya hay comportamientos claros para cambiar; v en el estadio de mantenimiento se intenta que persistan los logros alcanzados.

Evidentemente, pensar en estas fases en los niños, cuando todavía no han alcanzado el estadio de las operaciones formales (es decir, la capacidad de pensar con lógica sobre acontecimientos abstractos, que se logra hacia los 11 años) resulta difícil. Pero hay que recordar que, en clínica infantil, en muchos casos, para conseguir el cambio en el niño se va a trabajar con los padres y que los que acuden a consulta son los padres y no el niño. Es de esperar que sus padres sí hayan alcanzado el estadio de las operaciones formales y, en su caso, se pueda conocer cuál es la disposición al cambio. Para un terapeuta, esta información es de gran valor práctico. Le permite conocer la motivación para el cambio y prepararse, como profesional, para los obstáculos de toma de conciencia y participación en el tratamiento que puedan existir, y puede adaptar la intervención al estadio de disposición que tenga el cliente. Cuando se ha comentado la complejidad del problema, se ha mencionado que las personas no suelen tener un único problema y, por tanto, podría ocurrir que, entre los múltiples problemas existentes, se tuviera una disposición distinta para cada uno de ellos. Hay que señalar que este modelo no es aceptado umversalmente v que recibe críticas por la falta de evidencia empírica y porque asume que el problema está en el individuo sin considerar otros factores ambientales (Little y Girvin, 2004).

Un tema muy relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento, es decir, lo que el cliente espera del tratamiento: si cree que la intervención que le proponen puede ayudar a resolver el problema, cuánto se tendrá que implicar en número de sesiones semanales y cuánto tiempo consumirá fuera de las sesiones, si tendrá simplemente que hablar o también aprenderá comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y hacer que el problema empeore, si en el tratamiento participará sólo el niño o también los padres, si las mejoras afectarán a todos los ámbitos o sólo serán evidentes en casa, por ejemplo. Las expectativas ante el tratamiento determinan en gran medida la participación y continuación en el tratamiento y, en consecuencia, su eficacia. Cuando las expectativas ante el tratamiento no son acordes con la estructura real del tratamiento (por ejemplo, el caso de una persona que espera implicarse poco, porque no dispone de tiempo, e inicia un tratamiento conductual muy demandante que le obliga a realizar varias veces por semana tareas en casa y en las sesiones con el terapeuta), se producen más ausencias y más abandonos del tratamiento. Este es uno de los problemas acuciantes que tenemos en salud mental: el abandono prematuro de los tratamientos hace que no se aprovechen bien los pocos recursos disponibles. Se estima que entre el 40 y el 60% de las familias que empiezan un tratamiento lo abandonan prematuramente (Kazdin, 1996). Aunque las cifras son americanas pueden resultar orienta tivas.

Son pocos los trabajos que han estudiado las expectativas de los padres con respecto a la terapia psicológica de sus hijos y la influencia que estas expectativas pueden tener en el éxito de la intervención, y aun son menos los instrumentos de evaluación disponibles para evaluar las expectativas de los padres.

Nock y Kazdin (2001) han creado el Parent Expectancies for Therapy, un cuestionario para padres de niños de 2 a 15 años con 25 ítems que se agrupan en 3 factores: credibilidad de la terapia, expectativas sobre la mejora del niño, y expectativas sobre la implicación de los padres en el tratamiento. Las expectativas bajas, evaluadas con esta escala, se relacionaban con un nivel socioeconómico más bajo, mayor edad y niveles más altos de disfunción de los niños, y más estrés y depresión en los padres. Las familias monoparentales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos culturales minoritarios otorgaban poca credibilidad a la terapia. Los padres de los niños más mayores y con mayor disfunción tenían bajas expectativas de que el tratamiento mejorara los problemas del niño. Los padres de niños con puntuaciones más altas en problemas de comportamiento esperaban verse más implicados en la intervención. Pero lo más importante era la relación entre las expectativas ante el tratamiento y el seguimiento del mismo: a menores expectativas de los padres correspondía mayor dificultad y más barreras para seguir el tratamiento (no asistencia a las sesiones y abandono prematuro). Con estos indicadores se puede detectar tanto a las familias que más se pueden beneficiar del tratamiento como a aquellas que corren riesgo de abandonarlo prematuramente, y también en qué casos es necesario preparar a la familia para la intervención y en qué aspectos, para obtener mayor eficacia.

Como también es importante evaluar la disposición al tratamiento de los jóvenes, Breda y Riemer (2012) han propuesto la Motivationfor Youths Treatment Scale, para jóvenes de 11 a 18 años. La escala tiene 8 ítems y 2 escalas empíricas:

1. reconocimiento del problema y,
2. disposición para recibir el tratamiento.

Con este cuestionario, la mayor gravedad de los síntomas predijo mayor motivación para el tratamiento; las chicas informaron mayor nivel de disposición para recibir tratamiento que los chicos. El cuestionario cuenta con una versión paralela para evaluar la motivación de los cuidadores para tratar el problema del niño.

2.5. Resistencia a la intervención

La resistencia a la intervención es otra barrera al tratamiento y, aunque muy relacionada con la disposición al cambio, no es exactamente lo mismo. Uno puede estar dispuesto a cambiar y no sólo haber pedido hora para consultar sino ya estar de acuerdo en el número de sesiones y cuánto van a durar, y otra es hacer lo que te piden, no cuestionarlo y aceptar seguir las consignas del terapeuta. La literatura de adultos distingue entre resistencia- estado y resistencia-rasgo, siendo esta última la que tiene implicaciones más importantes para el tratamiento, y recomienda adecuar la resistencia a la intervención con el grado de dirección del tratamiento. Los individuos más resistentes responden mejor a una terapia no directiva, mientras que los que son moderadamente resistentes lo hacen a las directivas (Beutler, et al., 2004). La falta de cooperación, la hostilidad hacia el terapeuta, el rechazo a las sugerencias, su cuestionamiento («Sí pero,...»), la falta de confianza en el terapeuta, o el hecho de no poner en práctica las consignas son ejemplos de resistencia, que pueden mostrar tanto los padres como el niño. De nuevo, como son los padres los que eligen tratar los problemas de sus hijos, su resistencia al cambio será importante. Ha habido intentos de evaluar la resistencia de forma estructurada. Dowd, Mime y Wise (1991) crearon una escala para adultos, la Therapeutic Reactance Scale, de 28 ítems que se agrupan en dos factores: resistencia conductual y resistencia verbal. Este cuestionario, que se puede utilizar con los padres de los niños, es útil para identificar la resistencia-rasgo, es decir, como variable individual que puede ser estable en el tiempo y en distintas situaciones.

La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento, es decir, al cumplimiento con el régimen terapéutico previsto y, en definitiva, a su éxito o fracaso. La forma de evaluar el cumplimiento terapéutico puede ser sencilla (por ejemplo, comprobando si se ha realizado el trabajo asignado para casa, como los autorregistros), pero hay que definir operacionalmente antes de empezar el tratafcdento cuándo se considerará que ha habido cumplimiento.

Otra variable muy relacionada con la resistencia es la aceptación del trataniento. En general, los padres suelen aceptar más fácilmente las intervenciones que se centran en aumentar los comportamientos positivos que aquellos que se centran es disminuir los negativos (Jones, Eyberg, Adams, y Boggs, 1998; Miller, Manne, y Palevsky, 1998). Cuanta más información tienen los padres sobre el problema del niño, más favorables se muestran a aceptar distintas formas de intervención (Corkum, Rimer, y Schachar, 1999). Se ha observado que la aceptación de los padres del tratamiento correlaciona con la mejora del niño (MacKenzie, Fite, y Bates, 2004). El Treatment Evaluation Inventory (Kazdin, French, y Sherick, 1981) evalúa a lo largo de 19 ítems en qué grado la persona que responde (padres, personal sanitario, etc.) percibe que los tratamientos son aceptables. Recientemente se han propuesto dos versiones abreviadas de 3 y 12 ítems (Newton y Sturmey, 2004) muy útiles como instrumentos de cribado.

La resistencia también se relaciona con las expectativas ante el tratamiento y éstas, a su vez, como ya se ha comentado, afectan a la eficacia de la intervención. Los padres que acuden al tratamiento con una actitud más escéptica tienen peores relaciones con el terapeuta y consideran que la intervención no es importante y que supone mucho trabajo (Nock y Kazdin, 2001).

Hay otras características asociadas con la resistencia al tratamiento que no son propiamente variables del individuo o, si lo son, no son modificables. Así, cuanto mayor es el niño más resistencia puede poner al tratamiento. En determinados problemas, que se acompañan de falta de insight, como los trastornos alimentarios, el negativismo desafiante, el trastorno de conducta, o el abuso de sustancias, aun una vez vencida la barrera de la disposición al cambio, se pueden encontrar resistencias. Quién realiza la demanda de intervención también provoca resistencias, especialmente cuando se acude a consulta obligatoriamente, como en el caso de que sea la escuela o los servicios de justicia los que han iniciado la demanda (Armbruster y Kazdin, 1994; Breda y Riemer, 2012). Finalmente, las características relaciónales (calor emocional, humor,.) y directivas (directivo-no directivo) del terapeuta también suscitan resistencia (Mcmahon y Wells, 1998).

2.6. Apoyo social

El apoyo social es la percepción que se tiene del respaldo general disponible de las personas del entorno social (Demaray y Malecki, 2003). El acceso al apoyo de otras personas supone, tanto para los padres como para los niños, la oportunidad de poder contrastar el propio punto de vista con el de otros y recibir el consejo de otras personas significativas, lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento. La percepción de sentirse apoyado se asocia con bienestar, actúa como un factor de protección y disminuye las respuestas o el pronóstico negativos (mala adaptación, psicopatología, mala evolución) (Chu, Saucier, y Hafner, 2010; Demaray y Malecki, 2002; Jackson y Warren, 2000). En adultos, el apoyo social se ha relacionado con la necesidad de un menor número de sesiones de tratamiento, es decir, que las personas que disponen de apoyo social no requieren tratamientos tan largos ni tan intensos como las que no cuentan con ese soporte (Beutler, et al., 2004).

También en este caso, a pesar de la importancia que tiene el apoyo social, hay muy pocos instrumentos que lo evalúen. En la práctica diaria, normalmente el apoyo social se valora dentro de la entrevista clínica. Ahora bien, siempre que existan instrumentos estandarizados y se disponga de tiempo, y en función de la importancia que se otorgue a aquello que se desea evaluar, es recomendable utilizar las medidas más precisas y con mejores propiedades psicométricas. La Child and Adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002) es un cuestionario de 40 ítems que deben contestar los niños y que evalúa el apoyo social en cuatro escalas que se corresponden con cuatro fuentes de apoyo: padres, profesores, compañeros de clase y amigos. Hay dos versiones distintas en función de la edad (de 8 a 11 años y de 12 a 17). Los niños deben señalar con qué frecuencia perciben apoyo de cada una de las fuentes en una escala de 6 puntos (nunca a siempre). Los ítems reflejan apoyo emocional (confianza, cariño, empatia) (Mis amigos entienden mis sentimientos), instrumental (recursos como dinero o tiempo) (Mis compañeros de clase pasan tiempo haciendo cosas conmigo), e informativo (Mis profesores me dan buenos consejos; Mis padres me ayudan a tomar decisiones). Dado que se obtienen puntuaciones basadas en la fuente, es un instrumento muy útil para detectar de forma rápida cuáles son las personas o los contextos que más ayudan al niño y que podrían ser también de ayuda para el tratamiento, y cuáles son las que están menos presentes y quizá habría que reforzar en la intervención.

La Social Support Scale for Children (Harter, 1985) evalúa el apoyo social percibido según la fuente de apoyo que lo proporciona (compañeros, amigos, padres y profesores). Consta de 24 ítems y está disponible la versión española para adolescentes españoles entre 11 y 16 años (Pastor, Quiles, y Pamies, 2012).

Los padres de niños que tienen problemas, cuando existe conciencia del problema, se sienten mal. En ocasiones, es posible que haya pasado un largo período de tiempo en el que nadie les ha sabido atender o entender sus problemas o los de su hijo, que hayan sido víctimas de atribuciones causales erróneas (el niño se porta mal porque lo educas mal), y que hayan realizado un largo peregrinaje por los servicios de salud y educativos hasta que alguien ha detectado cuál es el problema (esto, probablemente, habrá ocurrido después de una buena evaluación). Además, también puede ocurrir que el padre y la madre no tengan la misma percepción del problema y que, en lugar de avudarse mutuamente, sus actitudes empeoren la situación. Por ello, conocer con quién cuentan los padres, quién les puede ayudar, en qué grado se sienten comprendidos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la intervención. Para adultos existe mayor variedad de instrumentos de evaluación. Terol et al. (2004) han revisado 22 cuestionarios donde señalan las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos para aplicarlos en distintos ámbitos.

2.7. Estilo de afrontamiento

El estilo de afrontamiento se refiere a la manera de responder al estrés.

Lazarus y Folkman (1986) lo definen como «aquellos esfuerzos cognitivos o conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo». Estos esfuerzos se pueden centrar en el problema, cuando se intenta directamente resolver o controlar la fuente del estrés, o i la emoción, cuando lo que se desea controlar son las emociones negativas que produce el estrés. Beutler et al. (2004) señalan que, en adultos, el estilo de afrontamiento predice una respuesta diferente a distintas formas de intervención. Según estos autores las personas responden mejor a aquellas intervenciones que son opuestas a su estilo habitual, porque la propia intervención lo va debilitando paulatinamente. Ponen el ejemplo de los clientes «evitadores» que son forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que les provocan ansiedad a través de las tareas que tienen que realizar en casa o por otras instrucciones específicas.

La investigación que relaciona el estilo de afrontamiento y el tipo de intervención todavía no se ha realizado en la población infantil. Sí que se sabe que los niños que son más flexibles y capaces de utilizar estrategias de afrontamiento variadas, tanto centradas en la emoción como centradas en el problema, pero especialmente las primeras, tienen una adaptación emocional y conductual mucho mejor que los que no son capaces (Pincus y Friedman, 2004). El estilo de afrontamiento en la infancia, que se ha estudiado mucho en relación con las enfermedades crónicas y, en especial, con el dolor, se ha relacionado con la participación en el tratamiento: participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia al tratamiento y, a su vez, el éxito del mismo.

Disponemos de una gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en niños. Entre ellos, se han seleccionado dos por su importancia y extensión. El Kidcope (Spirito, Stark, y Williams, 1988) es un cuestionario para niños de 7 a 12 años (se dispone de una versión para mayores de 13) de 15 ítems de respuesta sí-no. Se evalúan 10 estrategias: distracción, retraimiento social, pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional, reestructuración cognitiva, apoyo social, resignación. Estas 10 estrategias se agrupan en 3 categorías: afrontamiento activo (reestructuración cognitiva, solución de problemas, regulación emocional y apoyo social), afrontamiento evitativo (distracción, retraimiento social, resignación, pensamiento mágico) y afrontamiento negativo (autocrítica y culpa externa) (Spirito, Stark, y Tyc, 1994). Este cuestionario se ha utilizado mucho en psicología de la salud en el ámbito de la enfermedad crónica. Pereda, Forns, Kirchner y Muñoz (2009) han traducido el cuestionario al español.

El otro cuestionario es el Self-Report Coping Scale (Causey y Dubow, 1992).

A través de 34 ítems referidos a situaciones comunes en la vida de los niños (Cuando saco una mala nota en el colegio..., Cuando discuto o me peleo con u n amigo/a), que se pueden adaptar a otras más apropiadas en el caso a evaluar, se valora la frecuencia con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento: Búsqueda de apoyo social; Autoconfianza/Solución de problemas; Evitación (Distanciamiento; Interiorización; Exteriorización).

Newman, Rugh y Ciarlo (2004) han elaborado unas guías para que a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación éstos sean los apropiados para planificar el tratamiento, para seguir el progreso del cliente y para medir la eficacia de la intervención. Estas características se resumen en la Tabla 4. En esencia, los autores aconsejan que los instrumentos de evaluación sean apropiados para el grupo que se va a tratar, de modo que, si se van a tratar trastornos depresivos, los instrumentos deben incluir exhaustivamente la evaluación de los síntomas, déficit, excesos, objetivos de cambio, etc., más frecuentes en el grupo de niños que padecen depresión. También señalan la conveniencia de utilizar métodos sencillos (como los autoinformes), de respetar las normas de aplicación y, en todos los casos, pero especialmente si se utilizan instrumentos más complejos (como por ejemplo, la entrevista), remarcan que los clínicos deben estar formados en su uso.

La utilización de medidas con referentes objetivos (es decir, que proporcionen ejemplos de los comportamientos, pensamientos,... que se están evaluando) facilita que distintos usuarios valoren el instrumento de la misma forma y esto aumenta la fiabilidad. Disponer de un instrumento que pueda ser contestado por distintos informadores aporta una visión de conjunto de gran valor. En la infancia son informadores de referencia el propio niño, sus padres o cuidadores y los profesores. Cada uno informa de su percepción del problema en diferentes ambientes. Además, hay que conocer si el tratamiento es eficaz y qué lo ha hecho eficaz (proceso), registrando, por ejemplo, la adherencia al tratamiento o estableciendo metas intermedias cuyo logro se pueda evaluar. Por tanto, también se deben escoger instrumentos que permitan valorar el proceso de eficacia de la intervención (Kazdin y Nock, 2003). Y, finalmente, los instrumentos deben presentar buenas propiedades psicométricas, ser de bajo costo (no hay que olvidar que estamos en un proceso, la evaluación, que ya es en sí mismo muy costoso), fácilmente comprensibles e interpretables, útiles en la práctica clínica, y a la vez compatibles con las teorías psicológicas. Los autores de estas guías advierten que pocos instrumentos cumplen todos estos requisitos.

Tabla 4. Guía para Seleccionar los Instrumentos para Planificar el Tratamiento y su Eficacia (Newman, et al., 2004).

3. Formulación diagnóstica

Este punto requiere que el clínico integre todos los resultados, obtenidos a través de las distintas técnicas que ha administrado a diferentes informadores, los elabore, los interprete, los contraste con los conocimientos teóricos sobre el tema y, finalmente, emita un diagnóstico. La integración de toda la información disponible va más allá de la simple etiqueta diagnóstica: no sólo se puede saber qué pasa, cuál es el problema, sino también por qué pasa y qué lo hace persistir; y, en consecuencia, se puede diseñar un plan de tratamiento que incluya todos los elementos necesarios que, potencialmente, ayuden a solucionar el problema. En terapia de conducta, este análisis, que explica el proceso de por qué ha ocurrido un comportamiento determinado, ya sea normal o anormal, se denomina análisis funcional (Paniagua, 2001).

En la formulación se deben integrar las dificultades del niño, los factores etiológicos predisponentes, precipitantes, mantenedores y mitigadores, y los concomitantes y consecuencias de los problemas del niño, establecer cuáles son los puntos fuertes y débiles del niño y de la familia, llegar a un diagnóstico (categorial o dimensional), y analizar las implicaciones de todo ello para el diseño de un plan de tratamiento. Lo importante, como señala Carr (1999), no es encontrar la verdad del problema sino su formulación más útil.

Haynes y Williams (2003) indican que la formulación del caso proporciona la plantilla para ayudar al clínico a decidir cuáles son los problemas más importantes que requerirían intervención, las variables con mayor efecto sobre esos problemas y sobre los resultados del tratamiento, la información adicional necesaria, y la estrategia de tratamiento más adecuada para un cliente particular. Estos autores subrayan que la importancia de la formulación del caso en terapia de conducta reside en que existen múltiples tratamientos para un mismo problema de conducta y se trata de decidir cuál puede ser el más apropiado. Para completar esta plantilla, siguiendo a Maruish (2002) y Paniagua (2001), se recomienda seguir las siguientes guías:

1. Listar los problemas identificados en el proceso de evaluación informados por todas las fuentes.
2. Determinar la naturaleza de cada problema en cuanto a origen, precipitantes, factores de mantenimiento (consecuencias).
3. Identificar patrones de problemas: nexos y puntos en común que subyacen entre los problemas.
4. A partir de los puntos anteriores, elaborar una hipótesis de trabajo que explique los problemas.
5. Determinar la secuencia en que se tratarán los problemas considerando la gravedad con la que afectan al niño o la magnitud de su efecto.
6. Determinar las formas de intervención más adecuadas.
7. Comprobar y validar la hipótesis de trabajo durante el tratamiento. El proceso de validación de hipótesis es continuo y se va refinando a lo largo del proceso.

En este punto ya se conoce cuál es el problema y se ha dado explicación a los mecanismos de actuación del mismo. El siguiente paso es compartir y contrastar esta información con el cliente.

4. Comunicación de los resultados y recomendaciones

Al finalizar el proceso se deben comunicar los resultados a aquellas personas que solicitaron la evaluación y a aquellas otras que, para el beneficio del niño y siempre contando con el consentimiento de los padres, también puedan resultar interesadas. La comunicación de resultados puede ser oral, escrita o de ambas maneras. Fernández-Ballesteros (2011a) recomienda redactar un borrador inicial del informe, que se discutirá con el cliente oralmente y, posteriormente, redactar el informe definitivo. Con este procedimiento se asegura que el cliente esté bien informado sobre las conclusiones a las que se ha llegado y que se puedan aclarar las dudas que le suscite, y también que queda un registro completo de todo lo acontecido durante el proceso de evaluación. Los apartados y contenidos del informe escrito se pueden revisar en Ezpeleta (2001) o Fernández-Ballesteros (2011a).

Habitualmente, se suelen comunicar los resultados en primer lugar a la persona que solicita la evaluación. Así por ejemplo, si han sido los padres los que han requerido la evaluación, será a ellos a quienes informaremos, pero, si el caso ha sido requerido por otro profesional que continuará encargándose del caso, transmitiremos a este profesional el diagnóstico (a los padres se les habrá informado de que procederemos de esta manera). A su vez, los padres v el clínico encargado del caso discutirán si es pertinente comunicar los resultados a otras personas (ej. a los profesores).

Los resultados se deben comunicar a los padres y al niño de manera clara, comprensible, con empatia y evitando los tecnicismos. La presentación gráfica de algunos de los resultados puede ser de gran ayuda. Hay que presentar los resultados en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades del niño, remarcando lo positivo y presentando lo negativo de una manera esperanzadora.

Aquellas características negativas compartidas por otros miembros de la familia se tratarán con especial sensibilidad, y, si hay posibilidades de que ese miembro de la familia también pueda solucionar su problema, se puede dar una orientación acerca de los pasos que se deberían seguir (por ejemplo, si hay otros miembros de la familia que también tienen mucha ansiedad, depresión, arranques de ira, tics,...). Lo que se está comunicando puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los padres, que pueden requerir la comprensión v el apoyo del clínico.

Al comunicar los resultados, también hay que constatar en qué grado el niño y los padres comprenden la información proporcionada sobre los hallazgos y las recomendaciones y lo que éstas supondrían (en tiempo, coste, dedicación, etc.). Si se considera más apropiado que el tratamiento o las evaluaciones adicionales se realicen en otro centro, se puede orientar a los padres en este sentido. En este caso también hay que seguir las normas éticas. Es el momento de plantearles si tienen alguna duda o alguna pregunta sobre todo lo que se ha hecho y se les ha explicado.

En caso de tener que comunicar los resultados a otros interesados (si se ha obtenido consentimiento para ello), se debe hacer siempre en los términos apropiados. No se emplearán los mismos términos, ni se informará de los mismos contenidos, cuando se informe al maestro, al monitor de la clase de natación o cuando se transmite un informe a un colega.

Es posible que al final de todo el proceso diagnóstico no se haya podido conocer todo lo necesario para emitir el diagnóstico y que haya áreas que suscitan incertidumbre. Es necesario reconocer cuáles son esas áreas y señalar la necesidad de exploraciones adicionales cuando sea pertinente.

Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir, que pueden ir desde la no intervención, a la reevaluación periódica, o a requerir a otro profesional o centro asistencial, o a tratar individualmente o en colaboración con un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el propio proceso de evaluación es terapéutico y soluciona el problema, ya sea porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un contexto más adecuado, de modo que deja de ser un problema, o porque les permite activar sus habilidades de solución de problemas y solucionarlo.