Desde que se inician los contactos entre los adultos responsables del niño y el clínico y antes de iniciar la actuación terapéutica, éste adopta distintas decisiones que se refieren tanto a los problemas consultados y su importancia relativa como al diseño y contenido del plan de intervención. Toda decisión al respecto suele ir precedida por le planteamiento de distintas cuestiones relacionadas con el momento en el que se encuentra el proceso terapéutico. Es habitual que al principio, cuando el terapeuta comienza su actividad profesional se pregunte ¿Cómo decidir el inicio del tratamiento infantil, ¿Existen directrices o guías para estimar cuándo la demanda terapéutica ha de ir seguida del tratamiento infantil?
En el campo de las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele comenzar por un análisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones terapéuticas y las posibilidades de ejecución del tratamiento, pues queda claro que la presencia/ausencia de alteraciones no constituye el elemento en sí mismo definitivo para decidir la intervención. Factores como la gravedad del trastorno, una vez estimada su existencia, las actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su repercusión en el desarrollo del menor, así como, la actitudes del niño y de los padres hacia la asistencia psicológica y la disponibilidad de recursos para evaluar y modificar el comportamiento disruptivo, constituyen algunos de los factores destacados en este sentido. Ante la ausencia de directrices precisas que guíen la actuación del psicólogo en este momento, en la actualidad se consideran dos aspectos esenciales:
- Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la constata y
- Predicción de éxito terapéutico en cada caso.
En relación a la primera cuestión, no cabe duda que la necesidad del tratamiento viene dada por la estimación del problema infantil en términos de problemático y anómalo a partir de criterios evolutivos por un lado y sociales por otro. Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qué extremo/s éste responde a u n funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que cualquier decisión al respecto requiere comprender y considerar la adaptación normativa en un doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexo, etc. de una parte, y respecto a sus propios parámetros de desarrollo, por otra. Así pues, una de las primeras iniciativas adoptadas comúnmente para fundamentar la decisión del terapeuta respecto a la necesidad de tratamiento en cada caso consiste en realizar juicios sobre el problema una vez considerados tres aspectos fundamentales:
- Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su edad.
- Desviación o ajuste de las normas estándares según su grupo normativo, cultural y de edad, de referencia.
- Desviación, alteración del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observación de cambios dramáticos y espectaculares del comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparición de episodios críticos que exigen intervención inmediata (Mash y Terdal, 1997).
En esta línea de actuación se ha avanzado hacia la delimitación de criterios objetivos, de enorme utilidad para el terapeuta al inicio del tratamiento, y que permiten ubicar el comportamiento infantil que motiva la consulta como desviado/adaptado, Mash y Graham (2001) proponen los siguientes:
- intensidad del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de éste;
- frecuencia o gravedad del mismo;
- duración, elemento imprescindible para definir el carácter transitorio o duradero del problema estudiado y
- sintomatología asociada.
Añadir, no obstante, que los niños suelen mantenerse a lo largo de su desarrollo entre manifestaciones patológicas y adaptadas de su comportamiento, circunstancia que insta a considerar otros factores para decidir en último extremo acerca del comienzo de la intervención. Por este motivo se contemplan elementos sociales en la consideración del carácter problemático del comportamiento infantil.
El análisis del marco social atiende a dos aspectos destacados:
- Configuración contextual, es decir, influencias familiares y escolares, procedentes de la comunidad en la que está inserto y se desarrolla el paciente,
- Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta.
En cualquier caso, los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta. Se trata de:
- connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de referencia, es decir, el deterioro en la calidad de vida y limitación de beneficios que el paciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento analizado (Wakerfield, Waddell, Oxford y cols., 2002);
- coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento (Sulzer-Azaroff y Roy, 1983).
Por otro lado, toda intervención terapéutica contempla como fin general procurar los mayores beneficios para el paciente. Ahora bien, ninguna actuación en este sentido es ajena a ciertos costes y desventajas asociadas que, en las terapias infantiles, se derivan para el propio niño y su entorno familiar y social. Por este motivo, conviene realizar, antes de dar comienzo al tratamiento, cierta predicción del éxito terapéutico a partir del análisis de costes-beneficios y de la estimación respecto al alcance y magnitud de los efectos clínicos esperados.
En este sentido, los tratamientos administrados a niños se llevan a cabo habitualmente en el contexto natural en el que se desenvuelven los menores, esta circunstancia, aún cuando favorezca la consolidación y generalización de los cambios conductuales exige contar con determinados recursos que en principio garanticen la aplicación terapéutica. El apoyo familiar y social por u n lado y la disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos técnicos por otro, constituyen algunas de las variables a tener en cuenta. Así pues, el experto considera la influencia de otros adultos que puedan verse implicados especialmente, familiares, profesores, médico, etc.
No cabe duda, que la conformidad de las personas próximas e influyentes en la vida del niño con la intervención y con los cambios esperados en el comportamiento infantil constituye un factor destacado en el éxito del tratamiento. De lo contrario, puede resultar ilógico tratar de imponer un programa terapéutico a un profesor que disiente con los padres respecto a la existencia del problema del niño en clase, o incluso discrepa de los planteamientos de la intervención, sobre todo si, además, se requiere que sea él quien proceda al registro del comportamiento o quien deba aplicar las técnicas de control ambiental que se han programado. Del mismo modo, cabe prever, si el tratamiento se desarrolla en casa, que algunas actividades familiares se vean alteradas o los hábitos cotidianos sufran cierta modificación, circunstancia que puede incomodar a otros miembros de la familia y poner en peligro los resultados esperados. Por tanto, el análisis de estos requerimientos, propios de los contextos naturales, forma parte de las actuaciones profesionales pre-tratamiento.
En ocasiones, especialmente cuando el psicólogo comienza su andadura profesional en el campo de los tratamientos infantiles, el estudio de este marco de referencia previo puede resultarle insuficiente si ha de decidir acerca de la necesidad y oportunidad del tratamiento para sus pacientes. En estos casos, es de utilidad emprender un proceso de toma de decisiones a partir de las propias respuestas que el terapeuta encuentra a distintos interrogantes planteados a propósito de esta etapa del proceso. A continuación se proponen algunas cuestiones que, a modo de Pautas de Actuación, pueden guiar y orientar la decisión profesional respecto a la terapia infantil (Moreno, 2002):
I) ¿El problema que plantea el adulto constituye también un problema para el niño?
La búsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a distintos planteamientos y actuaciones:
- Reflexiones éticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos
- Análisis de coste-beneficio de la intervención
- En caso de duda o dificultad por encontrar una respuesta adecuada a esta cuestión puede resultar oportuno detener el proceso y obtener información relevante a través de otras fuentes.
II) ¿El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y académico del niño?
Esta pregunta sugiere, a su vez, nuevas cuestiones, mas precisas y relacionadas. Se trata de:
- ¿Cómo se ven afectados el desarrollo físico, adaptación escolar y social, estabilidad emocional del menor?
- ¿La solución del problema infantil traería consecuencias positivas para el niño y / o para los adultos?
- ¿Es probable que la solución del problema traiga consigo la mejoría de otras conductas alteradas o estimule la aparición de comportamientos deseables?
III) ¿Se ha excluido la posibilidad de factores médicos y psicológicos que pudieran estar en el origen el problema y necesitar, por tanto, remitir el problema a otro especialista?
Esta cuestión conlleva implícitamente un ejercicio personal de reflexión sobre autoconocimiento profesional, es decir:
- ¿Es Ud. el profesional indicado para el tratamiento de dicho problema?
- ¿Dispone de las habilidades y formación requerida para llevar a cabo eficazmente el tratamiento en este caso?
IV) ¿Puede especificarse y describirse el problema infantil?
El profesional, terapeuta de conducta, a propósito de esta cuestión, ha de plantearse algunos de los siguientes interrogantes:
- ¿Se trata de conducta/s observable/s?
- ¿Se trata de una conducta o clase de conducta que puede ser medida y registrada?
- ¿El comportamiento alterado está bajo la influencia de personas o acontecimientos sobre las que no podemos influir?
V) Si se estima necesario el tratamiento, ¿existe apoyo familiar, escolar y social idóneo para ponerlo en práctica?
O lo que es igual, cabe preguntarse en estos momentos acerca de las posibles condiciones de aplicación del tratamiento:
- ¿Puede ser abordado el problema infantil en el medio natural?
- ¿Existen posibilidades de llevar a cabo un entrenamiento conductual a los adultos implicados con ciertas garantías de éxito?.
- ¿Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento?
- ¿Ha pensado Ud. cómo resolver posibles obstáculos y limitaciones derivados de la puesta en práctica de la terapia?
En el caso de que algunas personas puedan obstaculizar la intervención, ¿es posible neutralizar su interferencia y efectos adversos?
VI) Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, ¿cuáles son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalización de la mejoría conductual lograda?
Al diseñar y programar la intervención el terapeuta ha de procurar la consolidación y generalización de los cambios logrados, de ahí el interés por prever en qué medida puede lograrse este propósito. Algunas de las cuestiones relacionadas se refieren a:
- ¿Cabe esperar que los cambios observados en el comportamiento infantil sean reforzados y mantenidos de forma natural una vez concluida la terapia?
- ¿Es factible que otras personas significativas, aunque con menor implicación en la aplicación de las técnicas seleccionadas, faciliten la consolidación de los cambios obtenidos tras el tratamiento?
- Una vez observada la mejoría en el comportamiento del niño, ¿podrían extenderse y ampliarse las condiciones terapéuticas a otras situaciones?
La estimación de la existencia real del problema infantil, a partir de los criterios mencionados, conduce al inicio del proceso terapéutico analizando en primer lugar el motivo de consulta y determinando los comportamientos en los que incidirá la intervención. La observación y registro de tales comportamientos unido al análisis funcional que permitirá plantear hipótesis explicativas sobre los factores que los evocan y mantienen en la actualidad darán paso al diseño y aplicación del plan de intervención. La formulación de los objetivos que persigue la terapia junto con la selección y posterior aplicación de las técnicas elegidas según el caso, constituyen los pasos previos a la evaluación de los efectos terapéuticos en relación a los cuales se programarán iniciativas encaminadas a su consolidación y generalización. De acuerdo con Olivares y Méndez (1998) dada la complejidad inherente de las intervenciones infantiles, derivada de las diversas variables que hay que controlar en cada una de las fases o momentos de la terapia, se hace necesario adoptar una guía de actuación que ayude al terapeuta en el proceso de toma de decisiones y le permita encontrar respuestas a las distintas cuestiones e interrogantes que surgen durante la intervención (Moreno, 2002).