10.1. Evaluación del hábito de fumar

La adquisición del hábito de fumar es el resultado de un complejo proceso de desarrollo ontogénico. La historia de la evolución de los fumadores se produce paso a paso a través de una serie de etapas que presentan características singulares.

1.1 Determinantes del comportamiento de fumar

Aprendizaje de la conducta

Lichenstein menciona cómo el refrendo social, la curiosidad, la rebeldía, la anticipación del rol adulto, la presión social, el modelado de padres e iguales y la publicidad son factores que explicarían el inicio del hábito de fumar.

Tabla 10.1 Etapas y factores característicos de la conducta de fumar (Linchenstein)

La presión social es probablemente uno de los primeros incitadores a la experimentación con el tabaco, y son los compañeros, los iguales, quienes ejercerían esa presión. Si en la familia hay fumadores, en particular los padres, parece que ese hecho aumenta la probabilidad de que se produzca un primer contacto con el tabaco, al facilitar la obtención de cigarrillos para las primeras experiencias. Probablemente se empieza a “fumar” antes de consumir el primer cigarrillo. (Niños observando la conducta de fumar). Esta primera experiencia con el tabaco constituye un paso crítico para convertirse en fumador, ya que el 80% que fuman 4 cigarrillos llegan a convertirse en fumadores.

Se empieza a fumar antes de consumir el primer cigarrillo. Los niños desarrollan actitudes acerca de fumar y tienen una idea de lo que es fumar, antes de haber tenido la experiencia. Estas actitudes e ideas parecen tener un importante papel en el desarrollo y el mantenimiento del hábito.

Según Murphy y Price, los factores de riesgo son: baja autoestima, padres fumadores y la intención declarada de convertirse en fumador.

Otro factor a tener en cuenta es el aspecto farmacológico. Entre los compuestos del tabaco, la nicotina es su principal componente activo, y produce algunas reacciones que los fumadores perciben como beneficiosas: regulación del peso, del estado de ánimo y mejora del funcionamiento cognitivo. La nicotina es un alcaloide clasificado como droga por la APA. El tabaco por contener nicotina es una sustancia adictiva: consumo bajo patrones de ingestión compulsivos, donde la droga funciona como reforzador de la conducta. La nicotina puede producir dependencia, síndrome de abstinencia y tolerancia.

Una vez iniciado el consumo por determinantes psicosociales, los determinantes fisiológicos, efecto de la nicotina, comienzan a desempeñar un papel importante en la automatización del comportamiento de fumar.

Conociendo por qué comienzan los individuos a fumar podremos diseñar acciones preventivas, pero no encontraremos las pistas de cómo actuar para que la gente abandone el hábito ya establecido.

Mantenimiento de la conducta

Una vez iniciados en el consumo de tabaco, los fumadores pueden verse afectados por una serie de factores, unos del entorno y otros fisiológicos y psicológicos, que aseguran la cronificación del hábito. Dentro del grupo de factores medioambientales, cabe destacar los aspectos socioeconómicos que envuelven al producto, y los de disponibilidad, y de la posibilidad de poder consumirla en casi cualquier situación, debido esto, tanto a la sencilla forma en que se consume, como a la permisividad social en lo que se refiere a fumar.

a) Factores económicos y sociales

La publicidad. Además de ser considerada como un factor determinante en la adquisición del hábito, puede constituir un elemento facilitador en el mantenimiento de la conducta, por su capacidad como estímulo incitador, y por el efecto cognitivo que supone presentar el consumo de tabaco obviando las consecuencias perjudiciales asociadas a fumar, facilitando pensamientos distorsionados respecto a la inocuidad de la droga (no será malo cuando las autoridades permiten que se anuncie y venda)

La accesibilidad material y económica son factores que deben considerarse como antecedentes, en el análisis funcional del comportamiento de fumar, y representan un elemento determinante de primer orden en el mantenimiento del hábito.

b) Determinantes fisiológicos y psicológicos

Los efectos de la nicotina como sustancia adictiva, junto a otros estímulos externos e internos deben ser considerados como los antecedentes de la respuesta de fumar, siendo las consecuencias inmediatas al consumo (placer y terminación de los síntomas de abstinencia) los reforzadores del comportamiento.

Explicaciones biológicas sobre el mantenimiento: se centran en la nicotina. El modelo de regulación de nicotina establece que los fumadores se mantienen fumando con el fin de mantener en su organismo un determinado nivel de esta sustancia. Los fumadores de cigarrillos bajos en nicotina no consumen menos nicotina, simplemente fuman más.

Pomerleau, Collins y Shiffman sugieren que puede haber un factor constitucional en cuanto a la diferente sensibilidad de las personas a los efectos de la nicotina y que esta diferencia estaría relacionada tanto con el inicio de las personas como fumadores, como con el fenómeno de la tolerancia. Parece que las personas con una alta sensibilidad inicial a la nicotina y que desarrollan una aguda tolerancia, en especial a los efectos tóxicos y aversivos de aquella, son las que con más probabilidad se convierten en fumadores habituales.

Sin embargo hay razones para pensar que estas explicaciones biológicas proporcionan sólo una parte de la explicación sobre el mantenimiento de fumar. Ya que muy frecuentemente las personas que han dejado de fumar siguen teniendo deseos de hacerlo (craving), y a menudo recaen en el consumo después de haber pasado mucho tiempo desde que la nicotina ya no se hallaba presente en el organismo. Es por ello que la mayoría de los investigadores reconocen la necesidad de recurrir a factores psicológicos y sociales.

La amplia variedad de situaciones en las que se puede fumar. Estos numerosos contextos se convierten en estímulos discriminativos. Además, al hecho de fumar se pueden asociar el placer y la relajación producto del alcohol, del final de la comida o del café, y se puede percibir que la disminución de estados de ánimo adversos, se encuentra relacionada con el tabaco. También se han presentado estudios que concluyen que las personas fuman como estrategia de afrontamiento del estrés.

Debido a esa amplia generalización, prácticamente cualquier evento o situación puede llegar a asociarse con la conducta de fumar y estimularla; pero puede asumirse que, aunque muchos antecedentes lo son para casi todos los fumadores, cada sujeto tiene una mayor probabilidad de fumar ante determinados estímulos concretos.

1.2 Procedimientos de evaluación

Entrevista con el fumador

La entrevista conductual tiene como objetivo recoger información relevante para la descripción de las circunstancias en las que se produce la conducta de fumar, para el establecimiento de hipótesis sobre las condiciones antecedentes y consecuentes que mantienen el hábito y para el conocimiento de los recursos y habilidades de afrontamiento de los clientes. La entrevista es el primer contacto entre el terapeuta y el fumador.

Las entrevistas estructuradas para la evaluación de fumadores suelen recabar información relativa a los siguientes puntos:

• Contexto social y familiar del cliente;
• Circunstancias en que se produjo el establecimiento del hábito, así como las relacionadas con anteriores intentos de abandono;
• Aspectos topográficos de la conducta de fumar;
• Motivos actuales para exponerse a un programa de tratamiento;
• Expectativas sobre el presente tratamiento.

De estos bloques resulta de especial interés los datos sobre prevalencia del hábito de fumar entre familiares, amigos y compañeros. Estas circunstancias son determinantes para la planificación del proceso terapéutico y del mantenimiento de la futura abstinencia, unas veces como recurso positivo y otras como dificultad a tener en cuenta. También los aspectos motivacionales encuentran en la entrevista el marco idóneo para ser evaluados.

Conviene que la información obtenida mediante la entrevista sea contrastada con otras entrevistas al mismo sujeto, a sus allegados y/o con otras técnicas de recogida de información.

Autorregistros

El autorregistro incluye la observación y el registro de la propia conducta. Constituye una de las herramientas más utilizadas en la evaluación y resulta un instrumento especialmente indicado para la evaluación del hábito de fumar, constituyendo el procedimiento más utilizado en este contexto.

El autorregistro puede incluir: frecuencia de la respuesta motriz de fumar, la observación de otras categorías de respuesta y de condiciones situacionales antecedentes o consecuentes de la conducta. Mediante este procedimiento se suelen recoger datos en relación al día, la hora, el lugar, la actividad y las personas presentes cada vez que se fuma, así como los pensamientos antecedentes y las consecuencias de la conducta. La elección de las categorías viene delimitada cualitativamente por los principios del análisis conductual, y cuantitativamente, por la necesidad de no interferir en exceso en las actividades cotidianas del paciente hace que deba buscarse un equilibrio entre la necesidad de obtener información y el esfuerzo requerido para conseguirla. Se recomienda no incluir más de seis categorías, comenzar con la simple observación de la ocurrencia, e incluir posteriormente, el resto de categorías de forma progresiva.

Entre los sistemas utilizados para los autorregistros, el más habitual ha sido la anotación en un papel de las variables observadas (hojitas del tamaño del paquete de cigarrillos), aunque también se han ofrecido distintos aparatos mecánicos y electrónicos.

Los efectos reactivos de la auto-observación sobre la conducta de fumar. Este hecho puede influir negativamente sobre la precisión de los datos. Básicamente, los efectos reactivos de los autorregistros suelen consistir, en un aumento de la motivación por el tratamiento que, aunque pudiera constituir una limitación del autorregistro como instrumento de medida, favorece una respuesta positiva hacia la intervención. En los trabajos de investigación parece conveniente que se contrasten los datos de los autorregistros con otros que puedan obtenerse por procedimientos diferentes. (técnicas fisiológicas).

Cuestionarios

El empleo de cuestionarios y escalas de evaluación de los fumadores tiene dos objetivos principales: la clasificación diagnóstica de los sujetos y la evaluación de variables consideradas predictoras de la eficacia del tratamiento. Este tipo de medidas asientan su utilidad en la posibilidad de establecer comparaciones interindividuales.

Una de las variables que se viene evaluando es la dependencia a la nicotina. Fagerströn partiendo de la idea de que la dependencia del tabaco puede ser definida por su uso compulsivo, construyó el Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina que es el instrumento más utilizado, consta de 8 ítems con dos o tres alternativas, mostrando correlaciones significativas con otras medidas objetivas (monóxido de carbono, cotinina salivar). Lichtenstein y Mermelstein han cuestionado la estructura del instrumento.

Diferentes tipos de motivos por los que se fuma: Los cuestionarios más utilizados son:

• Cuestionario de la Motivación de Fumar (Tomkins, 1966).
• Escala de “pros” y “contras” de Fumar (Diclemente, 1985).

Para predecir el éxito en el tratamiento de fumadores se utilizan, escalas de autoeficacia, entre las que se puede destacar: Escala de Confianza en Situaciones de Fumar (Condiotte y Lichtenstein)

Otros cuestionarios para la medida de variables de personalidad también se han empleado con relativa frecuencia, para evaluar las características de los fumadores; la dimensión Locus de Control suele considerarse relevante en cuanto a la realización de comportamientos saludables, o la adherencia a los programas de salud. Utilizando esta escala, se han presentado estudios que los que la situación de los sujetos en la dimensión Locus de Control se ha mostrado como predictora del éxito en cesar y mantenerse sin fumar, presentando, en general, los sujetos más internos, una probabilidad mayor de mantenerse abstinentes que los sujetos externos.

Medidas fisiológicas

La evaluación fisiológica suele tener como objetivo prioritario la confirmación objetiva de la abstinencia y/o la constatación de que se va produciendo un descenso en la frecuencia de fumar.

El Tiocianato representa una buena medida del fumar, se trata de un metabolito cuya vida media en el organismo 10-14 días, presencia en la orina). La Cotinina el metabolito más importante de la nicotina, que debe observarse en sangre y en plasma (cuya vida media en el organismo 20 horas), actualmente se están realizando pruebas para evaluarlo en la saliva.

La evaluación de la nicotina se hace en sangre, saliva y orina mediante la cromatografía gaseosa o el radio inmunoensayo. Son métodos costosos y su vida es muy corta, con lo que es poco utilizado.

La evaluación del monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, representa una estimación sencilla y no invasiva de carboxihemoglobina (COHB), es barata no requiere personal especializado, y bastante fiable. Además se puede emplear como feedback fisiológico dentro de programas más amplios de tratamiento de fumadores.

La evaluación del CO es la técnica más valiosa, es barata, sencilla y no invasiva y la obtención de sus valores puede representar un efecto reactivo, muy útil para la terapia como feedback fisiológico de un programa de tratamiento de fumadores.

Tabla 10.2 Principales procedimientos de evaluación en el tratamiento de fumadores

1.3 Análisis funcional de la conducta de fumar

El análisis funcional permite, por un lado, la identificación de las variables antecedentes y consecuentes que controlan la conducta y, por otro, el establecimiento de relaciones entre esas variables y la conducta, lo cual permitirá diseñar la mejor estrategia de intervención, incidiendo directamente sobre la conducta problema y sus antecedentes y/o consecuentes.

Desde el punto de vista del comportamiento, fumar es una conducta regulada por sus consecuencias inmediatas (reforzamiento positivo: placer o reforzamiento negativo: evitar el síndrome de abstinencia).

El objetivo del análisis funcional es delimitar claramente la conducta problema, definiéndola en términos topográficos; es decir, se trata de objetivar y operativizar, lo cual se hace en función de la respuesta que emite el sujeto en los tres niveles posibles de respuesta. Motor, cognitivo y psicofisiológico.

Los elementos que componen un análisis funcional son cuatro: (Fig. 10.1 Pág. 475)

1. Estímulos antecedentes de la conducta: históricos, contextuales, inmediatos, externos e internos.
2. Variables del organismo: determinantes biológicos anteriores y actuales, repertorio conductual e historia de aprendizaje
3. Conducta:
   • Sistema: motor, psicofisiológico y cognitivo
   • Parámetros: frecuencia, intensidad, duración y latencia
   • Problemas por: exceso, déficit y significado
4. Consecuencias: a Corto Plazo, a Largo Plazo, internas, externas, positivas, negativas, para el propio sujeto, para otras personas.

Estímulos antecedentes

Son aquellos que preceden a la conducta de fumar y que guardan una relación funcional, pueden ser de dos tipos:

1. Externos: se producen o están presentes en el medio del sujeto (ver la tele, tomar café).
2. Internos: Son estímulos que produce el propio sujeto (sentirse tenso, cansado, aburrido, etc.)

En la conducta de fumar pueden identificarse fácilmente estímulos antecedentes que se han asociado a ésta mediante procesos de reforzamiento positivo o negativo, estando implicados tanto procesos de condicionamiento clásico como de condicionamiento operante.

Variables del organismo

Las variables del organismo actúan como mediadoras en la emisión de las conductas, están entre los estímulos antecedentes y la propia respuesta. Dentro de estas variables se incluyen:

• Determinantes biológicos anteriores (factores hereditarios, prenatales y perinatales). No existe evidencia de que la conducta de fumar se lleve a cabo por causas genéticas / hereditarias, pero parece que existe una incidencia indirecta de la constitución físicobiológica que lleva a la persona a no poder estar en contacto con el humo del tabaco o en ambientes cargados de humo.
• Determinantes biológicos actuales. Incluyen enfermedades transitorias, estados de privación, saciación y fatiga, así como los estados producidos por la ingestión de medicamentos, alcohol y drogas. Estos efectos, junto con las variables conductuales y psicológicas, conducen a la autoadministración de tabaco, dependencia y síndrome de abstinencia.
• Repertorio conductual. Se refiere a la posibilidad del organismo para emitir una conducta.
• Historia de aprendizaje o información almacenada a lo largo de la interacción con el ambiente. Incluye variables situacionales y variables personales, situación que conducen a fumar en determinadas situaciones, ambientes, con determinadas personas, a unas horas y no a otras, etc.

Conducta de fumar

Cuando se emite una conducta están presentes tres niveles de respuesta:

• Motor. La conducta de fumar puede estudiarse analizando diversos componentes de la misma: qué fuma (pipa, cigarrillos, puros,..), número de cigarrillos, de inhalaciones, profundidad de cada inhalación, etc.
• Cognitivo. Incluye la conducta verbal (interna o externa), así como la representación de imágenes; La conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado, mientras que la interna alude a atribuciones, expectativas, creencias, experiencias pasadas. La representación de imágenes posibilita reconstruir mentalmente experiencias pasadas, sirviendo en muchos casos como reforzador encubierto.
• Psicofisiológico. Fumar está fuertemente relacionado con el sistema motor. La respuesta psicofisiológica es inmediata al ingerir la nicotina y las otras sustancias presentes en el tabaco.

Por lo tanto para un mejor conocimiento de cada sujeto que fuma, es necesario tener en cuenta los tres sistemas de respuesta y reconocer la mutua interrelación entre ellos. Para el correcto análisis funcional de la conducta de fumar, habrá que delimitar, para cada respuesta, la frecuencia, intensidad y duración con que se produce.

Consecuencias

Los estímulos consecuentes ya sean:

• Externos: Cambios en el medio, contingentes a la conducta.
• Internos: Respuestas del propio organismo contingentes a la conducta.

Aumentan (refuerzo) o disminuyen (castigo) la probabilidad de aparición del comportamiento en el futuro. Si un fumador recibe una reprimenda por fumar en un lugar público o por molestar a otras personas (castigo), diminuirá la probabilidad que vuelva a realizar la conducta en la misma situación. Si se ve gratificado (refuerzo) por fumar cuando sale de noche con amigos o comiendo en un restaurante, se incrementará la probabilidad de repetir la respuesta de fumar.