10.2. Tratamiento del hábito de fumar

En la actualidad se considera que, en líneas generales, son los tratamientos comportamentales, o una combinación de éstos con los sustitutivos de la nicotina, los tratamientos más apropiados. Las diferentes actuaciones que se han llevado hasta ahora para la eliminación del hábito de fumar pueden clasificarse en cuatro grandes apartados.

Intervenciones sociales
Procedimientos de autoayuda
Intervenciones en medios comunitarios y/o laborales
Intervenciones clínicas

2.1 Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de autoayuda

Las intervenciones sociales se caracterizan por:

Estar dirigidas a colectivos
Por el uso de los medios de comunicación social
Por asumir que el llamamiento reiterado al abandono del tabaco tendrá como consecuencia que los sujetos cambien sus actitudes y dejen de fumar.

Se considera que la información sobre los aspectos perjudiciales del consumo puede motivar a los fumadores a modificar su hábito, pero no se tiene en cuenta la posibilidad de ofrecer ayuda concreta para su eliminación, ni se prevé la administración de consecuencias reforzantes cuando se produce el cese del mismo con el fin de mantener el objetivo alcanzado.

Los procedimientos de autoayuda son el enfoque más antiguo y uno de los más prometedores. Son muchos los que lo han logrado por sus propios medios, pero muchos más los que lo han intentado sin éxito. Dentro de los procedimientos de autoayuda los manuales son los que más atención han recibido hasta la fecha. Consisten en un paquete estandarizado de información que suele incluir datos sobre los riesgos de fumar y los beneficios de su abandono, además de sugerencias concretas sobre cómo conseguir dejar el hábito. Pueden ser libros, fichas, audio-casetes, videocasetes, programas de ordenador páginas web accesibles desde Internet... etc.

Entre las ventajas de estos procedimientos se pueden citar:

Buena relación coste-efectividad (contacto terapéutico mínimo, incluso por personal no especializado).
Accesibilidad del dispositivo terapéutico.
Favorecen el mantenimiento de los logros produciéndose una tasa menor de recaídas.

Además, estos materiales pueden ser utilizados en marcos de tratamientos más formales, tales como medios comunitarios, laborales y en el ámbito clínico pueden facilitar la labor del terapeuta.

Como material clásico se puede mencionar “Cómo dejar de fumar: Una ayuda inapreciable para suprimir definitivamente los cigarrillos de una forma fácil y segura” (Pormerleau y Pomerleau,).

Los estudios arrojan gran disparidad de resultados. Sin embargo dada su fácil aplicación y distribución, la utilización de los procedimientos de autoayuda previsiblemente aumentará en el futuro. A través de Internet, se están ofreciendo programas para dejar de fumar, a través del Centro para el Control de enfermedades de los Estados Unidos (CDC) Aun no se dispone de datos sobre su eficacia.

2.2 Intervenciones en los marcos laboral y comunitario

El modelo de salud comunitaria contempla a los individuos como responsables del mantenimiento y mejora de su salud y como corresponsables de la salud de sus conciudadanos.

Los programas para el abandono del tabaco pueden considerarse como actividades de promoción de salud y su utilidad dependerá de la adherencia de los sujetos al programa; por tanto parece que sería conveniente ofrecer la posibilidad de realizar esas actividades en un horario que permita a los sujetos asistir y participar en ellas sin un coste adicional.

Se puede considerar que el lugar de trabajo no es sólo un lugar donde un individuo permanece un tercio de su tiempo diario, sino que además es un lugar en el que la estructura administrativa y las normas de conducta pueden ser adaptadas para disuadir y controlar la conducta de fumar. Además consumir tabaco se relaciona con el absentismo laboral por enfermedades evitables y aumenta el peligro de accidentes. El marco laboral proporciona el acceso a la mitad de la población adulta, por lo que desarrollar programas para la cesación del consumo de tabaco en este contexto maximiza la eficiencia en términos de conveniencia, tiempo, accesibilidad, control y seguimiento de los sujetos.

Puede citarse como ejemplo de intervención en el medio laboral el programa multicomponente Smoke Free de Dawley, que consta de tres fases: control, disuasión y abandono del tabaco.

Los concursos para dejar de fumar o mantenerse un tiempo determinado abstinente son un procedimiento ampliamente empleado en los medios comunitarios y/o laborales. Incluyen el uso de folletos sobre cómo dejar de fumar, teléfonos de información y ayuda y recompensas o premios.

Los medios didácticos, la radio, la televisión y los periódicos también han sido utilizados (además de su uso como difusores de campañas preventivas y de intervención sociales/institucionales).

2.3 Tratamiento según el modelo médico

Desde el modelo médico, se aborda el problema haciendo hincapié en el aspecto fisiológico de dependencia. Proponen como método de intervención la prescripción de sustitutivos de la nicotina, con el fin de evitar el síndrome de abstinencia, y consejo médico que se fundamenta en que la consulta médica es una de las situaciones más favorables para la educación sanitaria de los individuos.

El consejo y la advertencia del médico sobre los peligros asociados al uso del tabaco resultan notoriamente eficaces en sujetos con síntomas respiratorios y cardiovasculares y mujeres embarazadas. En la población general los resultados son menos significativos, entre el 3 y el 13%. No se tienen datos sobre la eficacia de los actuales programas del Ministerio de Sanidad y Consumo en España. Como una extensión del consejo médico se sitúan las campañas de cesación del consumo de tabaco entre los usuarios de los servicios, a través del INSALUD y de las consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas.

Dentro del modelo médico ha destacado históricamente la intervención farmacológica de sustancias ansiolíticas (diacepam, bromazepam...) para el tratamiento de los síntomas fisiológicos y cognitivos de la ansiedad y activadoras (para el tratamiento de falta de concentración, y por su efecto anoréxico), así como de antagonistas de la nicotina (como el hidroclorhidrato de mecamilamina, que se utiliza también por sus efectos hipotensores) con el fin de evitar a los exfumadores la sensación de craving (deseo de fumar que permanece incluso después de años de haber permanecido abstinente). Esta línea de tratamientos se encuentra casi abandonada en la actualidad.

En cuanto a los sustitutivos de la nicotina más utilizados, parches y chicles (agonistas de los receptores nicotínicos) ha tenido mucha más atención hoy día, aunque está sujeta a algunas controversias. Por un lado se le han atribuido efectos indeseables, como dependencia y algunas contraindicaciones (cardiopatía isquémica, úlcera péptica, esofagitis o diabetes); por otro, los estudios realizados para probar su efectividad han sido cuestionados a nivel metodológico. Siendo muchos los que sugieren que el chicle de nicotina necesita ser prescrito en el contexto de programas de tratamiento más amplios para que sea efectivo. La relación coste-eficacia no aconseja la utilización del chicle de nicotina por encima de otros procedimientos conductuales eficaces.

En líneas generales la intervención conductual es la que se ha mostrado más eficaz para el cese de fuma.

2.4 Estrategias psicológicas

Técnicas generales propuestas desde la Modificación de conducta: procedimientos operantes, procedimientos de sensibilización, contratos de contingencias, procedimientos aversivos. Técnicas específicas para la conducta de fumar: fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán o el feedbak de monóxido de carbono en el aire espirado.

Técnicas generales

Contrato entre fumador y el terapeuta: se puede considerar que en todos los programas para dejar de fumar se establece, al menos de forma implícita. Sin embargo algunos tratamientos emplean esta estrategia como la técnica terapéutica esencial, bien como facilitador de la adherencia o mantenimiento de la abstinencia y otras como factor motivador, (empleo de incentivos por parte de las empresas).

La desensibilización sistemática se ha empleado para fortalecer las respuestas incompatibles con fumar. Fundamentándose en que frecuentemente la conducta de fumar está asociada a la ansiedad y por tanto si se desensibiliza a los sujetos a los estímulos que anteceden a fumar, la conducta disminuirá. Otros investigadores sugieren que la relajación puede condicionarse como respuesta alternativa a la de fumar. Aunque los resultados no son muy alentadores.

Las técnicas aversivas fundamentan su eficacia en tres tipos de suposiciones:

Que cuando la conducta se presenta con una frecuencia o intensidad elevadas, los efectos reforzantes desaparecen y se convierten en aversivos;
Que cuando la conducta genera consecuencias altamente aversivas, la probabilidad de que se lleve a cabo disminuye, y
Que cuando la aversión se produce debido a consecuencias negativas intrínsecas a la propia respuesta de fumar, la intensidad de la aversión es mayor y su mantenimiento y generalización son más probables.

En este sentido el choque eléctrico ha tenido un éxito limitado, ya que el sujeto era capaz de discriminar las situaciones de choque (laboratorio) a las de no choque, dificultando la generalización. Solo ha presentado resultados positivos el programa Schick (coques eléctricos de intensidad media). El éxito de este programa se debió a la fuerte motivación generada por el hábil uso de la presión social y otros procesos no específicos.

La sensibilización encubierta aplicada en este contexto, tiene como objetivo la extinción de la conducta y la disminución de la ansiedad que suele precederla. En este caso las consecuencias aversivas son imaginarias (sensaciones desagradables: mareos, náuseas, etc.) Esta técnica ha revelado resultados muy pobres y apenas se utiliza salvo dentro de algún programa multicomponente.

El procedimiento de saciaciación (duplicar o triplicar el consumo) supone que al fumar hasta la aversión las propiedades gratificantes del cigarrillo se irán eliminando sustituyéndose por otras negativas. Los pocos estudios que hay indican unas tasas de éxito que van del 15% al 35%.

Técnicas específicas

La técnica de fumar rápido, sistematizada por Lichtenstein. Consiste en exponer a los sujetos a la situación aversiva que supone consumir cigarrillos de su marca preferida efectuando una inhalación cada cinco o seis segundos durante varios minutos, en sesiones de una hora, con un descanso entre ensayos de 5 minutos, durante los cuales se comentan los aspectos negativos de la experiencia y se sugieren cogniciones negativas respecto al comportamiento de fumar. Los sujetos suelen dejar de fumar a partir de la sexta sesión. Estas sesiones se llevan a cabo diariamente al comienzo del tratamiento y luego se van espaciando. Otro modo de aplicar la técnica es la realización de un único ensayo de 20-25 minutos. Contra este método suele aducirse peligrosidad para la salud del cliente, sin embargo las revisiones de estos posibles riesgos parecen indicar que no son significativas a nivel clínico. Aunque parece razonable pedir un certificado médico previo al tratamiento, y que los sujetos no sean mayores de 40 años.

La técnica de retener el humo, es una alternativa mejor aceptada y sus resultados son similares. Consiste en retener el humo en la boca durante 30 segundos, descanso de 30 segundos y vuelve a repetir hasta 6 veces, mientras se respira normalmente por la nariz, y concentrándose en las sensaciones desagradables. Esta técnica resulta más eficaz dentro de programas multicomponente, igual que la anterior.

La técnica de reducción gradual de nicotina y alquitrán mediante el cambio de marcas. Consiste en consumir cigarrillos con un contenido cada vez más bajo en nicotina. Constituyendo una alternativa mejor aceptada por los fumadores que los procedimientos aversivos y la propuesta de cesación brusca. Dirige su atención a los factores farmacológicos altamente asociados al consumo de tabaco, como a los factores psicológicos del hábito. Esta técnica ha despertado un destacado interés por observar su eficacia.

Una de las últimas técnicas incorporada al tratamiento de los fumadores es el feedback fisiológico de monóxido de carbono. Al principio la evaluación de CO en el aire espirado tenía como único fin la confirmación objetiva de la abstinencia y/o la constatación de la reducción gradual del consumo, actualmente puede considerarse una herramienta muy útil en el tratamiento de la conducta de fumar. Parece que proporcionar esta información sobre el monóxido de carbono tiene en los pacientes, un efecto motivador por el tratamiento, lo que aumenta la adherencia y la efectividad.

Tanto las técnicas generales como las específicas cuando se aplican aisladamente presentan una eficacia insuficiente.

Programas multicomponente

Se han revelado como los procedimientos más eficaces en el tratamiento del hábito de fumar. Se ha propuesto clasificar estos programas en aquellos que incluyen componentes aversivos y aquellos que no los incluyen. Hasta cerca de los años 90, los programas más exitosos eran los que incluían alguna técnica aversiva, sobre todo, fumar rápido y saciación, pero en la actualidad se tiende a aplicar métodos eficaces pero no aversivos.

Algunos ingredientes que deben incluir estos programas para que el tratamiento sea exitoso parecen ser los siguientes:

Aplicación de un método de intervención aceptable por los fumadores
La participación de terapeutas expertos que dirijan el tratamiento
La inclusión de estrategias de mantenimiento bien planificadas, en función de las necesidades concretas existentes.

De una forma general los programas multicomponente se presentan en tres fases encadenadas:

Preparación. Se intenta aumentar la motivación y el compromiso por parte de los fumadores. Se utilizan contratos de contingencias y depósitos monetarios recuperables. En esta fase toman conciencia de la propia conducta y sus consecuencias por medio de autorregistros, representación gráfica del consumo, etc. y, además se les proporcionan técnicas de autocontrol (control de estímulos, el manejo del estrés, la relajación, conductas alternativas a fumar, etc.)
Abandono. Se suele incorporar alguna de estas técnicas: fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, saciación, sensibilización encubierta, contrato con fecha fija de abandono, etc., con el fin de facilitar la decisión de abandonar el hábito.
Mantenimiento. El sujeto ya abstinente es entrenado a afrontar situaciones de alto riesgo, se les proporciona apoyo social, previniendo posibles recaídas.

La clave de este planteamiento está en encontrar la combinación de técnicas más apropiada a cada caso, en ocasiones con más estrategias y en otras con menos (no siempre más es mejor), pero siempre teniendo en cuenta que las técnicas que se combinen sean realmente compatibles, y que el programa terapéutico se adapte a las necesidades particulares de cada cliente. Los diferentes componentes no deben formar parte del paquete por haber demostrado su eficacia de forma individual, sino porque se confía en que al combinar varios procedimientos se produzca un efecto único y más poderoso. Los programas multicomponente resultan imprescindibles cuando un método simple no ha demostrado ser suficiente para adaptarse a toda la variedad de problemas y de fumadores.

Cesación Brusca versus reducción gradual del consumo

Las 1º fase de los programas multicomponentes suelen tener como objetivo:

Establecimiento de un compromiso firme con respecto al programa por parte del fumador
La evaluación, y si es necesario incremento de la motivación
Determinación del nivel de consumo de tabaco (línea base)

En la 2º parte de los programas multicomponente el objetivo es el abandono del consumo de tabaco para ello, se pueden emplear diferentes técnicas y seguir dos posibles procedimientos: el cese brusco o el cese gradual.

Parece que el abandono del consumo mediante su cese inmediato es un procedimiento que puede proponerse a los fumadores con buena disposición y en los que se ha observado que disponen de habilidades para afrontar la abstinencia.

Sin embargo muchas veces los fumadores no reúnen estas condiciones de alta motivación y/o no cuentan con las habilidades necesarias para afrontar la abstinencia, en estos casos parece oportuno proceder al abandono del hábito de una forma paulatina, mediante la reducción gradual del consumo de cigarrillos; con esta finalidad, puede pedirse a los fumadores que reduzcan su consumo mediante tasas fijas semanales de un porcentaje de reducción determinado, hasta abandonar totalmente el consumo de tabaco. Esta forma de proceder plantea ciertos problemas: la reducción se produce más como resultado del esfuerzo personal que por debilitamiento de los vínculos existentes entre los estímulos y la propia conducta. Es decir no llega a producirse un verdadero proceso de deshabituación; en algunos casos el paso al abandono total es difícil; también son muy frecuentes las recaídas en los primeros días o semanas después del abandono.

Para solventar estos problemas Buceta y Thomas desarrollaron un programa de intervención multicomponente de cese gradual que pretendía la reducción progresiva del consumo, pero no como objetivo indiscriminado, sino que se buscaba esta reducción como consecuencia del debilitamiento de los vínculos entre E-R-C, responsables del mantenimiento del hábito. Este programa intentaba, en un primer momento, debilitar los vínculos entre los antecedentes, la conducta y sus consecuencias reforzantes y entrenar a los fumadores en habilidades para combatir los síntomas de la abstinencia; en una segunda fase, cuando el consumo se había reducido lo suficiente y se constataba que el paciente poseía las habilidades necesarias, se procedía a la cesación.

Tanto las experiencias clínicas como las investigaciones llevadas a cabo con este procedimiento vienen obteniendo resultados muy alentadores.

Conclusiones sobre el tratamiento psicológico para dejar de fumar

En los últimos años se viene produciendo un cambio en el tipo de técnicas utilizadas, cada vez más eficaces y más específicas combinadas dentro de programas multicomponentes. Las técnicas aversivas han dejado paso a otras como control de estímulos, contratos conductuales o reducción gradual de nicotina, apoyo grupal, la relajación. Cada vez es más frecuente la utilización de pruebas objetivas para evaluar la abstinencia de los fumadores, entre las que destacan el nivel de monóxido de carbono en aire espirado, y el análisis de cotinina salivar (más preciso) y al análisis de tiociannato en saliva, sangre o plasma cuando se precisan datos sobre la abstinencia a largo plazo.

Los programas multicomponentes tienen los mejores resultados comparativos, pero parece claro que estos programas pueden y deben mejorarse. Deben dirigirse a:

Aumento motivación
Incremento de la percepción de autoeficacia
Cesación del hábito y Mantenimiento de la abstinencia

Parece que un procedimiento de intervención encaminado a la cesación del consumo de cigarrillos y al mantenimiento de la abstinencia debería tener en cuenta los siguientes supuestos:

El comportamiento de fumar es un hábito aprendido, fuertemente consolidado y difícil de eliminar, por lo que aquellos que deseen cesar en el hábito y mantenerse abstinentes, necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a conseguirlo.
El comportamiento de fumar se produce en situaciones específicas, determinada por las condiciones antecedentes y consecuentes de la conducta, lo que implica la necesidad de un preciso análisis funcional de la conducta cuando el objetivo es la extinción. Igualmente el comportamiento puede estar favorecido por pensamientos y/o creencias que aumentan la disposición del fumador a fumar.
El comportamiento de fumar puede eliminarse cuando:
- Se debilita el vínculo existente entre los estímulos antecedentes y la propia conducta; puede facilitar este proceso el vincular tales estímulos a conductas alternativas incompatibles con la conducta de fumar;
- Se elimina el carácter reforzante de la conducta de fumar;
- Se modifican pensamientos y creencias relevantes que favorecen la disposición del fumador hacia la conducta de fumar y se entrena a los fumadores para afrontar los síntomas de abstinencia y las situaciones de alto riesgo.
Fumar produce efectos fisiológicos en el organismo. La reducción gradual del consumo puede mitigar el problema del síndrome de abstinencia.
Sin embargo, fumar un número reducido de cigarrillos puede resultar altamente reforzante, lo que podría contribuir poderosamente al fortalecimiento del hábito, vinculándose la conducta reforzante de fumar a consecuencias gratificantes y estímulos antecedentes determinados.
Teniendo en cuenta los dos apartados anteriores, parece conveniente que un programa de intervención comience con un proceso de reducción gradual, pero sin permitir que se dilate en el tiempo el período de bajo consumo de cigarrillos. Una primera etapa de reducción y una segunda etapa de cese.
En el momento de dar el paso decisivo de la cesación total, parece conveniente que se establezcan “periodos de prueba” que disminuyan el temor de los fumadores a dar este paso tan importante. Estos períodos de prueba deben programarse cuidadosamente para obtener éxito y fortalecer la autoconfianza.
La intervención requiere la participación activa de los clientes desde el primer momento. Tanto a niveles formales, como procesuales (decisiones, aceptación de tareas, etc.). Desarrollo de atribuciones internas en relación con el éxito terapéutico, aumentará la percepción de autodominio y autoeficacia.
La aportación de información respecto al progreso (análisis de CO) puede contribuir al incremento de la motivación de los fumadores. Y a la percepción de autodominio sobre el proceso.

2.5 Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar

El programa de tratamiento que proponemos puede presentarse al fumador como un método para aprender a vivir sin fumar. La intervención se desarrolla en cuatro fases: (Ver Tabla 10.5 Pág. 497):

Introducción al tratamiento y establecimiento de la línea base de consumo;
Descomposición del hábito mediante el debilitamiento de los vínculos e-r-c, y entrenamiento en habilidades de afrontamiento;
Pruebas de cesación y abstinencia;
Mantenimiento de la abstinencia.

Primera fase del tratamiento

Durante la primera fase se lleva a cabo la introducción de los fumadores al programa y la primera recogida de datos. Durante este tiempo se fijan los siguientes objetivos:

Presentar el programa de tratamiento al cliente (clientes)
El ajuste de expectativas, es decir, describir los fundamentos del programa, así como el grado de exigencia y esfuerzo que se requerirá.
Establecer la línea base.

Entre las actividades a realizar están las siguientes:

Ofrecer una explicación de los objetivos del programa de intervención, así como del nivel de exigencia al que va a estar expuesto el fumador,
Explicar básicamente los mecanismos que mantienen los hábitos, es decir, la relación entre los antecedentes, la conducta y las consecuencias,
Destacar la importancia del papel activo del cliente en el proceso,
Adiestrar al fumador en la utilización de los autorregistros y
Medir, registrar e informar al fumador sobre el nivel de CO en el aire espirado.
Elaboración de listas de ventajas e inconvenientes de dejar de fumar.

En términos operativos, durante esta fase se puede proceder de la siguiente manera: durante la primera reunión se ofrecen las explicaciones y se realizan ensayos de cómo rellenar los registros; además se toma una medida de CO en el aire espirado, y se pide al cliente que haga una lista de las ventajas e inconvenientes de vivir sin fumar; se puede asignar como «tarea para la semana» que cumplimente los registros y que comente con familiares y conocidos que se halla realizando un curso para aprender a vivir sin fumar. Durante la segunda reunión se resuelven, las dificultades en el cumplimiento de las tareas, se realizan gráficos de consumo y se jerarquizan las distintas situaciones de consumo; además, con el fin de proporcionar información sobre el progreso, puede medirse el nivel de CO en el aire espirado; así mismo, se comentan las listas de ventajas e inconvenientes. Al final de la sesión se asignan las tareas para casa: autorregistro del consumo y comentar con los familiares la lista de ventajas e inconvenientes de dejar de fumar.

Segunda fase: Descomposición del Hábito de fumar

Tiene como objetivo la descomposición del habito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos estímulo-conducta-consecuencias (E-R-C), también se debe buscar la modificación de cogniciones relacionadas con la conducta de fumar y, además, se inicia el entrenamiento en habilidades relevantes; Con estos objetivos pueden emplearse distintas estrategias que contribuyan, primero, al análisis funcional de la conducta y, posteriormente, al tratamiento de esta.

a) Análisis funcional

Mediante la información de los autorregistros, más la que aporta el fumador durante las sesiones, se lleva a cabo el análisis funcional de la conducta de fumar, en el que deben considerarse:

Estímulos antecedentes: con la información de los autorregistros se procede a la identificación de los mismos y a su jerarquización, que posteriormente será utilizada para la aplicación de la técnica de control del estímulo.
Consecuencias gratificantes: recogida de información de qué cigarrillo es el más gratificante
Relación estímulo-conducta-consecuencias gratificantes: qué estímulos antecedentes relacionados con cigarrillos más gratificantes
Cogniciones relevantes: lista de ventajas e inconvenientes y comentarios que vayan surgiendo en las sesiones sobre el consumo del tabaco y sobre su propia capacidad y sus dificultades para dejar de fumar.
Déficits y recursos existente: es conveniente obtener información sobre déficits conductuales (e.g. dificultades para rechazar ofrecimiento de cigarrillos, para afrontar situaciones de presión, etc. y así como investigar habilidades del repertorio conductual que pudieran resultar útiles para afrontar determinadas situaciones, por último, es conveniente tener en cuenta los apoyos familiares y sociales.

b) Estrategias para el debilitamiento del vínculo estímulo – conducta – consecuencias

Control del estímulo. Consiste en no emitir, de manera voluntaria, la conducta de fumar en situaciones en las que el conjunto de estímulos presentes la elicitaría, llevando a cabo otras conductas alternativas. Así, durante los periodos intersesiones se pide a los fumadores que realicen las siguientes actividades (restricción de estímulos):

En el primer periodo intersesiones se les puede pedir no fumar en el lugar en el que, de acuerdo con los autorregistros previos, suelen fumar el mayor número de cigarrillos.
En el siguiente periodo la restricción se puede ampliar, al segundo lugar en frecuencia de consumo, y así progresivamente pueden ir anotándose las situaciones en las que esta permitido. Esta restricción también se aplica a otros elementos de los que componen los antecedentes, tales como la actividad que se realiza mientras se fuma, la compañía de determinadas personas…

Reducción del carácter reforzante de la conducta. Con el fin de debilitar la relación entre la conducta de fumar y sus consecuencias gratificantes, pedir que se realicen estos ejercicios:

Retrasar la conducta de fumar el cigarrillo, durante un periodo de tiempo determinado, en las situaciones preestablecidas.
Cepillarse los dientes después de haber consumido los cigarrillos más placenteros, para reducir el carácter reforzante de la presencia del sabor del tabaco en la boca.
Retirar los ceniceros y guardar sólo uno en algún lugar escondido donde tenga que ir a buscarlo, para aumentar el coste de la respuesta.

Prevención de la respuesta. Estas técnicas se realizan durante las sesiones, pero también es conveniente que sean ejercitadas en los periodos intersesiones; algunos ejercicios son:

Comenzar la sesión poniendo a la vista del cliente un paquete de cigarrillos, expuesto de una manera sugerente para el. Se trata de reproducir un estimulo relacionado con el comportamiento de fumar, pero sin permitirle tomar un cigarrillo para fumarlo.
Encender algunos cigarrillos durante la sesión, y dejar que se consuman en los ceniceros o entre los dedos del propio paciente.

Entrenamiento en respuestas alternativas. Para fomentar la aparición de conductas alternativas a la de fumar pueden realizarse actividades como las siguientes:

Proponer al cliente que inmediatamente después de la comida se levante y recoja y friegue.
Durante las sesiones en la consulta se pueden realizar ejercicios de rechazo de ofrecimientos de cigarrillos, y pedir que se practique esta conducta en los periodos intersesiones.

c) Estrategias para la modificación de cogniciones relacionadas con la conducta de fumar

Reestructuración cognitiva. Con esta actividad se pretende entrenar a los fumadores, por un lado, para que tomen conciencia de su dialogo interno en el momento en que se dispongan a fumar, y por otro, para que modifiquen sus pensamientos automáticos y sus verbalizaciones internas en las situaciones en las que han acordado no fumar. Se deben incluir en la cognición elementos que provean una consecuencia agradable para eliminar en lo posible, la ansiedad que conlleva una autoinstrucción de prohibición. (Ver Ej.: de frases exactas en Pág. 502)

Entrenamiento en autoinstrucciones. Se puede pedir a los clientes que «preparen» con anterioridad, en su imaginación, las situaciones de más riesgo analizando paso a paso todas las eventualidades; de esta forma, cuando tenga lugar la situación, dispondrán de una «guía para la acción».

d) Estrategias para el aprendizaje de habilidades de afrontamiento que pueden favorecer no fumar

Con el objetivo de que dispongan de habilidades de afrontamiento ante situaciones y síntomas que, previsiblemente, aparecerán en el momento de la cesación total, y durante su mantenimiento. Se les puede adiestrar en:

Entrenamiento en relajación. Entre los síntomas asociados a la abstinencia se encuentran la ansiedad, la irritabilidad y la dificultad para concentrarse, también se ha descrito cómo algunas personas fuman como estrategia de afrontamiento del estrés; con el fin de que los fumadores dispongan de una estrategia para afrontar estos síntomas, en el caso de que se produzcan tras cesar en el consumo de cigarrillos, se les puede entrenar en relajación muscular progresiva, utilizando un procedimiento de bajo coste inicial, en la línea sugerida por Buceta, y al.
Entrenamiento en habilidades sociales. Encaminados a facilitar las conductas asertivas, con el fin de mantener la abstinencia ante presiones sociales, cuando del análisis funcional se infiera que el comportamiento de fumar está asociado a situaciones interpersonales y existe un déficit en este área; el entrenamiento específico puede consistir en la realización de ejercicios de rol playing en los que el paciente reciba ofertas y tenga que rechazarlas, teniendo en cuenta que su conducta debe alcanzar, además, la meta de conseguir un estado afectivo positivo en la persona que le ofrece el cigarrillo.

Todos estos ejercicios, además de ser realizados en las sesiones con el terapeuta, pueden encomendarse como tareas para ser realizadas en los periodos intersesiones, siendo un aspecto relevante en su aplicación el que los pacientes comprendan los razonamientos que justifican su uso.

e) Estrategias para el mantenimiento de la motivación por el tratamiento

Con el objetivo de que los fumadores se mantengan suficientemente motivados por el tratamiento y evitar que abandonen la intervención, deben realizarse actividades encaminadas a favorecer su interés por el programa; para ello pueden emplearse:

Información sobre el CO en el aire espirado. Se trata de ofrecer esta información al cliente, tomando muestras en cada sesión.
Gráficos del consumo diario. El empleo de esta técnica requiere una atención especial debido a que, aunque se busca la reducción del consumo, éste debe producirse como consecuencia de la apropiada descomposición del hábito y no como resultado del esfuerzo personal, de forma que puede darse el caso de que alguna semana esta reducción no se produzca; por ello debe quedar bien claro para el paciente que esta eventualidad no es señal de que no funcione el programa, ni que una línea descendente en el gráfico es garantía de que el proceso está siendo correcto.
Anticipación de las ventajas de dejar de fumar. La realización de la lista de ventajas e inconvenientes y su discusión con terapeuta, amigos y familiares.
Contratos de contingencias. Pueden resultar útiles como elemento facilitador de la adherencia al programa y como factor motivador para la realización de las actividades de tratamiento.

En resumen, durante esta fase se trata de que los fumadores además de no abandonar la terapia y de mantener su motivación, aprendan todas aquellas habilidades que resulten necesarias en cada caso particular, sin aplicar un paquete terapéutico general a todos los pacientes.

Tercera fase: Pruebas de cesación y abstinencia

Se inicia cuando se determina que el cliente ha adquirido un cierto control sobre la conducta de fumar, la cual ha empezado a dejado de ser tan gratificante como lo era antes; durante esta fase se propone la realización de ensayos de “cesación a prueba” y de abstinencia. Es una prueba con el propósito de ver cómo se afrontan las dificultades.

La decisión de efectuar la prueba, así como su duración, se deciden de forma compartida entre cliente y terapeuta. La clave de la decisión está en que el cliente tenga la sensación de control sobre su conducta. El terapeuta unas veces impulsa y otras frena al paciente en su decisión de realizar la prueba. Es importante resaltar que se trata de una prueba que se realiza con el propósito de comprobar cómo se afrontan las dificultades.

Se puede proceder de la siguiente manera: discutir la viabilidad de la prueba y escoger el mejor momento para empezar (fin de semana, inicio de la semana…); determinar su duración (entre 24 horas y 3 días nunca más en la primera prueba), fijando la fecha de la próxima reunión para que coincida con el fin de la prueba. Si se fracasa en la prueba, se debe analizar el problema y proporcionar soluciones: evitar situaciones o prepararse para afrontarlas, en imaginación o con ensayos de role playing.

Una vez conseguido el éxito, se debe reforzar al cliente pos su logro y proceder a implantar nuevos períodos cada vez más dilatados, hasta llegar a los 7 días consecutivos.

Cuarta fase: Mantenimiento de la abstinencia

El objetivo es evitar la cronificación de las posibles recaídas. Para ello un aspecto importante consiste en insistir a los clientes sobre las consecuencias que tiene el cese de la conducta. Así se debe informar de la posibilidad de síntomas de abstinencia, asegurándonos de que los conoce (duración y estrategias para afrontarlos). Igualmente, señalar las consecuencias positivas, a corto y a largo plazo para la capacidad respiratoria y los sentidos del gusto y del olfato. Con esta información se busca que presten atención y observen los cambios positivos, constatando cómo van apareciendo las ventajas que habían anticipado en su lista de ventajas e inconvenientes.

Por otra parte, es conveniente comentar la posibilidad de que se produzcan aumentos de peso (no pasa del 25%). A pesar de que el sobrepaso también es un factor de riesgo, en estos momentos se debe restar importancia a esta eventualidad, concluyendo que el objetivo ahora es aprender a vivir sin fumar y que mantener el peso apropiado podrá ser un objetivo para el futuro

Finalmente, se debe comentar la posible aparición de pensamientos que inviten a fumar, y que resten importancia a las consecuencias negativas que tiene esta conducta. Debe buscarse que estos pensamientos sean reestructurados y cambiados por pensamientos racionales y acordes con el objetivo.

Después de esta fase, puede resultar muy beneficioso para el mantenimiento de la abstinencia que se realice un seguimiento a través de contactos telefónicos periódicos, en los que se resuelvan posibles dudas, se anticipen situaciones de riesgo y se refuerce al cliente por mantenerse abstinente.

2.6 Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar

Cuando se trata de evaluar la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar se han venido empleando diversas estrategias; en unos casos se ha tomado, como medida de la eficacia, el porcentaje de sujetos que dejan de fumar tras la intervención, pero sin tener en cuenta el periodo de tiempo durante el cual los sujetos se han mantenido abstinentes; en otras ocasiones ha sido el número de cigarrillos fumados, antes y después del tratamiento, la variable observada. Aunque cada una de las estrategias de evaluación puede ser justificada, la diversidad de criterios dificulta, en algunos casos, las comparaciones entre los diferentes estudios.

Eficacia de las técnicas psicológicas

En un estudio llevado a cabo por Liechtenstein, se comprobó la eficacia de la técnica de fumar rápido. A los seis meses de seguimiento, los resultados indicaron que el 60% de los sujetos no fumaba, sin que aparecieran diferencias entre los tres grupos que recibieron tratamiento aversivo, tan eficaz fue la utilización de la técnica de fumar rápido en solitario, como el aparato de aire caliente de humo de tabaco o la combinación de ambos. Los resultados de Schzwartz al aplicar esta técnica, indican una eficacia que varía entre el 7% y el 62%. En combinación con otros procedimientos, la eficacia de esta técnica se sitúa entre el 8% y el 63%.

En cuanto a la técnica de retención del humo, en un estudio realizado por Becoña se llevó a cabo una intervención con los sujetos que fueron distribuidos en cuatro grupos y asignados a cuatro condiciones de tratamiento diferentes. El grupo que recibió únicamente el tratamiento de retención del humo, obtuvo una tasa de abstinencia del 11.11% al año de seguimiento, claramente inferior a la tasa de abstinencia del 30%, obtenida cuando la técnica de retención se aplicó junto a la reducción gradual.

Schwartz presenta la revisión de los resultados de 13 estudios que evaluaron la eficacia de la reducción gradual; en estos estudios se encontraron resultados variables; las tasas de abstinencia se situaban entre el 7% y el 46%, en los tratamientos con un año de seguimiento (Ver Tabla 10.6 Pág. 508)

En el estudio de Becoña, en el que se comparó la eficacia de la técnica de la reducción gradual con la de retener el humo, se observó que se producían mejores resultados cuando las técnicas se aplicaban solas por separado (45.83%) que cuando se aplicaban de forma combinada (20%), se trata de técnicas cuyos procedimientos de aplicación podrían interferir entre sí.

Eficacia de las técnicas multicomponente

Los mejores resultados obtenidos en el tratamiento para dejar de fumar corresponden a los programas multicomponente. La mayoría de los estudios realizados sobre la eficacia de los programas multicomponente han pretendido contrastar un determinado paquete de tratamiento con otros paquetes que diferían tan sólo en algún elemento concreto, sin que se hay encontrado diferencias significativas que hubieran apoyado la eficacia especifica de una determinada estrategia.

La variedad de técnicas del programa multicomponente y la posibilidad de elegir entre ellas, puede, quizá, contribuir a una dispersión excesiva del trabajo terapéutico durante la fase de tratamiento en la que el objetivo es dejar de fumar, pero puede aportar más soluciones útiles para posteriormente conseguir el mantenimiento de la abstinencia.

La combinación de técnicas aversivas y procedimientos de autocontrol parece resultar muy útil para el tratamiento de los fumadores. Las técnicas aversivas son eficaces para conseguir la abstinencia a corto plazo, pero su dificultad aparece cuando se aplican para la extinción de comportamiento de alta frecuencia. Cuando no se han previsto respuestas alternativas los esfuerzos para la cesación obtienen solo un éxito temporal, lo cual justifica que se complemente con otras técnicas para el mantenimiento posterior de la abstinencia.

Davis y Glaros realizaron un estudio en el que utilizaron un programa multicomponente para la prevención de recaídas. En los resultados se puede observar, que curiosamente el programa dirigido a la prevención de recaídas fue el que contribuyó en menor medida al mantenimiento de la abstinencia (solo 13% al año de seguimiento).

Con el objetivo de evaluar el entrenamiento personalizado para la prevención de las recaídas, Stevens y Hollis realizaron un estudio. Las técnicas utilizadas: cambio diario de rutinas, sustitutos de los cigarrillos para tener en la boca y en las manos, respiración profunda y otros métodos de relajación, detención de pensamiento, reestructuración cognitiva y la técnica de retener el humo. A partir de los datos de este estudio parece obvia la importancia de la atención individualizada a los fumadores. Cuando el programa se adapta a las necesidades de cada fumador, parecen más probables la consecución y, sobre todo, el mantenimiento de la abstinencia.

La reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán ha sido un elemento principal en muchos programas.

Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar

Cuando el principal integrante del programa multicomponente ha sido la reducción del consumo por descomposición del hábito de fumar se han encontrado resultados muy alentadores; así, en un estudio de Buceta y López se aplicó un programa de tratamiento similar al que se ha propuesto en este capitulo. El objetivo principal era la descomposición del hábito de fumar debilitando los vínculos existentes entre estímulos, respuestas, consecuencias (E-R-C), modificando cogniciones relevantes y entrenando a los fumadores en técnicas para enfrentarse con éxito a las situaciones de riesgo antes y después de la abstinencia, a las situaciones de riesgo relacionadas con la conducta de fumar. Se partía del supuesto que la descomposición del hábito junto con el fortalecimiento de la inmunidad de los sujetos mediante la mejora de sus recursos, debería ser responsables de los beneficios terapéuticos a corto y largo plazo.

En otro estudio más controlado, con un programa multicomponente similar en todos sus elementos excepto en el proceso de reducción y en si recibían o no feedback de CO. En cuanto al proceso de reducción, a los sujetos de dos de los grupos se les pedía que fueran reduciendo el consumo semanalmente mediante unas pautas fijas de reducción, mientras que en los otros dos grupos la reducción se buscaba como consecuencia de las actividades del tratamiento que se encaminaban a la descomposición del habito; los resultados, evaluados mediante una medida objetiva (monóxido de carbono en el aire espirado), mostraron una superior eficacia de este último tratamiento. Los sujetos que recibieron feedback de CO se produjeron unas tasas de abstinencia significativamente más altas al final del tratamiento, así como al año de seguimiento; además, el consumo de cigarrillos entre aquellos sujetos que no habían cesado o que habían recaído en el consumo, era inferior si los sujetos habían recibido feedback. Se demostró que el feedback de CO en el aire espirado era muy útil, ya que los sujetos que recibían esta información obtenían mejores resultados a la adherencia al programa y en cuanto a la abstinencia.

Finalmente, se puede destacar que aquellos sujetos que recibieron un tratamiento similar al que hemos propuesto, centrado en la reducción como consecuencia de la descomposición del hábito y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, y que además recibieron feedback de CO, obtuvieron los mejores resultados en todas las variables de eficacia medidas.