5.1 Consideraciones generales del programa
Todo programa de entrenamiento en habilidades sociales debe contar con estrategias que faciliten, potencien y aseguren su desarrollo óptimo.
En individuos con esquizofrenia, las dificultades inherentes a las habilidades a entrenar se unen a las propias de la enfermedad (déficits en percepción y procesamiento de la información, dificultades de concentración, falta de motivación, etc.).
En este sentido, parece aconsejable tener en cuenta los siguientes principios de actuación:
- Realizar varias sesiones semanales (2 ó 3) para que los periodos intersesiones no sean muy largos.
- La duración de las sesiones no debe ser excesivamente largas (una hora).
- Realizar el entrenamiento en grupos de 5-8 personas con el fin de que todos puedan practicar.
- Comprobar que el paciente posee unos repertorios atencionales básicos.
- Utilizar metodología variada (video, juegos, diapositivas, dinámicas de grupos, etc).
- Favorecer el sobreaprendizaje mediante la inclusión de sesiones cuña de repaso de habilidades ya entrenadas.
- Incrementar el interés y la motivación del paciente a través de distintas estrategias (refuerzo de conductas, retroalimentación, atención individualizada, etc).
- Implicar tanto al personal del centro como a los familiares.
- Prestar atención a las dificultades que puedan ir surgiendo.
- Conectar cada sesión con la anterior a través de un repaso somero y preguntas a los sujetos.
- Presentar la información jerárquicamente, repetida y atendiendo a los aspectos fundamentales.
- Minimizar la distraibilidad ambiental.
- Planificar sesiones de generalización y de puesta en marcha de las habilidades aprendidas en contextos naturales.
5.2 Estructura general del programa
El programa consta de 41 sesiones. En cada sesión se cubre un aspecto diferente de las habilidades sociales (componentes no verbales, verbales y paralingüísticos) Ver Tabla 5.7 Pág. 244-245 Aunque cada sesión es independiente, la interrelación entre ellas es clara (el terapeuta hace constante referencia a las habilidades aprendidas).
La estructura de las sesiones se mantiene igual para cada una de ellas: (Ver Tabla 5.8 Pág. 246)
- Revisión de tareas para casa: Las sesiones comienzan con una discusión sobre el trabajo asignado como tareas para casa en la sesión anterior (practicar una determinada habilidad).
- Presentación y explicación de la habilidad (en qué consiste, para qué sirve): A continuación, el terapeuta hace una cota y didáctica discusión del tema. Para ello, solicita la intervención activa de los pacientes, a quienes se les pregunta que entienden ellos por esa utilidad, qué opinan de su utilidad…
- Presentación de modelos: La tercera parte de la sesión consiste en la demostración, a través de la presentación de modelos, de la habilidad que se va a entrenar. Es aconsejable presentar un modelo que exhiba la habilidad de forma correcta y otro que la exhiba de forma incorrecta, para que los pacientes puedan discriminar mejor. Es conveniente que el terapeuta anote en la pizarra los aspectos más relevantes a tener en cuenta en la práctica de la habilidad.
- Ensayo conductual: A continuación, se pasa a la práctica de la habilidad y al ensayo de la misma por parte de los pacientes. El terapeuta debe implicar al resto de pacientes para que den feedback sobre la ejecución de los otros. Posteriormente debe reforzar los aspectos positivos y resaltar las posibles mejoras.
- Tareas para casa: Finalmente, se asignan las tareas para casa. Los pacientes practicarán en casa lo aprendido en la sesión.
5.3 Técnicas de entrenamiento a utilizar
Las técnicas básicas utilizadas en el entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos son las siguientes:
Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar
Las instrucciones consisten en explicaciones claras y concisas de las conductas a entrenar en cada sesión. Las instrucciones deben cumplir una serie de requisitos:
- Utilización de ejemplos para informar específicamente sobre la conducta adecuada a ejecutar.
- Explicar y justificar la importancia de la conducta y la necesidad de ejecutarla, implicando al máximo al paciente.
- La información debe ser breve y concisa para facilitar al paciente su comprensión y retención.
- Deben repetirse los conceptos más importantes con el fin de ayudar al sujeto a comprender y a facilitar la retención.
El modelado
Consiste en la ejecución, por parte del terapeuta y/u otras personas, de las conductas a entrenar para que el sujeto tenga la oportunidad de observar las conductas, facilitándole el aprendizaje. Existen una serie de requisitos que potencian la eficacia de esta técnica:
- Existencia de cierta similitud entre el modelo y el paciente que observa (sexo, edad, clase social, factores étnicos, etc y nivel de ejecución de la tarea). El terapeuta puede facilitar este proceso mediante comentarios acerca de dicha similitud.
- El comportamiento del modelo debe ser presentado como competente, afable y agradable al paciente (no de forma exclusivamente técnica).
- La conducta del modelo debe ir seguida de consecuencias positivas (reforzamiento material o social).
- Es conveniente utilizar varios modelos que faciliten al paciente su identificación, mostrando distintos estilos posibles de actuación.
- Es así mismo conveniente centrar la atención del sujeto en la actuación del modelo, para lo cual puede decírsele que observe, puesto que más tarde, habrá de describir lo que ha observado.
- La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los detalles superfluos, que lejos de ayudar a comprender la situación, pudieran complicar el aprendizaje.
- La exhibición de las conductas debe realizarse de menor a mayor dificultad, aumentando progresivamente.
- Repetición de las conductas del modelo para favorecer el sobreaprendizaje.
- Reducción de los distractores ambientales para que el sujeto se centre en el modelo.
El ensayo conductual
Consiste en la práctica de las conductas adecuadas por parte del sujeto hasta que alcance un nivel de ejecución adecuado. Para optimizar los efectos del ensayo conductual se precisa:
- La participación del sujeto de forma activa. Hay que animarlo a que exprese sus puntos de vista sobre las distintas situaciones.
- Las situaciones y las conductas a entrenar deben ordenarse de menor a mayor dificultad.
- Cuando el sujeto ya domina las conductas entrenadas es conveniente que vaya introduciendo improvisación en ellas.
- Los ensayos deben realizarse ante el resto de los miembros del grupo (siempre que el sujeto no posea un alto nivel de ansiedad social).
- Realizar ensayos repetidas veces (sobreaprendizaje).
- Las situaciones, contextos e interlocutores del sujeto deben ser lo más variado posible para favorecer la generalización de la conducta a un mayor número de situaciones.
- En las sesiones de generalización deben realizarse las habilidades aprendidas en contextos reales.
El reforzamiento
Consiste en hacer seguir, contingentemente a la conducta, determinada consecuencia positiva para aumentar en el futuro su probabilidad de aparición. Los elementos de aplicación que potencian los efectos de esta técnica son:
- La aplicación del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realización de la conducta que se quiere potenciar.
- El refuerzo debe tener un valor reforzante suficiente para que el sujeto quiera mantener su conducta.
- Deben planificarse programas de reforzamiento tanto en el ambiente clínico, como en el ambiente natural del sujeto, que vayan progresivamente cediendo lugar por parte del propio sujeto, por lo que se hace necesario entrenar al sujeto en estrategias que faciliten este paso (autoverbalizaciones, practicar reforzando primero las conductas de los demás miembros del grupo, etc.).
El feedback
Consiste en suministrar información sobre la ejecución de las conductas realizadas por el sujeto. Las estrategias que potencian los efectos de esta técnica son:
- La presentación de la retroalimentación debe seguir inmediatamente a las conductas.
- Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.
- Debe centrarse en aspectos concretos y relevantes que están bajo el control del sujeto.
- La retroalimentación debe ser constructiva, es decir, suministrar información positiva sobre lo que se ha ejecutado correctamente e información correctiva sobre cómo mejorar aquellos aspectos cuya ejecución ha sido menos adecuada.
Estrategias de generalización
Estas estrategias van a hacer posible que lo aprendido en el contexto clínico se extienda a otras situaciones. Algunas de ellas ya han sido comentadas y podrían resumirse en los siguientes puntos:
- Realización de ensayos múltiples en contextos, situaciones y con el mayor número de interlocutores lo más variados posible.
- Entrenamiento en otras técnicas que faciliten la práctica de las conductas aprendidas fuera del contexto clínico (autoinstrucciones, autocontrol, solución de problemas).
- Planificación de las tareas para casa con los propios sujetos, en función de las posibilidades reales que tengan de llevarlas a cabo y de sus necesidades individuales. Es así mismo importante en este punto establecer tareas con niveles de dificultad progresivos, en función de los progresos realizados en las sesiones.
- Implicación en el entrenamiento del mayor número de personas del ambiente natural del sujeto y lo más relevantes para él.
- Entrenar comportamientos que estarán apoyados en el ambiente del sujeto.
- Atenuación progresiva de las contingencias de reforzamiento en la clínica para aproximarse al ambiente natural del sujeto.
- Practicar con los pacientes en situaciones diversas del ambiente natural.